按病种收费知情告知书和同意书
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
单病种定额付费患者知情同意书记录(模板)
梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。
沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。
临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。
通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。
“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。
治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。
治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。
5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
按病种收费知情告知书和同意书审批稿
按病种收费知情告知书和同意书YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日×××医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。
单病种收费告知书
深泽县医院单病种收费告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
尊敬的患者，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。
“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。
在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。
患者及家属签字：
主管医生签字：
年月日。
门诊按病种付费治疗确认书
以上__种 已享受， 患者签 名：
本表作为门诊按病种付费治疗的重要依据，床位医生需在患者每日治疗结束后让患者签字确认，不得提前签字和补签，对于经抽查发现补签和提前签字， 基金一律不予支付，并对医院处以该病种基金支付定额的2倍以上5倍以下罚款，同时将患者纳入我县城乡居民医保骗保黑名单管理，本次诊疗相关费用基金支 付，由患者本人承担。
药物治疗
治疗方式确认
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
门诊按病种付费治疗确认书
定点机构：凉亭中心卫生院 项目 day1 日期 检查项目 针灸（含电针等） 推拿疗法 拔火罐 艾灸疗法 牵引疗法 针刀疗法 磁热疗法 其他中医药 适宜技术 患者姓名： day2 day3 day4 身份证号码： day5 day6 day7 day8 电话号码： day9 day10
县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书
**县城乡居民新型合作医疗按病种付费
知情告知书
病员（家属）：
根据《广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）》规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。
现告知如下： 1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照《合作医疗药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。
您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院《按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准》公示表）。
2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。
3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。
不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。
4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。
经治医生签字：联系电话：
患者或家属签字：联系电话：
经治科室（医院）盖章：
年月日县合管中心监督电话：********
1。
种按病种付费知情告知书
9．（根据不同病种需特殊交代的内容：）
10.不论乙方参加或因任何原因退出按病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。
11．乙方已充分理解按病种限价管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加按病种限价管理。
乙方因病于年月日入住甲方科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，第一诊断为，乙方所患疾病符合《通知》按病种临床路径管理条件，并告知乙方使其详细了解《通知》政策后，经乙方提出要求甲方同意，实行按病种最高限价管理，以按病种付费的结算方式予以医保报销。
为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：
4.收费标准减去报销标准，乙方选择按病种收费实际标准为人民币（大写）
，(小写)元。
4.特别指出，患者在治疗过程中出现严重合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病人，医院要严格按照国家卫生计生委《医疗机构临床路径管理指导原则》的规定履行退出程序退出按病种收费，发生的诊疗费用按项目收费另行计算。
13．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
14．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。
甲方：
联系电话：
经治医师：
联系电话：
年月日
乙方：
监护/委托代理人：
与者关系：
联系电话：
按病种付费诊疗协议书（模板）
患者姓名性别年龄科室床号住院号
甲方：（医院）
乙方：（患者）
甲方根据泸州市发展和改革委员会、泸州市卫生和计划生育委员会、泸州市人力资源和社会保障局《关于印发泸州市公立医院按病种收费改革的通知》（泸市发改价费〔2017〕790号）（以下简称《通知》）及泸州市人力资源和社会保障局《泸州市基本医疗保险实施办法》（）等文件要求。为进一步深化医药卫生体制改革工作，深入推进我市医疗服务定价方式改革，引导规范公立医院临床诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者负担，开展按病种限价管理工作。
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×××医院
按病种收付费知情告知书
患者：
您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：
一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式
继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日
×××医院
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患者：
您的诊断为：。
根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
对于患者自愿选择超出我市基本医保支付标准的床位费、超出收费标准包含的高值耗材费以及政策范围外的费用，此类项目费用须全额由患者个人承担。
患者可以自由选择是否同
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