作业治疗评估与记录
作业治疗评估、计划记录表
作业治疗评估、计划记录表
A部分病人资料及测试记录
姓名_田 _ 床号___04___ 住院号___________
职业个体婚姻状况已婚教育程度患侧：左□右 利手：左□右 既往病史□高血压□糖尿病□心脏病□其他（特殊）
发病日期入院日期
目前诊断 1.偏瘫 2.构音障碍 3.肌张力障碍
B部分评估结果
C部分治疗计划
存在问题：右肩关节半脱位，无疼痛
右肩肌群肌力差，0-1级；肌张力增高，右腕关节、右手指尤著，I+级
右侧肢体浅感觉障碍，尤其是痛、触觉
右手存在集团屈曲，右拇指、食指存在屈伸动作
日常生活能力障碍
病人及家属意见：恢复至病前
长期目标： 6个月实现社区生活独立，右上肢作为辅助手完成日常工具性生活活动
出院目标：实现右肩关节共同运动模式，降低右腕部及右手指肌张力。
短期目标： 1周诱发右肩关节肌群肌力，体会各肌群发力感觉。
治疗计划：耸肩20次/组*1组
上背部收缩20次/组*1组
右肩关节活动范围维持训练
矫正肩胛骨姿势，降低神经系统张力
PNF：肩胛带前伸、后缩、前缩、后伸等各10次
右腕部、右手指牵伸5min
日常生活活动指导
备注：注意患者及家属情绪，注意沟通预后
治疗师签名：。
作业治疗学OT 第2章 作业评估与记录
作业记录的实践应用：在康复治疗中，作业记录可以帮 助医生、治疗师和患者更好地了解患者的功能状况和康 复进展，从而制定更加个性化的治疗方案
作业记录的实践应用：在康复治疗中，作业记录可以帮 助医生、治疗师和患者更好地了解患者的功能状况和康 复进展，从而制定更加个性化的治疗方案
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作业评估是对患者进行全面、客观、系统的评估，以了解其作业能力、活动状况和日常生活 自理程度
评估目的在于确定患者存在的问题、障碍和需求，为制定康复目标和计划提供依据
评估内容包括患者的一般情况、身体状况、心理状况、社会环境及日常生活活动能力等方面
记录内容要真实、准确、完整
记录时间要及时、准确、完整
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记录方式要规范、清晰、易读
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记录人员要具备专业知识和技能
记录内容要真 实、准确、完 整，不得随意
更改或删除
记录要清晰、 具体、明确， 能够反映患者
的真实情况记录要及时、来自规范，不得拖延或遗漏记录要保密， 不得泄露患者
作业评估与记录在康复治疗中具有重要的作用，可以为医生、患者和康复治疗师提供重要的参 考依据，促进康复治疗的顺利进行。
● 评估工具的选择和使用：根据患者情况选择合适的评估工具，并确保其准确性和可靠性。 ● 评估过程的记录：详细记录评估过程，包括患者的表现、评估结果和任何观察到的异常情况。 ● 评估结果的沟通和反馈：与患者和相关医护人员沟通评估结果，并提供必要的反馈和建议。 ● 评估数据的分析和利用：对收集到的评估数据进行深入分析，以了解患者的需求和问题，并制定相应
作业治疗评估的实施步骤
作业治疗评估的实施步骤1. 简介作业治疗评估是作业治疗师在为患者提供个性化治疗计划之前进行的一项重要工作。
通过评估，作业治疗师能够全面了解患者的状况、需求和目标，并为其设计出最合适的治疗方案。
本文将介绍作业治疗评估的实施步骤，帮助读者更好地理解这个过程。
2. 收集患者信息在开始评估之前，作业治疗师需要收集患者的个人信息。
这些信息包括患者的姓名、年龄、性别、婚姻状况、教育背景、职业等。
此外，作业治疗师还需了解患者的病史、诊断结果和治疗历史等相关信息。
这些信息将有助于作业治疗师全面了解患者的背景和治疗需求。
3. 评估工具选择根据患者的具体情况，作业治疗师需要选择合适的评估工具。
评估工具通常包括问卷调查、观察记录、功能评估表、日常活动记录等。
作业治疗师应根据患者的需求和目标选择最符合实际情况的评估工具。
4. 进行评估在评估过程中，作业治疗师需要与患者进行面对面的交流和观察。
根据选择的评估工具，作业治疗师会记录患者的活动表现、日常功能、认知、情绪等方面的情况。
评估过程中，作业治疗师需要保持专业的态度，与患者建立良好的沟通和信任关系。
5. 数据分析评估完成后，作业治疗师需要对收集到的数据进行分析。
