股骨干骨折钢板断裂15例原因分析
股骨干骨折钢板固定术后失败原因的分析
股骨干骨折钢板固定术后失败原因的分析资料与方法本组8例患者均为成年男性，年龄28~47岁，均为车祸伤致股骨中远段骨折，1例为开放性骨折，先行清创缝合胫骨结节骨牵引，抗炎治疗9天伤口无感染迹象后手术，7例闭合性骨折者于入院3至5天手术，8例患者均为粉碎性骨折，5例粉碎为3块，2例为4块，1例为5块，碎骨块均在内侧，骨折部位波及长度3~6cm,手术均取股骨外侧切口，钢板置于股骨干外侧，1例用6孔普通钢板固定，5例用8孔普通钢板固定，2例用10孔普通钢板固定，均未植骨，术后刀口Ⅰ期愈合，术后5天即行股四头肌功能锻炼，术后2周行屈膝功能锻炼，术后1个月扶拐下床活动。
8例患者先后于术后1.5~4个月再次出现疼痛，畸形，拍片发现螺钉松动断裂，骨折端错位成角，钢板无断裂，均二次手术，用带锁髓内钉固定，其中1例用倒置钉固定，同时取髂骨大量植骨，骨折均愈合，3例后遗屈膝功能受限，其中用倒置钉固定者因针尾外露太长，严重影响屈膝，仅达约30°，髋关节活动无受限，刀口均Ⅰ期愈合。
讨论原因分析：①骨折本身原因：股骨干[CD#180mm]严重粉碎性骨折，复位后本身不稳定，内侧粉碎缺损，因股内侧肌的收缩，存在向前外侧成角的倾向，手术时不能坚强固定，内侧缺损处不植骨，术中骨膜剥离广泛，因此骨折愈合缓慢，术后未行适当的外固定，肢体活动过早，造成螺钉承担的力量过大，骨道骨质坏死，因此，螺钉松动，疲劳断裂。
②钢板螺钉原因：基层患者因经济原因，选用国产普通钢板，因钢板较厚，术中无法根据骨折段进行塑形，因此在靠近关节部位时，钢板与骨面贴敷欠佳。
普通螺钉螺纹浅，在骨道内把持力小，容易松动，国产普通钢板钉孔间隔较长，每枚螺钉分担的应力较大，容易出现疲劳断裂及松动。
③手术操作失误：本组病例因选用国产普通钢板，长度较长，因此骨膜剥离范围较大；另外对粉碎的骨块均未用螺钉固定，这样会减少骨折端的稳定性，尤其当内侧存在大的楔形骨块时，稳定性更遭破坏。
骨折内固定钢板断裂原因分析
（收 稿 日期 ：２Ｏｌ１一Ｏ４—２０） 作 者 简介 ：李 岐 梅 ，女 ，１９６２年 ２月 生 ，主 任 医 师 ，唐 山 钢 铁 有 限 责任 公 司 医院 ，０６３０２０
骨 折 内固定 钢 板断 裂 原 因分 析
太 谷 县 人 民 医 院 （０３０８００） 张 守 敏
山 西 医 药杂 志 ２０１１年 ｌＯ月 第 ４Ｏ卷 第 １Ｏ期 上 半 月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．１０ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ
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２．１ ＣＴｎＴ 与 左 室 射 血 分 数 （ＬＶＥＦ）的 关 系 ：１００例 患 者 中 ＣＴｎＴ 阳 性 者 ６１例 ，ＬＶＥＦ为 （４０± １０） ，ＣＴｎＴ 阴 性 者 ３９例 ，ＬＶＥＦ为 （５２± １０） ，组 间 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ Ｏ．０５）。 ２．２ ＣＴｎＴ 与 心 功 能 的关 系 ：ＣＴｎＴ 阳 性 者 ６１例 患 者 中 ， 心 功 能 Ⅱ级 １Ｏ例 、 Ⅲ级 ２３例 、 Ⅳ 级 ２７例 ，ＣＴｎＴ 水 平 分 别 为 （Ｏ．２６士 ０．０９）ｎｇ／ｍＬ、（０．５６士 ０．１９）ｎｇ／ｍＬ、（１．４２ ±０．５４）ｎｇ／ｍＬ，心 功 能 Ⅲ级 患 者 ＣＴｎＴ 明显 高 于 Ⅱ级 （Ｐ ＜ Ｏ．０５），心 功 能 Ⅳ级 患 者 高 于 Ⅱ 、Ⅲ患 者 （Ｐ ＜ Ｏ．０１）。见 表 １。
