徐景藩治疗胃痛验案分析及辨治特色_陆为民
国医大师徐景藩：胃病用药体会
国医大师徐景藩：胃病用药体会治疗胃病与其他病证一样，必须在辨证的基础上选用方药。
但在具体药物的选择与运用时，应因人、因时、因地制宜。
以下简要介绍个人一些用药经验和体会。
(一)党参、太子参党参甘平，为补脾益胃的常用药。
太子参微甘，补脾益胃之力弱，但清而不滋，颇有健胃养胃作用。
1.对胃病脾胃气虚患者，一般常用党参。
但如其虚不甚，其痛隐隐，初次诊治，未知其效应，不妨先用太子参，如无不合，再投党参。
2.有些胃阴不足证，兼有气虚，舌红口干，胃痛喜按，可在滋养胃阴方药中配加太子参。
3.妇女脾胃气虚，常兼明显气滞证，用太子参较宜。
4.夏季胃病发作，食思不振，脉濡神怠，午后低热，证属脾胃气虚者，可用太子参。
(二)黄芪、怀山药二药同具补益脾胃之功。
黄芪甘温升阳，山药甘多温少，兼能滋养脾胃之阴。
1.胃病脾胃气虚而内寒甚者，宜用黄芪。
胃阴不足而兼气虚者，宜用山药。
2.证属脾胃气虚，得食脘痛见缓，但食欲欠振，饮食不多，稍多则胀者，多用山药，少用黄芪。
3.中虚兼湿，药宜健脾燥湿，如方中用苍术、厚朴、草豆蔻（或草果仁）等，为防燥性过度，配入山药，有健脾之效，无过燥之弊。
4.用桂枝或肉桂以温胃阳，若已往曾有出血史，或口干欲饮水，可佐以山药、白芍，润燥相当而具有健中之功。
(三)白术、苍术白术健脾化湿，苍术燥湿运脾，用于胃病，苍术宜炒，白术可生用或炒用。
1.脾胃气虚而兼有湿浊者，二术同用。
2.脾胃气虚证，脘腹痞胀较甚，虽舌上无白腻之苔，然口不欲饮，二术亦可同用，苍术用量小于白术，约为2：3~1：2。
3.有的胃阴不足证患者，兼有脾虚生湿，舌红苔薄白、便溏，可配用白术，不用苍术。
(四)姜姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别，同具温中祛寒之性，对胃病用姜，有分有合。
1.胃寒用良姜或干姜，外寒用生姜，内外俱寒，良姜或干姜与生姜同用。
2.胃中有饮，饮水而吐，宜用干姜。
3.生姜止吐，胃病常见呕吐，生姜打自然汁滴入汤剂中，并可先滴于舌上，再服汤剂，或将生姜切片，嚼姜知辛时服汤药，以防药液吐出。
徐景藩治疗胃脘痛临床经验
・老中医经验・徐景藩治疗胃脘痛临床经验王茂松(江苏省泰州市人民医院・225300) 江苏省中医院徐景藩教授,从医执教50余年,学识渊博,擅长治疗脾胃病,誉满省内外。
余有幸侍诊徐老左右,受益匪浅。
兹就徐老治疗胃脘痛部分经验介绍如下。
1 病因胃为水谷之海,冲要之道,因而引起胃脘痛的病因较多。
古代医家分为:气、血、冷、火、痰、食、虫、悸、疰等九种病因分类之说。
徐老认为,胃病发生之因主要有以下几方面:一为外感寒邪,外寒直中,胃气壅滞,不通则痛;二为长期精神抑郁,忧思不遂,以致肝郁气滞,影响脾胃运化之功而致;三为纵恣口腹,喜食辛辣,或过食生冷,或嗜饮无度,以致徒伤胃气;四为脾胃虚弱,中虚气滞,健运失司而致。
2 发病机制211 正邪相争《三因方》说:“十二经络外感六淫,则其气闭塞,郁于中焦,气与邪争,发为疼痛”。
说明正气与外邪相争的过程,中焦闭塞而发为疼痛。
徐老认为外感之中,尤以寒邪犯胃为主,特别是骤寒暴冷,最为伤胃,此乃寒性凝滞、主收引、主疼痛故也。
212 肝木侮土《医学正传》说:“七情九气触于内之所致焉,是以清阳不升,浊阴不降,而肝木之邪乘机侵侮而为病”。
说明升降失调,肝木侵犯胃土,因而发为疼痛。
213 气血壅滞《景岳全书》说:“胃脘痛症,多因食,因寒,因气不顺者,然因食因寒亦无不关于气。
盖食停则气滞,寒留则气凝”。