数据分析的目的是帮助作业治疗师更好地了解患者的问题和需求，为其设计出个性化的治疗方案。
数据分析可以通过统计方法、图表分析等方式进行。
6. 制定治疗计划在数据分析的基础上，作业治疗师可以开始制定治疗计划。
治疗计划应包括具体的治疗目标、治疗内容、治疗时间等。
作业治疗师应根据评估结果和患者的需求，制定出合理、可行的治疗计划。
7. 反馈和讨论制定治疗计划后，作业治疗师需要与患者及其家属进行反馈和讨论。
在这个过程中，作业治疗师应向患者和家属解释治疗计划的目标和内容，并听取他们的反馈和意见。
通过反馈和讨论，作业治疗师可以进一步调整和完善治疗计划，确保其与患者和家属的期望和需求相符。
8. 实施治疗计划最后，作业治疗师可以开始实施治疗计划。
作业治疗学OT第章作业评估与记录
作业治疗学OT第章作业评估与记录作业治疗学是一种基于生活实践的康复和治疗方法。
在作业治疗学中，作业评估与记录是非常重要的一个环节。
作业评估主要是评估患者的生活情况，如工作能力，日常活动能力等。
作业记录则是记录作业治疗的进展和效果。
作业评估作业评估是作业治疗的重要环节，它可以帮助OT确定患者的生理和心理特征，例如运动能力，感觉、认知和执行功能等。
作业评估可以通过面向面的评估、结构性的访谈、标准测验、患者和家庭的反馈等方法来收集客观数据。
面向面的评估面向面的评估是作业评估的一种常见方法。
它通过观察患者进行基本的动作、听取患者的声音和观察患者的行为等方式来评估患者对活动的反应。
结构性的访谈结构性的访谈是寻求患者信息的另一种方法。
通过询问患者的日常生活和活动历史，OT可以了解患者的个人情况，例如，患者是否有特定的工作经验，患者的疾病史和药物史。
标准化测试标准化测试是对患者生活能力与功能进行定量评估的方法。
与面向面的评估和结构化访谈相比，标准化测试更加可靠和精确。
例如，对于运动能力的评估，可以使用Berg平衡量表或Tinetti测试等标准化测试工具。
患者和家庭的反馈患者和家庭成员的反馈是另一种重要方法，这有助于OT了解患者在家庭和社会环境中的应对能力。
例如，患者是否需要在社交活动中进行适当的交流和认知。
作业记录作业记录是作业治疗中非常重要的一个环节，它可以记录患者的治疗进展和效果。
作业记录与作业评估密切相关，因为记录患者情况既可以为OT提供反馈，也可以为患者提供参考。
拟定目标在制定作业记录之前，OT需要与患者达成一致，制定可行的目标。
例如，对于一个希望提高自己写作技巧的患者，OT可能会建议患者每天写作业练习，并在一个月的时间内提高一定的水平。
监测进展作业治疗的效果往往需要一段时间才能显现。
作业记录可以帮助OT监测患者的治疗进展，以便及时调整治疗计划。
例如，记录患者在一段时间内的恢复情况，对治疗期间发生的各种问题采取即时措施。
作业治疗学OT作业评估与记录
作业治疗学OT作业评估与记录作业治疗学（OT）是一种康复方法，旨在通过日常活动（作业）的参与来帮助个体改善身体功能、发展技能和提高生活质量。
作业评估与记录是作业治疗过程中的重要环节，它能够提供对个体目前状况的客观评估，并为制定个性化的康复计划提供依据。
本文将详细探讨作业评估与记录的重要性以及如何有效实施作业评估与记录。
作业评估是作业治疗过程中的第一步，通过收集和分析具体的信息，如个体的病史、诊断结果、身体功能、认知、情感、社交和环境因素等，来了解个体的整体状况。
评估的主要目的是确定个体的优势和困难，以便制定个性化的治疗方案。
评估方法有很多种，可以是面对面的访谈、观察、测量和问卷，也可以使用一些标准化的评估工具。
评估结果将为治疗师提供关于个体需要的信息，并帮助确定治疗目标和计划。
作业记录是评估的延伸，它是对个体参与活动过程的详细描述和分析。
作业记录应包含以下内容：活动描述（如名称、材料、活动环境等）、个体参与的程度（如能力、动作顺序、时间等）、参与活动中遇到的困难、个体对活动的反应、活动对个体的效果等。
作业记录的目的是记录个体的进展，帮助治疗师评估治疗效果并调整治疗计划。
同时，作业记录还可以为个体提供参与活动的回顾和参考，帮助他们了解自己的成长和努力的价值。
作业评估与记录的重要性不容忽视。
首先，作业评估能够提供客观全面的个体状况，为制定治疗计划提供科学依据。
通过评估，治疗师可以了解个体的特点和需求，并为他们定制合适的治疗目标和计划。
其次，作业记录对于监测治疗效果和调整治疗方案非常关键。
通过记录个体参与活动的变化和反应，治疗师可以判断治疗是否取得进展，是否需要改变治疗策略。
