病历书写质量管理制度
病历书写质量管理规定
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。
为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。
二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。
2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。
3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。
4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。
5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。
三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。
2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。
本制度适用于纸质病历和电子病历。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
二、适用范围全院所有临床科室。
三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。
2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。
3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
病历书写制度(3篇)
病历书写制度（3篇）病历书写制度（通用3篇）病历书写制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20__]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）要求书写病历。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
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病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责围,完成一定数量
的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责围的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责围：
（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。
其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组，用医院住院病历检查评分表对治疗组住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责围一年出现三份乙级病历，或一年出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。
每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责围一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。
每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年出现乙级及丙级病历占其职责围的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。
每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
５、进修医师：在其书写的病历中，一年出现三份乙级病历者，不发结业证。
若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时完成。
2、主治医师首次查房记录48小时完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成。
7、手术记录由术者于术后24小时完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误；诊断严重不规或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。
再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。
复印工作由病案室负责执行。
7、住院病案不得外借。
如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。
对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。
审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。
其容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
八、术前必备医疗文书制度
1、急诊手术必备医疗文书：
（1）首次病程记录。
（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。
（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（5）其他所须的各种知情同意谈话单。
2、择期手术必备医疗文书：
（1）入院记录。
（2）首次病程记录。
（3）术前上级医师查房记录。
（4）手术医嘱。
（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。
（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。
（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（8）其他所须的各种知情同意谈话单。
九、住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。