放射源申报登记表
申报登记代码：□□□□□□□□□□□□
放射源申报登记表
变更或申报年度：□□□□
申报单位详细名称：____________________________________ 盖章）申报单位法人代码：□□□□□□□□ —口
法定代表人：_______________ 开业年份（N4）：_________ 年申报单位地址：_______________________________________________ 地区代码：□□□□□□邮政编码：□□□□□□
电话号码：____________________ 传真号码：___________________ 填报类别（划丁）：新申报口
变更申报口变更原因代码：□□
环境影响评价文件：口审批时间：
放射防护设施验收：□验收时间：
放射工作卫生许可证：□颁发时间：
申报填表人：申报审核人：
申报日期：年月日
国家环境保护总局
二00四年三月制
一、应用类型概况
二、密封放射源应用情况表
三、放射源申报登记注册意见
环境保护部门现场核查意见:
核查人员：日期：年月日
设区的市级环境保护部门初审意见：
单位（盖章）经办人：日期：年月日
省级环境保护部门意见:
单位（盖章）
日期：年月经办人:
放射源申报登记表填报技术规定
一.填报须知
1.填报数据一律用阿拉伯数字,文字说明一律用汉字。
2.必须用钢笔境艮,蓝黑墨水均可,要求书写工＞、清晰,不得涂改。
3.表中的娠填写各式：有N白做N后面的数字长度填写，如N3
则表示最多填写3位整数，N8.2表示B多填8位酗2位＜］黴;
有C的可以填写汉字或字母、字符、数字混合z C8表示最多填入8 个汉字或16个字母、字符、数字混合。
活度的J鑿部分用字符E表示例如某一核素的总活度为2.56X10H壇耐码为2.56E+11。
4.本表一式四份”申报单位及县、州（市）和省环境保护局各存—份。
二.首页填报技术说明
1.〈申报登记代码〉由各州市汇总至省辐射环境监督站统一编制
填写。
2.〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记酸更事项发生的
年度。
3.伸报单位锻田名称〉按R斡事业单位白姙童1辎9±码，不詛码iWcFo
4.伸报单位法人代码〉代码标识在〃企业法人代码证书〃、“事业法人代码证书〃、〃机关法人代码证书”或”社团法人代码证书”上。
5.填入申报单皤去定姓名。
6.〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。
7.〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、州（市）、县（市、区）及街道（村、寨）名称、门牌号码等详细填写。
8.〈地区代码〉按^《中华人誤和国行政区划代码》（GB2260-99）
9.〈变更原因代码〉首次申报不涉及。
以后如有变更，代码另发。
10.〈环境影响评价文件〉、〈放射防护设施验收〉、〈放射工作卫生许可证〉这三项指标主要是指申报单位是否依法在环境保护行政主管部门办理了相应的环境保护手续。
是则填写"r ,然后填写办理日期，否则填写
三■"应用类型概况"填报技术规走
1・〈应用类型〉和〈类型代码〉按表1给出的5种应用类型
及其代码来填写，为2位数字码。
对于拥有密封放射源同时又拥
有非密封放射源以及X射线机、加速器、中子发生器等射线装置的单位，在应用类型概况中除了要填写密封放射源的情况外，还要填写非密封放射源、射线装置的情况。
表1应用类型及代码表
2 .〈应用数量〉密封源、射线装置填写源、装置的数量「非密封源和种子源填写用源实验室的数量。
3・〈用途〉和〈用途代码〉按表2给出的各种用途及其代码填写，为3位数字码。
不同应用用途的同一应用类型要分别填写。
4・〈状况〉分为两种：在用、闲置废弃。
不同状况的同一应用类型要分别填写。
「密封放射源应用情况表"填扌艮技术规走
1・〈核素名称〉填写汉字和核素的原子量，如镭-226 z -137,钻・60等。
2・〈核素代码〉核素代码的编码以化学元素周期表为麹出,以5位字珮瞰字码表示:前2位用字母表示元素符号（元素符号均为大写字母）,唸帳部功f 字母，第2慟卜0 ;后3位命亥元素的原子量,原子量不足3位的在前面补0。
女口镭-226的元素符号是Ra ”原子量是226 ”它的核素代码就是RA226。
碘.126的核素代码是I0126e钻-60的核素代码是C0060。
3・〈出厂活度〉和〈出厂日期〉按密封放射;原出厂说明书上的出厂活度和时间填写。
活度单位用贝克（Bq）,其他单位如居里（Ci）换算为贝克，如lCi=3.7xlO lo Bq ;克镭当量与贝可的换算关系为：^Co 除以1.57 乘以3.7xlO10;⑶cs 除以0.42 乘以3.7 xlO10 ;
^Ra 除以1.17 乘以3.7x101°。
4.〈放射源编码〉申报单位暂不填写。
5.〈安放或贮存位置〉具体区分出每个放射源的情况。
五.〃放射源申报登记注册意见"填报说明
〃放射源申报登记注册意见〃由县（区L州（市）和省环境保护局核查后,逐级填写。
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表3 国民经济行业分类代码GB/T 4754（节选）。
放射源环境影响登记表汇总