此外，作业记录也可以为个体提供参与活动的回顾和参考，激励他们保持积极的态度和努力。
如何有效实施作业评估与记录呢？首先，治疗师需要选择适合的评估工具和方法。
根据个体的特点和需要，选择合适的评估工具对个体进行全面细致的评估。
对于作业记录，治疗师需要选择符合目标的活动，并详细记录个体的参与情况和反应。
作业治疗记录的撰写模板
作业治疗记录的撰写模板
作业治疗记录编号：日期：
治疗师：
患者姓名：
年龄：性别：
主要诉求：
治疗目标：
治疗计划：
治疗过程：
1. 治疗前评估
在治疗开始之前，对患者进行综合评估，了解其病史、家庭背景、主要诉求和治疗目标。
评估主要包括患者的身体状况、认知能力、情绪状态等方面。
2. 治疗方案设计
基于患者的主要诉求和治疗目标，制定个体化的治疗方案。
方案应包括具体的治疗内容、时间安排、治疗工具的选择等。
3. 治疗记录
详细记录每次治疗的过程和效果。
记录应包括以下内容：
- 治疗方式：采用的治疗方法和技巧，如物理治疗、认知行为疗法、运动疗法等；
- 治疗时间：每次治疗的起止时间和持续时间；
- 治疗过程：记录患者在治疗过程中的表现，包括身体反应、情绪
变化等；
- 治疗效果：每次治疗结束后，评估患者的治疗效果，记录患者的
改变和进展。
4. 治疗效果评估
定期评估治疗效果，根据患者的病情和治疗目标，判断治疗是否取
得预期效果。
评估结果应客观、准确。
5. 治疗调整
根据治疗记录和评估结果，及时调整治疗方案。
对于治疗效果不佳
的情况，进行反思和讨论，寻找新的治疗方法和策略。
6. 结束治疗
当患者达到治疗目标或无法进一步改善时，结束治疗。
在结束治疗时，记录患者的最终状况和治疗效果评估结果。
备注：
签名：
日期：。
作业治疗学OT作业评估与记录
康复医学通用评定方法
➢ 康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、 关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊 断等
作业治疗特用评定方法
➢ 主要被作业治疗师采用
➢ 任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、 职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评 估等
活动范畴 行为构成
A. 感觉运动构成 1. 感觉 a. 感觉意识 b. 感觉过程 (1) 触觉 (2) 本体觉 (3) 前庭 (4) 视觉 (5) 听觉 (6) 味觉 (12) 嗅觉 c. 知觉过程 (1) 实体觉 (2) 运动觉 (3) 疼痛反应 (4) 躯体辨别 (5) 左右辨别能力 (6) 物体辨别 (7) 空间定位 (8) 视遮盖分辨 (9) 物体前后辨别 (10) 深度感知能力 (11) 空间关系辨别 (12) 局部定向 2. 神经肌肉骨骼 a. 反射 b. 关节活动度 c. 肌张力 d. 肌力 e. 耐力 f. 姿势控制 g. 姿势定位 h. 软组织完整性 3. 运动能力 a. 粗大运动协调 b. 越中线运动 c. 单侧性运动 d. 双侧整合运动 e. 运动控制能力
➢ 通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗 的满意程度
➢ 根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前 后功能和满意度的改变
自理
生产 活动
娱乐 休闲
表2-3：COPM评定表
评估时间
初评
复评
评估内容
活动项目
1． 2． 3． 4． 5．
得分
活动评分 1
1． 2． 3． 4． 5．
活动分1=活 动评分总和 ÷项目数
✓ 日常生活活动（activities of daily living）
作业治疗评估—日常生活功能评估
上肢日常生活 活动分析
（1）任务要求：某些偏瘫患者用有把手的保温杯喝半杯温 水可以完成，或者更差一些的可能需要用吸管才能完成喝水。
1
环境和任务设置
（2）条件设置：喝水体位可以设置 为床上半卧位、靠坐位、轮椅坐位、 或者板凳和椅子的独立坐位。水杯可 以用带吸管的杯子、带把手的杯子、 隔热性能好的杯子、隔热性能差的杯 子或牢固性差的杯子等。水温可以分 为热水或温水。进食的任务设置可以 用手抓、用叉子叉、用勺子舀或者用 筷子夹等方法。
3
结果分析