表 １ ＣＴｎＴ 与 ＮＹＨＡ 心 功 能 分 级 的 关 系 （ 士 ｓ）
１）与 Ⅳ 级 比较 Ｐｄ ０．０５。
２）与 Ⅲ级 比较 Ｐｄ ０．０５。
２．３ ＣＴｎＴ 与 预 后 的 关 系 ：ＣＴｎＴ 阳 性 组 病 死 率 为 １８
骨折手术钢板为什么会断裂
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导语：骨折手术有时候需要用钢板来固定，对于骨折患者来说，考虑骨折手术钢板的安全性是必须的，有些朋友会发生钢板断裂的情况，那么骨折手术钢板
骨折手术有时候需要用钢板来固定，对于骨折患者来说，考虑骨折手术钢板的安全性是必须的，有些朋友会发生钢板断裂的情况，那么骨折手术钢板为什么会断裂呢？接下来，本文就为大家介绍骨折手术钢板为什么会断裂的相关内容，想要了解这些知识的朋友可以接着往下看哦！
骨折以后出现骨折移位，如果不稳定骨折断端，就有骨折再移位的趋势、需要固定维持断端位置。
钢板、髓内钉等内固定物起连接、稳定骨折断端作用。
目的是早期活动，预防肢体不动引发的各种并发症，如关节僵硬、废用骨质疏松、肌肉萎缩等。
稳定骨折断端的方法很多，石膏、支具等外固定有固定不确实的缺点，也就是说骨折可能再移位。
钢板的作用是连接骨折断端、稳定骨折断端、允许肢体在非负重条件下运动，也就是说早期肢体运动时力的传导是靠钢板传递的；内固定物是刚体，再硬的刚体也有疲劳断裂的时候，就像小时候，家里没有钳子，想把钢丝折断的方法就是反复的折弯钢丝。
既然钢板会断裂为什么还用钢板固定呢？
原因是骨折经过固定以后会逐渐愈合、产生骨痂，肢体力的传导逐渐由早期的经内固定物传导、逐渐过渡到内固定物和骨痂共同传导、最后只通过骨骼传导，这时钢板就没有力传导的作用了。
所以留在体内已经没有任何作用。
骨折手术钢板需要取出来吗？这些内置物在置入体内以前均经过生
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医疗事故--骨折钢板断裂案例
先看一个钢板金属疲劳断裂:经审理查明：2014年11月12日，马因作业时不慎将左手绞入机器中致伤，即到中西结合医院治疗，经中西结合医院急诊完善相关检查后，于当日下午行“臂丛麻醉下行清创缝合＋骨折切开复位内固定术＋神经血管探查术＋肌腹吻合术”，术后予抗感染、脱水、止痛等治疗，入院诊断为左前臂绞碾伤、重度挫裂伤、左尺桡骨开放性粉碎性骨折、前臂肌腹断裂、桡神经深支浅支挫伤、筋膜室高压；2014年11月14日、16日，先后急诊行皮肤筋脉拆线减压术、坏死组织清创缝合术，术后予以换药，不定期去除坏死痂皮；中西结合医院出具的出院诊断同入院诊断。
2014年12月5日，出院医嘱为继续他院住院治疗。
2014年12月6日，马到滨州市人民医院住院治疗，入院后患肢石膏固定，创面换药，完善检查，择期在腰硬联合加臂丛麻醉下行清创植皮术，术后继续石膏固定，对症治疗；马于2014年12月15日出院，出院诊断为左尺桡骨开放性粉碎性骨折术后皮肤缺损，左桡神经深支损伤。
2015年7月16日，马到北京积水潭医院就诊，发现尺骨钢板已断裂。
2015年9月14日，马到北京积水潭医院入院治疗，该院初步诊断为尺桡骨骨折不愈合（左）、尺骨钢板断裂（左），该院对马完善常规检查后，于2015年9月18日在全麻、腰麻、连硬外麻醉、臂丛下行内固定物取出、切开复位、钢板螺丝钉内固定、取髂骨植骨术，术后恢复良好；马于2015年9月25日出院，该院出院诊断为桡骨骨折不愈合（左）、尺骨钢板断裂（左）。
另查，针对中西结合医院对马的诊疗行为是否存在过错、若存在过错与马的损害结果是否存在因果关系及责任程度问题，以及马的伤残等级、护理期、营养期、营养费参考、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理人数、残疾辅助用具、是否构成护理依赖等事项，经马申请并摇号确定后，一审法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定。