核技术应用项目环境影响登记表项目名称煤质在线分析仪填表人 XX 联系电话 XXXXX项目联系人XXX 联系电话 XXXX填报单位全名称 XXXXX填报单位公章201X 年 X 月 X 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况单位名称XXX 通讯地址XXX 法人代表XXX 电话XXX邮编XXX联系人及电话XXX XXX项目名称煤质在线分析仪建设地点煤场建设性质√新、改、扩建项目用途测试煤质指标项目依据核技术项目核技术项目环保投资投资（万元）（万元）应用类型放射源射线装置其它Am-241Cs-137二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1 2 铯-137镅-2415.55E+83.7E+9固定、密封固定、密封煤质在线检测仪煤质在线检测仪铅密封铅密封采样机落煤管采样机落煤管注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s。
四、射线装置名称型号管电压(kV 输出电流(mA用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 放射源的分类及辐射影分析1.1该项目放射源的分类根据IAEA《辐射源的分类》分类原则，本电厂的煤质监测仪所使用的放射源 137CS活度为5.55×108BQ，属于5类放射源，241Am活度为3.7×109BQ，属于4类放射源，4、5类放射源为低危险源，这类源几乎不可能对任何人造成永久性伤害。
放射源使用登记制度范本
放射源使用登记制度范本一、总则为加强放射源使用管理，确保使用单位和人员的安全，根据《放射性同位素管理条例》等相关法律法规，制定本登记制度。
二、适用范围本登记制度适用于所有具备放射源使用资质的单位和人员。
三、登记内容1. 单位登记：（1）单位名称、地址、所属行业、联系人及联系方式等基本信息；（2）放射源使用许可证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）放射源的分类、型号、用途等相关信息；（4）放射源使用设备及安全防护措施的情况；（5）单位内部的放射源使用管理制度及人员培训情况。
2. 人员登记：（1）人员姓名、性别、出生日期、身份证号码及联系方式等基本信息；（2）放射源使用证书的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）人员参与的具体放射源使用工作；（4）参与培训的情况及培训合格证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息。
四、登记流程1. 单位登记流程：（1）单位根据法定要求填写单位登记表；（2）单位将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发单位登记证明文件，并在一定范围内公示。
2. 人员登记流程：（1）人员根据法定要求填写个人登记表；（2）人员将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发个人登记证明文件，并在一定范围内公示。
五、登记备案所有单位和人员的登记信息将进行备案，以备相关部门随时核查使用情况。
六、登记管理1. 登记证明文件应妥善保管，避免遗失；2. 登记信息发生变动的，应及时向放射源管理机构进行申报和更新登记；3. 未经登记的单位和人员不得从事放射源相关工作；4. 对于违反登记制度的单位和人员，将依法进行处罚和追责。
七、附则本登记制度由放射源管理机构负责解释和修订。
以上为放射源使用登记制度的范本，希望对您有所帮助。
放射源申报登记表【模板】
申报登记代码：□□□□□□□□□□□□放射源申报登记表变更或申报年度：□□□□申报单位详细名称：(盖章) 申报单位法人代码：□□□□□□□□－□法定代表人：开业年份（N4）：年申报单位地址：地区代码：□□□□□□邮政编码：□□□□□□电话号码：传真号码：填报类别(划√)：新申报□变更申报□变更原因代码：□□环境影响评价文件：□审批时间：放射防护设施验收：□验收时间：放射工作卫生许可证：□颁发时间：申报填表人：申报审核人：申报日期：年月日国家环境保护总局二OO四年三月制一、应用类型概况二、密封放射源应用情况表三、放射源申报登记注册意见放射源申报登记表填报技术规定一、填报须知1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
3. 表中的数据填写格式：有N的按N后面的数字长度填写，如N3则表示最多填写3位整数，N8.2表示最多填8位整数2位小数；有C的可以填写汉字或字母、字符、数字混合，C8表示最多填入8个汉字或16个字母、字符、数字混合。
活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为2.56×1011，填报时填写为2.56E+11。
4. 本表一式四份，申报单位及县、州（市）和省环境保护局各存一份。
二、首页填报技术说明1. 〈申报登记代码〉由各州市汇总至省辐射环境监督站统一编制填写。
2. 〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
3.〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。
4. 〈申报单位法人代码〉代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”或“社团法人代码证书”上。
5. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。
6. 〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。
7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、州（市)、县(市、区)及街道（村、寨）名称、门牌号码等详细填写。
销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表
销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表1. 项目基本情况1.1 项目名称填写项目名称1.2 单位名称填写申请单位名称1.3 地址填写单位地址1.4 邮政编码填写申请单位所在地的邮政编码1.5 联系电话填写单位联系电话1.6 项目负责人填写项目负责人姓名1.7 项目批准文号填写项目相关批准文号1.8 项目实施单位名称和地址填写项目实施单位的名称和地址2. 项目概况2.1 项目分类根据国家有关规定和标准，填写项目分类2.2 地区环境基本情况对项目所在地环境基本情况进行概述，包括地形、气候、水文等情况。
2.3 项目用途和规模填写项目的具体用途和规模2.4 项目环境影响对项目可能对环境产生的影响进行分析和评价，包括对大气、水体、土壤、生物等方面的影响。
同时，应根据有关规定和标准，对项目的环境影响进行预测和评价。
2.5 环境保护措施根据项目环境影响评价的结果，提出相应的环境保护措施和应对措施，防止环境污染和生态破坏。
3. 关于放射源3.1 放射源介绍填写使用的放射源相关情况，主要包括放射源名称、放射性、种类、使用方式、来源、搬运等情况。
3.2 放射源处置方式填写项目放射源的处置方式，包括放射源的存储、搬运、运输、使用和废弃处理等。
3.3 放射源对环境的影响分析对使用放射源可能对环境和生态造成的影响进行分析和评价，提出相应的应对措施。
3.4 放射源废物管理对项目放射源废物的管理、处置方式进行说明。
4. 声明在本部分中填写项目的申报人和项目负责人的声明，声明其填写内容真实、完整、准确。
5.附则在本部分中，对相关的法律、法规、标准和技术规范进行说明，以及对本登记表填写的要求和注意事项进行说明。
本文档是销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表，需要严格按照要求填写，以便对项目的环境影响进行评估和管理，防止环境污染和生态破坏。
兰州市申请放射源编码表
兰州市申请放射源编码表
放射源转让批件 编号
不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详 不详
放射源生产单位（生产 国）
德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国E+H公司 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 德国伯托 -2-
DE06CSD65674 DE06CSD65685 DE06CSD65695 DE06CSD65705 0005ABD65714 0005ABD65724 0005ABD65734 0005ABD65744 0005ABD65754 0005ABD65764 US98CSD65774 US98CSD65784 US98CSD65794 US98CSD65804 US98CSD65814 US98CSD65824 US98CSD65834 US98CSD65844 0098CSD65854 DE01COD65864 DE01CSD65875 DE01CSD65885 0091CSD65895 0091CSD65905 0091CSD65915 0091CSD65925 0091CSD65935 0091CSD65945 0091CSD65955 US96CSD65965 US96CSD65975 0480P9D65985 0483COD65995 0098COD66005 0465COD66015
放射源及射线装置申报登记表
不一致
是否有专人对放射源、放射性同位素和射线装置进行管理
有
无
管理人员姓名
性别
年龄
夜间、节假日值班人员有无脱岗现象
有
无
保管、储存场所有无防盗、报警设施
有
无
有无不再使用的放射源和放射性废物需要集中保管、处理
有
无
需要处理放射源的种类
种
数量
个
总活度
Bq
需要处理放射性废物的种类
种
数量
kg
总活度
Bq
放射工作人员是否进行放射防护法律法规、防护知识培训和从业前健康检查
进行
进行过
未进行
销售单位销售时是否查验放射源准购批件或相关许可证明
查
不查
安全联锁装置、场所防护用品及个人防护用品是否有效
有效
无效
放射源、放射性同位素和射线装置档案资料
齐全
不齐全
操作场所是否有手持剂量仪或个人报警仪
有
无
数量
台
放射工作场所是否进行防护监测
是
不是
新、改、扩建放射工作场所是否经过竣工验收
是
否
附件４：
放射源及射线装置申报登记表
单位名称（公章）
地址
邮编
联系人
联系电话
传真
法人代表（签字）
主管部门
单位性质
放射源、放射性同位素和射线装置使用情况
在用□、停用□、放射性药品□、其它（在相应的□内划√或注明）
装置名称
规格型号
源强
Bq
数量
生产厂家
类别