（1）正常情况：竖脊肌和腹肌协同等 长收缩维持了躯干的中立位，三角肌前 群和外侧群的向心收缩主要完成了肩前 屈及外展的动作，肱二头肌向心收缩致 屈肘，旋前圆肌和旋前方肌向心收缩致 前臂旋前，屈指肌群、拇屈和拇对掌肌 的等长收缩使手可以抓握杯子。
3
结果分析
（2）功能障碍：肩关节无法完成前屈和外展动作 ，无法完 成腕背伸 ，屈肘把杯子举到嘴边后再通过双侧竖脊肌等收缩 致躯干过伸，通过这种代偿动作完成喝水的任务。
2
数据采集
（1）观察：受试者开始运动前的姿势控制能力。 （2）过程：下达开始动作的指令后，观察受试者的运动。
1）正常情况： 记录喝水过程中头颈、躯干、肩、肘、腕 的运动形式及活动范围。
2）功能障碍：不同功能障碍的患者，喝水的动作改变虽 各有不同，但是观察和记录方法则和上述基本一致。 （3）使用设备记录：可以使用摄像机记录并且反复播放观 察。使用二维或者三维运动分析软件 。使用动态肌电图 。
日常生活活动能力评定
1
高血压患者ADL评定意义
2
ADL评定方法
1
高血压患者ADL评定意义
“ 对于高血压病患者，评定
ADL可以评定患者的生活
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作业治疗与物理治疗
关注焦点 介入时间 治疗手段
治疗内容
康复目标 实施者
作业治疗
物理治疗
从事作业的能力 躯体功能
较物理治疗晚
急性期即介入
治疗性作业活动， 自助具/夹板，作业 及环境改造
运动疗法、物理因 子疗法
ADL、感觉、知觉 、精细/协调性
肌力、ROM、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ衡 、步态矫正、 物理
因子疗法
提高认知、操作和 提高机体运动功能 生活自理能力水平 水平
作业治疗师
物理治疗师
病人转介到 作业治疗部
作业治疗流程
观察 评估
分析“诊断”
收集 信息
确定目标
制定方案
实施治疗
观察 评估
回归家庭、 单位、社会
二、作业治疗评估目的
➢ 明确作业治疗“诊断” 找出患者有哪些活动障碍和 功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性质 和程度，了解患者丧失的功能，既不能做什么！
— —————
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行为场景
➢ 活动行为场景（performance context）则是指活动 发生的基本外界条件
➢ 时空条件、物质和社会环境等
活动范畴 活动行为场景
四、评估方法的选择
• 直接观察 • 间接评估 • 专用评估室
选择熟悉的评估方法 ➢ 必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精确
度高、重复性好的无创伤性的方法
➢ 用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差
评估结果客观 ➢ 选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽
可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评 估 ➢ 关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、 定量化
本章内容
第一节 概述 一、作业治疗评估的目的 二、分类和步骤 第二节 任务分析和活动分析 一、任务分析 二、活动分析 第三节 作业活动评估 第四节 作业治疗记录
• 一、概念
作业治疗评估（evaluation of occupational therapy）
是应用康复医学方法对残疾者或活功能障碍者的残存 功能或者恢复潜力进行评估，促进制定作业治疗计划，对 作业治疗结果及随访结果进行综合分析的过程。
第二节
任务分析和活动分析
活动范畴
➢ 活动范畴（performance areas）是指人类的所有基 本活动，包括：
✓ 日常生活活动（activities of daily living）
✓ 工作生产活动（work and productive activities）
✓ 休闲娱乐活动（play or leisure activities）
活动范畴 行为构成