2016年2月6日，该鉴定中心出具法医学鉴定意见书，该鉴定意见书中分析说明内容部分择要摘录如下：北京市，，区中西医结合医院对被鉴定人马进行手术及术后等治疗未违反医疗常规，针对被鉴定人钢板断裂问题，分析认为与多种因素有关，主要是因为外固定肢具保护有限，长期在应力作用下的疲劳造成，医方虽然在术前对手术可能存在的风险已经告知，如骨折不愈合、钢板断裂等，但在被鉴定人出院时针对被鉴定人具体病情应对可能发生的风险再次告知及及时复查，医方存在告知不足，因此认为医方对被鉴定人的诊疗过程存在医疗过失，但该过失与损害后果无直接因果关系，其责任程度为轻微。
骨折术后钢板断裂分析
骨折术后钢板断裂的问题调查发现体力劳动者内固定的折断率远高于脑力劳动者，钢板断裂的时间大多发生在术后3-5个月。
经查阅及总结文献，主要原因如下：1.骨折的不稳定是造成钢板断裂的主要客观因素，当骨折不稳定，使应由骨质自身承载的负荷更多地由钢板负担，终究导致钢板断裂。
2.过早的用力和负重以及不正确的功能锻炼是钢板断裂的主观因素。
例如：股骨干骨折骨折平均愈合时间为14-15周，所以三个月内应避免完全负重；如锁骨骨折术后早期应悬吊患侧肢体，禁止患侧侧卧，防止用患侧的手臂用力提物、支撑、用力等。
3.术前适应症把握不准，钢板选择不当：①所选钢板长度不够，导致钢板力臂不足而断裂，长度要达到骨折处骨干直径的4-5倍，但对于长斜形或粉碎性骨折，主要看钢板有效螺钉数。
②钢板宽度和厚度不够，或者不适宜钢板固定。
4.术中操作不当，手术技巧不足；其又包括①骨折解剖复位不当，如骨折复位不当或钢板对侧皮质缺损时骨折处骨质无法承担连接作用，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并成为支点。
骨缺损尽量一期植骨。
②术中钢板放置不当。
钢板未放置在张力侧或者钢板的中心未放置在骨折线上。
还有术中将钢板反复塑形，使钢板机械性能改变，强度下降或者螺钉过少，螺钉的把持力不够。
③骨膜剥离过多，损伤局部血运，影响骨痂生长，手术时间过长或者没有严格遵守无菌操作，导致急慢性感染。
5、金属材质不同，发生电解反应，加速钢板的疲劳或者钢板本身存在质量问题。
钢板断裂的预防1.要掌握好手术指针、适应症、禁忌症，做该做的手术不要做想做的手术。
根据骨折部位，骨折类型，患者年龄，性别，职业，生理心理状况，社会经济能力以及医生的技术水平和医院的设备条件等综合情况，对患者高度负责精神，适当决定，不生搬硬套。
2.做好术前准备:做好术前计划和讨论，对于手术方案要有周密的考虑，对于术中可能发生的情况要有很好的应对措施。
完善术前必要的检查，认真阅读X 线片，CT等检查，选择最好的内固定方式，准备一种或多种内固定材料，对疑难手术要做好科内或院内讨论。
股骨干骨折术后钢板、螺钉断裂原因分析及对策
股骨干骨折术后钢板、螺钉断裂原因分析及对策马景和;马晓春;王涛;郎明磊;付鹏【摘要】目的进一步提高股骨干骨折手术的成功率.方法对44例股骨干骨折术后钢板、螺钉断裂的病例进行原因分析并探讨对策.结果钢板、螺钉断裂的主要原因为固定物选择不当、操作不当、术后康复锻炼不当及生物力学因素.结论正确掌握骨折的生物力学原则,熟悉各种钢板内固定的适应证和操作技巧,及时正确的指导患者术后功能锻炼,发现问题时果断采取补救措施是提高疗效的关键.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2010(050)019【总页数】3页(P55-57)【关键词】股骨干骨折;内固定物,断裂;生物力学【作者】马景和;马晓春;王涛;郎明磊;付鹏【作者单位】胜利油田中心医院,山东东营,257034;胜利油田中心医院,山东东营,257034;胜利油田中心医院,山东东营,257034;胜利油田中心医院,山东东营,257034;胜利油田中心医院,山东东营,257034【正文语种】中文【中图分类】R274.12股骨干骨折是骨科常见损伤,内固定术为其主要治疗方法,常采用钢板固定法[1～3]。