陈修园说:“痛则不通,气血壅滞也,通则不痛,气血调和也”。
可见气血壅滞不通,是为胃脘痛的重要机制。
214 中阳不健徐老认为:“由于患者本身脾胃虚弱,中阳不健,以致中州运化失职,脾胃升降失调,多种内外致病因素,如气、血、痰、食、虫诸积皆可发为疼痛。
3 治胃八法311 健脾益胃法本法具有健脾助运,养胃和中之效,适用于脾胃虚弱或中虚气滞证。
方用香砂六君子汤、黄芪建中汤加减,药如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、木香、甘草等。
兼形寒怕冷,便溏,脉沉迟,属阳虚者,加干姜、桂枝、草果等;兼脘腹坠胀,或便后脱肛等脾虚气陷者,加升麻、柴胡。
徐景藩教授诊治脾胃病用药经验拾萃
２００６年第２７卷第６期徐景藩教授从医近６０年，秉承家传，通晓古今，学贯中西，临床尤擅脾胃病之诊治。
笔者有幸师从徐老，侍诊左右，获益良多，兹将其临床诊治脾胃病之用药经验择要介绍于下，以飨同道。
１杏蔻橘桔开泄法“杏蔻橘桔”的提法出自《温热经纬》，原书载：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀……有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。
”原系叶天士治疗外感温热病的经验之一。
盖杏仁“味苦辛微甘”（《本草正》），“入脾肺二经”（《滇南本草》），《长沙药解》云：“杏仁疏利开通，破壅降逆……调理气分之郁，无以易此。
”白蔻仁，辛温，“入肺、脾、胃三经”（《雷公炮制药性解》），《本草经疏》云：“东垣用以散肺中滞气，宽膈进食……”《玉楸药解》曰：“白豆蔻，清降肺胃，最驱膈上郁浊。
”橘皮辛苦温，入脾、肺、胃经，《本草纲目》云：“脾乃元气之母，肺乃摄气之龠，故橘皮为二经气分之药，但随所配而补泻升降也。
”《本草汇言》云橘皮：“盖味辛善散，故能开气；味苦善泄，故能行痰；其气温平，善于通达，故能止呕、止咳，健胃和脾者也。
东垣曰，夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉。
”桔梗苦辛平，入肺、胃经，《本草经疏》谓：“邪在中焦，则腹满及肠鸣幽幽，辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退矣。
”综上而论，叶氏所述“杏蔻橘桔”确有其独特之处，四药皆入肺脾经，上中二焦兼顾，苦辛各半，微苦微辛，具流通气机、宣肺降胃之功，而不若黄连、干姜之苦寒辛温，且其轻清之性，可获“轻可去实”之效，俾宣通胃气而不戕伤脾胃，治效良而流弊少，胸脘痞闷之患用之甚为适宜。
叶氏称其为“开泄法”，可谓切中肯綮。
“开”即宣畅气机，“泄”即通降下泄，开宜用辛，泄宜用苦，苦辛相合，藉以宣畅气机而达通降之目的。
因此，徐老认为，开泄法也属于“苦辛通降”之范畴，是苦辛通降之变法，亦即在仲景半夏泻心汤的基础上演化而来，既有通降中焦胃府之功，又兼宣畅上焦肺气之效，药及上、中二焦，然不似黄连、黄芩、干姜、半夏等苦寒辛燥，药味轻灵，这是此法有异于“苦辛通降”以治中焦为主的特点。
徐景藩对“胃之五窍三脘”认识之探析
胃为六腑之一，与脾同称后天之本，正如《诸病源候论》所云“胃受谷而脾磨之”，自古对胃的生理功能的论述主要着重于受纳水谷。
然而胃腑非此单一功能也，《灵枢·胀论》中“胃窍”这一概念的提出更加全面概括了胃腑的功能。
另外，喻嘉言在《寓意草》中提出“胃分三部论”，对胃腑功能、特征进行了更详细的剖析。
国医大师徐景藩教授认为“胃窍”“胃分三部论”的提出对胃的生理病理、临床诊疗均有一定的参考意义，值得进一步思考研究。