A. 感觉运动构成 1. 感觉 a. 感觉意识 b. 感觉过程 (1) 触觉 (2) 本体觉 (3) 前庭 (4) 视觉 (5) 听觉 (6) 味觉 (12) 嗅觉 c. 知觉过程 (1) 实体觉 (2) 运动觉 (3) 疼痛反应 (4) 躯体辨别 (5) 左右辨别能力 (6) 物体辨别 (7) 空间定位 (8) 视遮盖分辨 (9) 物体前后辨别 (10) 深度感知能力 (11) 空间关系辨别 (12) 局部定向 2. 神经肌肉骨骼 a. 反射 b. 关节活动度 c. 肌张力 d. 肌力 e. 耐力 f. 姿势控制 g. 姿势定位 h. 软组织完整性 3. 运动能力 a. 粗大运动协调 b. 越中线运动 c. 单侧性运动 d. 双侧整合运动 e. 运动控制能力
活动所需功能 大 中小
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目前患者功能 大中小
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说明 （如不需要可以标识为“无”）
f. 改变惯性运动 g. 精细协调与灵活性 h. 手-眼协调能力 i. 听-运动控制能力 B. 认知整合与构成 1. 警觉水平 2. 定向定位 3. 辨认 4. 注意力维持 5. 活动开始 6. 活动终止 7. 记忆能力 8. 排序能力 9. 分类能力 10. 概念格式化 11. 位置归纳能力 12. 解决问题能力 13. 学习能力 14. 归纳能力 C. 社会心理技能构成 1. 心理能力 a. 价值观 b. 兴趣 c. 自我认识能力 2. 社会能力 a. 角色活动能力 b. 社会品行 c. 社交能力 d. 自我表达能力 3. 自我保护能力 a. 应对技巧 b. 时间控制能力 c. 自控能力
的治疗，或者中止治疗后进行预后总结
➢ 根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较 每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及 家属接受的治疗方案
三、作业治疗评估方法和步骤
➢ 强调患者整体活动的独立性 ➢ 康复医学通用评定方法 ➢ 作业治疗特用评定方法 ➢ 作业治疗评估步骤
康复医学通用评定方法
➢ 康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、 关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊 断等
作业治疗特用评定方法
➢ 主要被作业治疗师采用
➢ 任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、 职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评 估等
作业治疗评估步骤
• 1、确定活动障碍 • 2、明确功能障碍 • 3、根据评估提出作业诊断——治疗潜力 • 4、确定治疗方案 • 5、评估调整 • 6、评估疗效 • 7、出院指导
➢ 推断治疗潜力 即了解患者的机能代偿情况和预测治 疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢 复、部分恢复或者难于恢复
➢ 根据 “诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期 目标
➢ 确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立 治疗的方案
➢ 评估是判断治疗结果的依据 ➢ 可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步
行为构成
➢ 行为构成（performance components）是指活动中 每一项动作的基本构成要素
➢ 动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能 ➢ 临床上，可以把每一项活动的一系列动作分解成
行为构成。
作业行为构成（Performance Components）
A. 感觉运动构成 (Sensorimotor Components) 1. 感觉2. 神经肌肉骨骼3. 运动能力 B. 认知整合与构成 C. 社会心理技能和构成 1. 心理能力2. 社会能力3. 自我保护能力