1992年 3月～2008年 12月,我们收治股骨干骨折术后钢板、螺钉断裂患者 44例,现分析钢板、螺钉断裂原因并探讨对策。
1 临床资料1.1 一般资料 44例股骨干骨折患者,男 35例,女 9例；年龄 18～47岁,平均 29.6岁。
内固定术后2.3～9.4个月(平均 4.1个月)钢板、螺丝断裂。
功能锻炼时摔倒 7例,坐汽车颠簸断裂 4例,搬重物用力断裂 2例,余无明确原因。
骨折类型:按 AO分型A1型 2例,A2型 2例 ,A3型 4例,B1型 8例,B2型6例 ,B3型 9例,C1型 5例,C2型 5例 ,C3型 3例。
骨折部位:中上段 19例,中段 20例,中下段 5例。
钢板类型:普通钢板 6例,国产加压钢板 25例,进口AO钢板 13例。
螺钉松动、断钉、钢板断裂 26例,单纯钢板断裂 11例,单纯螺钉断裂 7例。
股骨骨折钢板内固定失效原因的分析
股骨骨折钢板内固定失效原因的分析关键词股骨骨折内固定钢板断裂1999年4月～2009年5月收治股骨干骨折钢板内固定失效患者30例，就其原因进行分析，现报告如下。
资料与方法本组30例，男21例，女9例，年龄18～66岁，平均36.7岁，左侧14例，右側16例。
骨折部位：中上段9例，中段13例，中下段8例。
骨折类型：横形骨折7例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折13例。
开放性骨折9例，闭合性骨折21例。
受伤原因：车祸18例，压砸伤6例，跌伤4例，其他伤2例。
失效时间：2周～16个月，平均11周，其中3例术后2～3周即下床行走，12例2～3个月内完全负重，6例于3～6个月内过度负重，2例1年后正常负重，7例无明显异常负重。
断钉21例，断板5例，两者均断裂4例。
讨论由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。
股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。
骨折固定时不牢固：本组中有4例钢板置于股骨干前侧，5例粉碎性骨折采用6孔钢板或短8孔钢板而使钢板的有效长度不足，23例骨折固定中存在螺钉未超过对侧骨皮质，或螺钉的方向不符合力学要求。
根据生物力学原理股骨干的外侧为张力侧，内侧为压力侧，钢板耐受张力优于压力，因此钢板应放置于股骨外侧，钢板的长度至少为骨干直径的4倍［1］，对于粉碎性骨折应提高钢板的有效长度，骨折两端至少有3枚螺钉固定，螺钉应超出对侧皮质1～2螺纹，螺钉的固定方向应与骨干垂直，钻头与攻丝的大小应与螺钉相匹配，这样钢板螺钉才有足够的把持力，钉孔过小，螺钉强行旋入时所产生的扭应力大于螺钉的承受能力，螺钉在置入体内时就变形或隐形断裂，给后期断裂埋下隐患；钉孔过大，易使螺钉松动或拨出，均使固定不牢固，而导致固定失败，为了防止钢板的强度降低，钢板预弯时不应来回反复。
股骨干骨折钢板固定术后钢板断裂原因分析
１例保 守治 疗 已痊 愈 ， 无褥疮、 肺部感染、 关节 僵 硬