放射源□、放射性同位素□、射线装置（带源□、不带源□）、放射性药品□、其它
放射源暂存登记表
放射源暂存登记表送贮单位（公章）源名称（核素）用途生产厂家暂存时间
出厂日期出厂活动
（Bq）放射源
包装体编号
放射源编码
包装体体积
（L）包装体重量（Kg）
送贮日期送贮人（签名）
测量单位（公章）监测日期
包装体表面剂量率最大值(uSv/h)
1m远处剂量率最大值(uSv/h)
包装体表面污染水平最大值(Bq/cm2)
α：
β：
测量人（签名）监测审核（签名）
省辐射环境安全技术中心收贮意见：
经办人：年月日容器编号入库坑位
放射源照片：
处理前
处理后
备注：每枚放射源填报四份，送贮单位、省、市环保部门和省辐射环境安全技术中心各留存一份。
山东放射性核素排放量申请表
附件1：
山东省放射性核素排放量申请表
申请单位：
申请时间：年月日
2
表一：
排放放射性核素单位基本情况
(单位盖章)
3
填表人：填报日期：年月日
表二：
(单位名称)排放放射性核素工作场所
(单位盖章)
4
填表人：填报日期：年月日
5
表三：
(工作场所名称)基本信息
(单位盖章)
填表人：填报日期：年月日
6
表四：
(工作场所名称)放射性核素排放情况
(单位盖章)
2.放射性固体废物单位为“kg/a”，放射性液体单位为“l/d”，含放射性核素废水单位为“m3/d”，放射性废气单位为“m3/h”。
3.放射性核素排放计量单位为“Bq/a”。
4.若一个单位存在多个工作场所，则每一个工作场所必须单独填写此表，表的页码编为4-1，4-2 ……。
填表人：填报日期：年月日
7
8
表五：
(单位名称)放射性核素排放量申请表
(单位盖章)
填表人：填报日期：年月日
9。
山东排放放射性污染物申报登记与变更申报表
一、申报登记范围1、我市辖区内所有使用、销售放射源的涉源单位；2、我市辖区内所有使用各位射线装置的单位，包括各类医疗机构（乡镇以上医院、防疫站、各类专科医院）和使用射线探伤装置的工业企业（电厂、机械加工等各类企业）。
附件：1、山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表2、放射源与射线装置申报登记表填报技术规定(只用提交附件1这几页)附件1：申报登记代码:□□□□□□□□□□□□单位代码:鲁许可证编号：鲁环辐证[ ]山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________(盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人代表人: ___________；开业年份(N4): ________年申报单位通信地址: ___________________________________ 邮政编码: □□□□□□电话号码:__________________传真号码:____________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：新申报□、变更□，变更原因代码：□□单位类别代码：□隶属关系码：□行业代码：□□□□企业注册类型代码：□□□企业规模代码：□填表人:________ ,环保负责人:_______ ,审核人:________填报日期:_________ 年_____ 月_____ 日山东省环境保护局制二○○八年十二月一．应用类型概况1、应用类型（划√）（1）放射性同位素密封放射源类□、开放型放射性同位素类□（2）射线装置X射线类□、加速器类□、中子发生器类□（3）伴生放射性矿物伴生矿物类□（4）核设施核设施类□2、应用类型小计二、应用情况明细表1、密封放射源注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
2、开放型放射性同位素注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
3、X射线装置注：表格不足时，请安本表格式另行附表。
辐射安全申请表
附表一辐射安全xx 申请表申请文号：申请单位（xx ）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（xx小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请xx种类和申请xx范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非xx放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非xx放射性物质工作场所、乙级非xx放射性物质工作场所或丙级非xx放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全xx内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置辐射安全申请表台帐明细登记一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射安全申请表辐射工作人员登记表附表二xx辐射安全xx变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位xx须盖变更后的单位公章。
附表三xx辐射安全xx延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。