脑梗死大病历
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
脑梗死大病历
脑梗死大病历神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx:患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分主诉:言语不清1天现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
月经史:男性。
家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。
体格检查T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
脑梗塞-病历模板_完整
姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗死的护理病历
脑梗死的护理病历脑梗死护理病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休工人主诉：患者因突发头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时就诊。
现病史：患者突发剧烈头痛，伴随右侧肢体无力及言语不清，家属立即将其送往急诊科。
体格检查发现患者神志清楚，面色苍白，右侧肢体肌力明显下降，口语不清，生命体征平稳。
既往史：1. 高血压病史：患者患有10年高血压病史，未规律用药，未定期复查。
2. 冠心病病史：患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗。
3. 高血脂病史：患者有高血脂病史，未进行规范治疗。
4. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支。
5. 饮酒史：患者有饮酒史，经常过量饮酒。
个人史：患者退休前是一名工人，工作环境较差，长期暴露在有害物质中，未使用任何个体防护措施。
家族史：无明确家族史。
辅助检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧大脑半球中动脉分支区出血。
2. 脑电图（EEG）：显示异常脑电活动，提示脑功能受损。
3. 心电图（ECG）：显示心脏存在一度房室传导阻滞。
诊断：1. 脑梗死：根据患者突发的头痛、肢体无力和言语不清，结合头颅CT扫描结果，诊断为左侧大脑半球中动脉分支区脑梗死。
2. 高血压病：根据患者长期高血压病史，未规律用药，诊断为高血压病。
3. 冠心病：根据患者有冠心病病史，未进行冠状动脉造影及介入治疗，诊断为冠心病。
4. 高血脂病：根据患者有高血脂病史，未进行规范治疗，诊断为高血脂病。
5. 吸烟史：根据患者长期吸烟史，诊断为吸烟史。
6. 饮酒史：根据患者有饮酒史，经常过量饮酒，诊断为饮酒史。
7. 一度房室传导阻滞：根据心电图（ECG）结果，诊断为一度房室传导阻滞。
治疗过程及护理措施：1. 急诊护理：患者到达急诊科后，立即进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，维持血压稳定，及时采集患者的血液样本进行相关检查。
2. 药物治疗：根据患者的病情和相关检查结果，给予抗血小板、降压、降脂、改善血液循环等药物治疗，严密观察药物的疗效和不良反应。
脑梗死 大病历
主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人史：生长于原籍。
小学文化。
否认外地长期居住史。
否认疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
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姓名：xxxxx 病史陈述者：患者妻子
性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx
年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx
民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
职业：农民入院日期：2013年 04月25日09时30分
婚姻状况：已婚病史采集：2013年 04月25日12时 00分
主诉：言语不清1天
现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
月经史：男性。
家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。
体格检查
T36.4℃ P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。
颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。
胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。
外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。
神经系统检查
1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
无幻觉、妄想。
言语：构音不良。
姿势及步态：正常。
2．头颅头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血管杂音，头皮无异常。
脑膜神经根症状：颈软，Kernig（-），Brudzinski（-），LaSegue征（-）。
3．颅神经
1)嗅神经嗅觉正常。
2)视神经视力粗测正常。
视野双侧无缺损。
眼底视乳头粉红色，边界清，生理凹陷存在，动脉/静脉=2:3。
瞬目反射存在。
3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动
正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反射好。
4)三叉神经双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常；张口下颌无偏斜，无咀
嚼肌萎缩及无力，双侧角膜反射存在。
5)面神经额纹两侧对称，皱额有力；两侧面部对称，无面肌痉挛；呲牙时
双侧鼻唇沟对称，无变浅；鼓腮时无漏气；口角无下垂；双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。
6)听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验
正常。
眩晕，无眼球震颤。
7)舌咽神经、迷走神经发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音
时双侧软腭上提正常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。
8)副神经转头及耸肩运动有力，力正常，头向一侧转有力，胸锁乳突肌上
部无萎缩。
9)舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
4．运动系统右利手
1)肌容：躯干及四肢肌肉正常，无萎缩及肥大。
2)不自主运动：无。
3)肌张力：四肢肌张力正常。
4)肌力：四肢肌力Ｖ级。
5)共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。
6)步态：正常。
7)Romberg氏征：睁闭眼均阴性。
5．感觉系统
1)浅感觉：未见异常。
2)深感觉：未见异常。
3)复合感觉：未见异常。
6．反射
1)深反射：双肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射（++），双膝腱、踝
腱反射（++），无髌阵挛、踝阵挛。
2)浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射正常存在；肛门反射存在。
3)病理反射：双侧Babinski（+），双侧双划征（+），Hoffmann，Gordon, Chaddock, ,
Oppenhiem,Rossolemo均未引出。
掌颌反射、下颌反射阴性。
7．植物神经系统：正力型，性征正常，器官发育正常，无汗液分泌障碍，眼心反射正常，皮肤划纹征正常。
辅助检查
头CT（xxxxxxxxx医院2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
初步诊断：
1.脑梗死
2.2型糖尿病
xxxxx
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。