止一 切使骨 折端 产生剪 力 、 成 角及扭 转 的应力 活动 。要 根据 患者 的身体恢 复 情 况 、 骨折 固定 的 牢 固程 度 、 固定 时间、 方法 及患 者体重 、 骨端 愈合进 展等 因素 ， 适 时进行 功 能锻炼 。负重 时 间要 取决 于骨 折愈合 情况 ， 只有 通过 临床 和 Ｘ线 证 实 的 情 况 下 ， 才 能 完 全 负 重 。本 组 有 ２ 例 因膝关节 功 能差而 长 期产 生 的 自身 剪 力 及 另 １例 长 期 下蹲而 出现 的成角 应力致 钢板 断裂 ， 就是 不合理 的功
我院 ２ ０ ０ ２ ￣２ ０ １ ０年共手 术治 疗股 骨干 骨折 ９ ６例 ， 其 中 ６例发 生钢 板断裂 ， 现对 断裂 原 因进 行分 析报道 。
一
者 骨质疏 松严 重 ， 骨 折 粉碎 严 重 ， 所 以不 应 选 择 钢板 内
般 资 料
６ 例 患者 中男 ４例 ， 女 ２例 ； 年龄 ３ ７ ～６ ５岁 ； 股 骨 干 中段 骨折 １ 例， 中下 段骨 折 ５ 例； 开放 骨折 ２例 ， 闭合 骨折 ４例 ； 横形 骨折 １例 ， 粉碎性 骨折 ５例 ； 膝关节 功能 受伤前 正 常 ４ 例， 膝关 节 功 能受 伤 前 稍 差 ２例 ； 均采 用 国产加 压 钢板 内固定 ， 单 纯 钢板 固定 ２例 ， 钢 板加 钢 丝 或螺钉 固定 ４例 ； ６孔 钢板 固定 ２例 ， ７孔 钢 板 固定 １ 例， １ Ｏ孔 钢板 固定 ３例 ； 手术人 路 取前 外 侧人 路 或外 侧 人路 ， 均解 剖 复位 ， 术后 ４ ～８周 开始 锻炼 膝 关 节功 能 ， １ ２周扶 拐下 地 。３例 病人 扶 拐 行 走 时 自觉 突然 肢体 无 力来 诊 ； １ 例 病人 长 期 用 坐 便 器 ， 后 突 然 不 用 坐便 器 下 蹲 ３周后 自觉肢 体疼 痛来 诊 ； ２例为 长期 锻炼 膝 关节 功 能而 患肢 疼 痛 来 诊 ， ｘ 线 见 钢 板对 侧 均 有 大 量 骨 痂 形 成， ３例钢 板断 裂无 移位 ， ２例 钢板 断 裂 向前外 侧成 角 ， １例股 骨干 向后 曲拱度 加大 ， 钢板 断裂前 侧一部 分 。
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损伤的机会不多,即使受伤也都是意外的轻伤。
3.2 性别差异:1105例中,男性共887例,占总创伤的8013%,女性218例占1917%,男女之比为4107∶1。
骨折男性79例,女性22例,男女之比为316∶1,脱臼者均为男性。
这与男学生参加体育运动的人数较多,特别是多愿参加对抗性、竞争性较强的运动项目,且在运动中热衷自我表现、争强好胜,加之缺乏防伤观念与知识有很大关系。
3.3 创伤部位:以踝、足、膝部受伤率最高,分别为23%、1916%和16%,其次是手腕和肩部。
表明大学生运动创伤主要分布在上、下肢的关节部位,特别是踝部创伤率最高(大多数为内翻伤)。
3.4 创伤主要原因3.4.1 技术动作不规范运动技术动作不规范造成的运动创伤人数最多(占3713%)。
普通大学生没有受过专门训练,对体育专项技术知识了解较少,在随意进行各种体育活动时,特别是在重复错误技术动作过程中易造成损伤。
3.4.2 缺乏必要的准备活动由于未做好准备活动,关节肌肉僵硬,运动技巧得不到充分发挥,且易受伤,这部分伤者占2815%。
3.4.3 体能与生理限制因素肌肉力量、肌肉柔韧性和心肺功能状态欠佳的学生,运动时受伤的机会较高。
另外,还有身体结构和生理上的先天不足———高度近视、扁平足、脊椎骨过于弯曲等因素。
据统计,北京大学学生不同程度的近视眼占75%,因力量、耐力、灵活性较差和视物不清造成的损伤占1619%。
3.4.4 时间因素每年春末、秋初(3、4、5、9、10月)受伤的学生人数较多,这与参加体育活动的人数成正比,但主要以皮擦伤、裂伤等软组织伤居多。
冬季虽然参加锻炼的人数和受伤学生少,但多发生骨折、脱臼、肌肉撕裂等较重的损伤。
