中医肾病科应知应会

中医肾病科应知应会
一、常见病症临床诊疗及相关中医病证
（一）慢性肾小球肾炎
1．诊断标准：参照内科学（第7版）（人民卫生出版社）
⑴以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；
⑵病情迁延，病变缓慢进展，病程在1年以上；
⑶除外继发性肾小球肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾小球肾炎（Alport综合征等）；
⑷常见的组织学类型及疾病包括非IgA系膜增生性肾小球炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、硬化性肾小球肾炎等。

2．鉴别诊断：本病急性发作期需与急进性肾炎、急性感染后肾小球肾炎相鉴别。

3．治疗原则：
⑴一般性治疗：避免感染、劳累；低盐、控制蛋白饮食等
⑵药物治疗：
①控制血压：尿蛋白定量＞1g/d者应控制在125/75mmHg以内，<1g/d
者应控制在130/80mmHg以内；
②减少尿蛋白治疗：选用ACEI或ARB，即使没有高血压也可应用，
需从小量开始服用，老年人、肾功能不全患者需谨慎；
③激素及免疫抑制剂治疗：应根据不同临床-病理表现制定不同的治
疗方案；
④如已发生肾功能不全，应按肾功能不全治疗原则处理。

4.本病见于中医的水肿、虚劳等范畴。

（二）肾病综合征
1．诊断标准：参照内科学（第7版）（人民卫生出版社）
⑴大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；
⑵低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；
⑶明显水肿；
⑷高脂血症。

上述四条中，前两条为必要条件。

2．鉴别诊断：本病需鉴别原发与继发，引起继发性肾病综合征的常见疾病有：①系统性疾病如：系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、坏死性血管炎等；②代谢性疾病如：糖尿病肾病、肾淀粉样变性等；③感染性疾病如：乙型肝炎病毒相关性肾炎、链球菌感染后肾炎等；④肿瘤相关性肾病如：多发性骨髓瘤性肾损害；淋巴瘤或肺癌、胃癌等实体肿瘤性肾病等；⑤遗传性疾病如：Alport综合征、Fabry 病、先天性肾病综合征等。

3．治疗原则：
⑴一般治疗：
①休息与活动的安排：凡有严重水肿、低蛋白血症时需卧床休息，
水肿消失、一般情况好转后可起床活动。

②饮食治疗：给予正常量0.8-1.0g/kg·d的优质蛋白（富含必须氨基
酸的动物蛋白）饮食，热量要保证充分，每日每公斤体重不应少
于126~147kJ（30~35kcal）。

水肿时应低盐饮食（<3g/d），应少进食富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。

⑵蛋白尿的治疗：主要药物为糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙等）及细胞毒类（环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥）或免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特等），根据不同临床-病理表现类型来制定不同治疗方案；
⑶水肿的治疗：针对不同情况选择相应的措施。

首先，应判明患者的血容量状态，对于血容量呈过度充盈的患者应依据其水肿程度选择治疗措施：在限盐的基础上，给予利尿剂治疗；对于处于低充盈状态的患者应在增加胶体渗透压的前提下给予利尿剂治疗；
⑷抗凝治疗：对于疑有高凝状态的患者，可以应用安全性较好的低分子肝素治疗，应用其他抗凝药物必须进行严格的监测；预防性治疗可以采用抗血小板凝聚的口服药物，如阿斯匹林、潘生丁等。

4.本病见于中医的水肿、癃闭、虚劳等范畴。

（三）慢性肾功能衰竭
1．慢性肾功能衰竭的分期：
⑴按照中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月“黄山会议”的意见，将慢性肾功能衰竭分为以下四个阶段：
肾功能代偿期：GFR80-50ml/min，血清肌酐(Scr)133-177μmol/L；大致相当于CKD2期。

肾功能失代偿期：GFR50-20ml/min，Scr186-442μmol/L；大致相当于
CKD2期。

肾功能衰竭期：GFR20-10ml/min，Scr451-707μmol/L；大致相当于CKD2期。

尿毒症期：GFR＜10ml/min，Scr≥707μmol/L。

大致相当于CKD2期。

⑵按CKD（慢性肾脏病）分期：
CKD的定义：①肾损害（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，表现为下列之一：病理学检查异常；尿成分异常；影像学检查异常。

②GFR< 60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。

慢性肾脏病的分期
1期：肾损伤，GFR正常或增加，GFR≥90 ml/min/1.73m2
2期：肾损伤，GFR轻度下降，GFR60～89 ml/min/1.73m2
3期：GFR中度下降，GFR30～59 ml/min/1.73m2
4期：GFR重度下降，GFR15～29 ml/min/1.73m2
5期：肾衰竭，GFR<15 ml/min/1.73m2（或透析）。

2．慢性肾功能衰竭的主要临床表现：慢性肾功能衰竭根据病程阶段的不同，其临床表现不尽一致，主要表现在以下几个方面：
⑴水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调：代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；钾代谢紊乱；钙磷代谢紊乱；镁代谢紊乱。

⑵蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱。

⑶心血管系统表现：高血压和左心室肥厚；心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包病变；血管钙化和动脉粥样硬化；。

⑷呼吸系统表现：尿毒症肺水肿。

⑸消化系统表现：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味，消化道出血危险性增加。

⑹血液系统的表现：肾性贫血；出血倾向。

⑺神经肌肉系统表现：早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等；其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低等；尿毒症时常有反应淡漠、展望、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等，也可有周围神经病变。

⑻内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱；下丘脑、垂体内分泌功能紊乱；外周内分泌功能紊乱，可出现糖耐量异常，钙磷代谢紊乱，甲状腺功能减低等；
⑼肌肉及骨骼系统的表现：肾性骨病
3．治疗原则：
针对慢性肾功能衰竭发病机制，目前延缓其进展的治疗对策主要包括：
⑴加强随诊及对慢性肾衰患者的教育，避免或消除某些造成肾功能
不全加重的诱因；
⑵合理的饮食方案：蛋白质摄入量一般为0.6~0.8 g·kg-1·d-1，磷摄
入量一般应<600~800mg/d，对蛋白摄入量限制较严格[0.4~0.6 g·kg-1·d-1]的患者，应补充必须氨基酸及α-酮酸；热量应不少于125.6kJ·kg-1·d-1以上。

⑶及时有效地控制高血压，首选ACEI或ARB类药物；
⑷纠正脂质代谢紊乱：必要时可服用他汀类降脂药；
⑸中药治疗；
⑹原发病治疗；
⑺针对并发症的一体化治疗：包括纠正肾性贫血；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；肾性骨病的治疗等。

⑻终末期给予替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。

4.本病见于中医的呕吐、水肿、癃闭、虚劳等范畴。

二、肾病科中医特色诊疗技术及外治疗法
慢性肾功能衰竭可给予中药结肠透析治疗；
慢性肾炎综合征和/或肾病综合征出现肢体高度浮肿时，可给予中药皮硝外敷治疗。

三、基本技能要求
1.肾病科各项专科体格检查：
肾区叩击痛、上及中输尿管点压痛、肋脊点、肋腰点压痛、移动性浊音。

2.肾病科实验室检查项目，及肾病相关抗体检查的结果判断及临床意义。

尿常规、eGFR、血清胱抑素C、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、补体（C3、C4）、M蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体。