1 胃之五窍有多义，气血生运九窍联《灵枢·胀论》曰：“胃之五窍者，闾里门户也。
”胃之五窍何也？徐老提出鉴之解剖学结构言，胃唯二窍是也：一者贲门，水谷经其入胃腐熟；二者幽门，食糜经此幽径入小肠。
何来五窍？《灵枢悬解》载：“胃之五窍，咽门、贲门、幽门、阑门、魄门也，是皆水谷出入之道，故曰胃之五窍。
”徐老认为此“五”非量词五，并不是简单地提出此五门为五窍，而为会集之意，是指一条由咽门、贲门、幽门、阑门、魄门承接的水谷受纳腐熟化生气血精微的通道。
除了这层含义之外，徐老还提出“胃之五窍”可作为人体诸窍与外界相通的枢纽，能感知外界作用于人体的信息变化并对其作出应答。
1.1 胃窍可作通路解，气血生化承转源 徐老言“窍，空也”，空者中空，可类比为一通道、路径、孔道。
张景岳在《类经》中提出“胃之五窍为闾里门户者，非言胃有五窍，正以上自胃脘，下至小肠大肠，皆属于胃，故曰闾里门户。
如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门，皆胃气之所行也，故总属胃之五窍”的独特见解。
徐老也认为“胃之五窍”可以看作消化道的缩影，与解剖学相联系，是指口咽、会厌、食管、胃、小肠、大肠、肛门等实体器官通过咽门、贲门、幽门、阑门、魄门开阖相续共同构成的水谷出入通道[1]。
胃腑素有“太仓”“水谷气血之海”之称，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行。
”《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。
徐景藩教授治疗胃病经验举隅
皆 胃气 之 所 行也 。 故 总属 胃之五 窍 ” ； 而 现代 所 讲 胃窍 ， 主要 指 责 术 甘 汤 ， 常 合 二 陈 汤 以 化饮 理 气 、 和 中 开 胃 。盖 饮 为 阴 邪 ， 饮 停 气滞不 畅， 而苏梗辛 温 ， 功 擅 和 胃利 隔 ， 故 配 门和 幽 门 ， 亦 即狭 义之 ” 胃窍 ” 。 他指出， 门户 当开合 有 度 ， 胃窍宜 胃 中则 胃 阳被 遏 ， 纳降有节 ； 门户不开 ， 胃窍 失 于 通 降 ， 胃气 郁 滞 ， 甚或上逆 ， 则 影 以苓 术 陈夏 等 更 适 合 治疗 饮 停 气 滞 之 胃病 ， 实亦取 ” 梗 能主 中 ” 响水 谷 的摄 纳 ， 必致 纳 呆 、 胃脘 痞 胀 、 呕 吐 或 呃逆 等 症丛 生 。 故徐 之意耳。 老 主 张 治疗 胃病 当参 以开 通 胃窍 、疏 瀹其 枢 机 ，使 胃气 得 以 和 例２ ： 周某 ， 女， ４ ２ 岁。 住 院号 ４ ３ ０ ６ ９ 。 因” 胃脘 胀 痛 ５年 ， 加剧 降。 ２月” 人 院 。查 胃镜 示 ： 慢性 活 动 性浅 表性 胃炎 伴 幽 门螺 杆 菌 感 脾 胃病 多 湿 。 由于 胃主 受纳 水 谷 ， 每 当感 寒 受 凉 、 过 啖生 冷 ， 染、 胆 汁反 流 ， 浅表 性 十二 指 肠 炎 。 前 医予 香砂 六 君 汤治 疗 ２ ０ 余 胃 阳不 振 ， 故 胃之 下 脘 （ 近 幽 门处 ） 湿 易停 聚 ， 使 胃窍 通 降 失 和 ， 天 收效 不著 。 遂请 徐 老 诊 之 ： 诉 胃脘 胀 痛 食后 为甚 ， 胃中 漉漉 有
徐景藩运用调肝法治疗脾胃病经验
案例二：患者张某，男，38岁，因胃溃疡引起的胃痛反复发作就诊。徐景藩 根据其病史及舌脉表现，诊断为肝脾不调，予以逍遥散合香砂六君子汤加减治疗。 治疗三个月后，患者疼痛发作次数减少，疼痛程度减轻，继续治疗半年，胃溃疡 愈合，随访一年未再复发。