调查中发现很多学生是在早晚锻炼,由于昼短夜长,运动场所照明较差、视物不清,加上天气寒冷,四肢关节欠灵活,在运动中易发生意外导致创伤。
3.4.5 环境因素运动场地不够宽敞,地面硬、滑,篮球场地大部分为水泥地面,足球场不够平整,某些练习器械松动、设置不规范等,潜伏着引致受伤的因素,如果学生缺乏自我保护意识和经验,则易受伤。
4 防治建议4.1 培养大学生对体育的兴趣与爱好,加强参加身体锻炼的经常性、计划性、科学性教育,全面提高大学生身体素质,这是防伤的根本。
加强对大学生体育锻炼科学性、技术性指导,帮助学生根据体质、时间、地点合理选择运动项目,提高学生专项运动水平,尽量减少运动技术性伤害。
4.2 建议为大学生创造良好的运动环境,要注意维修、改善不规范的运动场和运动器材。
4.3 普及体育卫生知识和常见运动伤病的防治知识,增强大学生自我保健意识,使之一旦受伤即能作出正确处理。
统计结果表明,运动损伤中以扭伤最常见,多数是软组织伤,受伤后若立即在48小时内采用RICE自我疗法(立即停止活动,局部冷敷,局部加压包扎,抬高伤肢),许多软组织伤就能得到控制。
另外也要注意自我监督,如在运动中出现不适,应及时到医院检查。
4.4 运动创伤发生后,体育教师与医生应根据伤者情况合理安排康复锻炼,并对学生出院后一定时间内的体育活动作出科学安排,明确说明康复结果,以免患者产生不必要的心理压力。
(1999.02.01收稿)股骨干骨折钢板断裂15例原因分析山东医科大学第二附属医院(济南250033) 宫明智 孙强三 陈增海山东省菏泽地区创伤医院 窦文杰 摘要 追溯了15例股骨干骨折加压钢板断裂病人首次手术及术后治疗经过,总结了钢板断裂的原因:(1)股骨干一侧尤其是内侧骨质缺损;(2)钢板位置错误;(3)下肢负重过早;(4)主动活动和被动活动方法不恰当。
建议:将术后功能锻炼与手术视为同等重要,手术医师应与康复医师共同制订分阶段的功能锻炼措施。
关键词 钢板断裂;功能锻炼;力学;股骨干骨折 尽管用于骨折内固定的材料技术得到了改进,但近年来内固定失效尤其是钢板断裂病例仍不断出现,由此引发的医疗纠纷时有发生。
自1993年7月至1999年1月,我院共收治股骨干骨折钢板断裂病人15例,追溯首次手术及术后的治疗经过,均存在一些不恰当的因素。
1 临床资料1.1 一般资料 患者15例,其中男12例,女3例;年龄20～56岁,平均30.5岁;14例为一次钢板断裂,1例为两次钢板断裂;均在外院行手术治疗;左侧6例,右侧9例;第一次手术时开放性骨折3例,闭合性骨折12例;骨折类型:横形骨折3例,短斜形骨折5例,粉碎性骨折7例;骨折部位:股骨干上1/ 3骨折2例,中1/3骨折8例,下1/3骨折5例;钢板类型:国产加压钢板14例次,进口AO加压钢板2例;断裂时间:本组病例最早91天,最晚7个月,11例次发生在3～4个月。
1.2 钢板断裂原因:所有病例均有下列两种或两种以上原因。
(1) 一侧骨质缺损:15例中有5例为骨折处一侧尤其是内侧骨质缺损,未行植骨。
其中一例两次钢板断裂者,均为两次股骨干内侧骨质缺损。
(2) 钢板位置不当者7例。
钢板放置在股骨干前侧或前外侧,或钢板上下位置偏移,一侧的螺丝钉孔与骨折线重叠。
(3) 下地负重过早10例。
下地完全负重时间1～3月8例,4个月2例。
(4) 功能锻炼方法不恰当12例。
为防止术后膝关节强直,医师嘱患者屈伸膝关节进行功能锻炼。
主动活动错误方法:患者坐于床边,大腿中下段伸出床沿,主动屈伸膝关节;已发生膝关节粘连的患者,医生被动屈伸膝关节的错误方法:患者仰卧位,医生一前臂垫于患肢 窝下方,另一手强力屈曲患者小腿。
2 讨论2.1 钢板的对侧(即股骨干内侧)由于粉碎骨折,骨折块未完全复位而造成骨质缺损,不仅影响了骨折的愈合,而且当肢体负重时,钢板承受反复的弯曲应力,使内固定失效,钢板长期承受反复的弯屈应力即易致断裂。
纠正的方法是良好的复位或植骨,消除内侧骨质缺损,消除钢板的弯曲应力。
2.2 从生物力学分析,股骨外侧为张力侧。
按照钢板的张力侧固定原则,钢板应安置在股骨干的外侧或后外侧,而安置在前侧或前外侧,负重的钢板则承受过大的张应力,如果再存在其它不利因素,如骨折延迟愈合或下地负重过早等,则较易发生钢板断裂。
另外,从我们获得的X线片及手术中取下的断裂钢板分析,在横形骨折、短斜形骨折或粉碎骨折,钢板断裂最易发生在螺丝钉孔处,而不易发生在上排螺丝钉孔与下排螺丝钉孔之间的中间区。
这是因为螺丝钉孔的存在,大大地削弱了钉孔区的强度,而中间区既宽又厚,是钢板最坚强的部分,故应将该中间区与骨折线重叠。
骨折线处是应力最集中的部位。
螺丝钉孔与骨折线重叠的另一弊端是该处的螺丝钉势必在骨折线上,影响了骨折端面的愈合。
而端面的愈合是骨折愈合的最重要的方式。
2.3 下地负重过早也是钢板断裂的重要因素。
医师和患者过分相信钢板强度,尤其是股骨干骨折,现采用加厚的国产或进口AO加压钢板。
荣国威等报告股骨干新鲜骨折平均愈合时间是14.7周[1]。
本组病例中青壮年对位较好的骨折发生钢板断裂并不少见。
其中过早下地甚至剧烈活动是重要原因。
医生和病人须知,随着时间的延长,钢板长期承受反复的弯曲应力及其在体内的电解,其强度越来越小;只有断裂的骨干逐渐愈合,才会为钢板分担应力,而逐渐使钢板不承受应力。
术后3～4个月的钢板断裂,多因在骨折没有愈合前,钢板过早承受超负荷应力。
在骨折不愈合的情况下过度负重,钢板极可能断裂。
2.4 正确掌握功能锻炼的方法:股骨干骨折内固定后往往需要一段时间的石膏或夹板外固定,而骨折及外固定又可能并发膝关节强直。
为防止膝关节强直,在硬膜外麻醉下,被动屈曲膝关节是常用的方法。
但在上述错误的床边坐位主动屈伸膝关节锻炼中,床沿作为杠杆的支点,大腿远折段、膝及小腿组成杠杆的长臂,反复摆动小腿,可致骨折处的钢板反复“回折”,达不到屈伸膝功能锻炼作用,反而易致钢板断裂,形成假关节;仰卧位被动屈伸膝的方法,对于已发生膝关节强直的病人,骨折处制动不良,因反复微动而致内固定失效。
我们多年来正确的屈伸膝方法是:患者俯卧于硬板床,大腿捆绑四条夹板,紧贴床面,医师一手五指分开压住大腿下段(即骨折远段),另一手抓住小腿逐渐屈膝,这样骨折处制动效果较好,不承受应力。
夹板外固定防止了钢板的弯曲及假关节形成。
2.5 重视术后治疗:目前骨科医师及患者均存在重视手术、轻视术后锻炼的倾向,致使一些年轻患者,对位较好本应很好愈合的骨折发生钢板断裂,而臆断钢板质量不佳。
钢板折断,几乎不是由于材料的缺陷,而是由于手术技术上的“生物力学错误”,或是术后治疗和/或一个不合作患者所造成的后果[2]。
医师应让病人明白,由于骨和软组织的解剖限制,内固定钢板并不一定比人体正常的健康骨坚固。
必须设法促进骨折的愈合而逐渐减少钢板所承受的负荷,才能保证钢板固定不失效。
我们的做法是:康复科医师与骨科医师密切配合,康复科医师参与骨科的手术讨论、甚至观摩手术过程,了解骨折的情况及不同的内固定材料优缺点,与骨科医师共同讨论制订有步骤的术后功能锻炼内容,科学而规范地指导病人功能锻炼。
骨折的治疗程序是“复位、固定、功能锻炼”。
要把功能锻炼与复位、固定摆在同等重要、不可或缺的位置上,避免上述错误的发生。
2.6 以上15例病人住院后,14例重新更换加压钢板,有5例病人植骨。
对1例二次钢板断裂的病人取出断裂钢板,植骨,单侧多功能外固定架治疗。
从随访的13例病人看,均骨折愈合良好。
3 参考文献1 荣国威,焦玉琛,安士信.Baby型加压钢板临床应用初步小结.创伤骨科学报,1979,3:952 荣国威等译.骨科内固定(第3版).北京:人民卫生出版社,1995: 292(1999.10.27收稿)。