以上两个案例均表明徐景藩运用调肝法治疗脾胃病的优势。首先，调肝法能 够针对病因治疗，有效改善脾胃病症状。其次，根据个体差异进行辨证施治，提 高治疗效果。然而，调肝法也存在一定的不足之处。例如，对于某些重症脾胃病 患者，可能需要结合其他治疗方法，如针灸、推拿等，以达到更好的疗效。
肝脏与脾胃的关系
肝脏与脾胃在生理上密切相关。根据中医理论，肝属木，与酸味、绿色相应。 脾属土，与甘味、黄色相应。肝主疏泄，脾主运化，两者相互协调，参与人体气 血生化、情志调节等多个方面的功能。当肝脏出现病变时，往往会累及脾胃，导 致脾胃病的的发生。
徐景藩的诊疗思路
徐景藩在诊疗脾胃病时，特别重视肝脏与脾胃的关系。他认为，脾胃病往往 源于肝失疏泄，肝气郁结，导致脾失健运，从而产生胃脘痛、痞满、纳呆等症状。 因此，在治疗过程中，徐老强调调肝法的重要性，主张通过调节肝脏功能，达到 治疗脾胃病的目的。
注意事项
在运用调肝法治疗脾胃病时，需要注意以下事项：
1、辨明病机：运用调肝法的前提是准确辨明病机，确定是否为肝气犯胃或 肝脾不调所致的脾胃病。对于病机复杂的病例，需仔细辨别，综合治疗。
2、注重个体差异：每个人的体质和病情都有所不同，调肝法应根据个体差 异进行辨证施治，避免盲目应用。
3、配合其他疗法：对于重症脾胃病患者，调肝法可以配合其他疗法如针灸、 推拿等共同治疗，以提高疗效。
同时应注意把握好调肝法在脾胃病治疗中的适应症和度，对于重症患者需综 合治疗。在注意事项方面要重视调肝法的前提和基础辨证施治、个体化差异以及 情志和饮食的调理。总的来说，徐景藩运用调肝法治疗脾胃病的经验对现代脾胃 病的治疗具有重要启示和指导意义。
徐景藩教授临证经验举隅
徐景藩教授临证经验举隅徐丹华(江苏省中医院消化科,江苏南京 210029)[关键词] 徐景藩;经验中图分类号: R249 文献标识码: B 文章编号: 16722271X(2008)0620451201 徐景藩教授是全国名中医,从医六十余年,临床治疗脾胃系疾病注重辩证论治与辨病论治相结合,以法统方治疗各种脾胃系疾病,获得了较好的疗效。
笔者对徐师,侍诊左右,获益良多,兹将其临床诊治脾胃用附子之验介绍如下。
1 胃痛属寒可配用附子胃主纳,腐熟水谷,体阳用阴,以降则和。
诸凡饮食生冷过多,外寒侵袭,胃脘疼痛,畏寒喜暖,舌白而淡,口不渴,脉沉或濡者,用一般温中暖胃之剂(如良姜、香附、苏叶、荜拨、九香虫等等),而不能见效时可参用附子。
最近胃内窥镜检查已甚普遍,幽门螺杆菌阳性病例亦不少,见有充血、糜烂,均用苦寒,见有Hp阳性,连投苦寒之剂,不重视辨证,畏惧温药,此状目前已较普遍。
殊不知苦寒久服,胃阳日衰,胃中沉寒痼冷不去,脘痛难除。
2 胰胆之疾莫忘附子胰属脾,急性胰腺炎症常见病因以饮食不当为主,与劳倦、受寒、情志不畅亦有关,病理因素以食滞、湿热、气滞为主,但也有伴有寒郁,尤以阳虚之体,寒凝气滞与食积互结。
故兼有寒证,治宜温清并投,通腑导滞,拘泥于湿热热盛而纯用苦寒通导。
至于慢性胰腺炎症,常见有脾胃不和,肝脾失调,肝胆湿热等症。
其中,脾胃不和证患者有属于脾胃阳虚、寒邪久郁者,亦应选加温运之品,以振中阳。
如症见久泄,脾虚及肾,火不暖土者,治当健脾温肾,温肾之品,如益智仁、补骨脂等品,有时配加附子,收效颇良。
胆石症,医者熟知由于肝胆湿热互蕴,胆腑之湿多从热化,与热相传,互相滋长,互相粘凝,可以成石,故治疗该病常以祛湿与清热相合,理气降胆。
然而,也有少数患者病因有寒,或因服苦寒之药过多,中阳受损,湿从寒化,故当以温药治之,附子温通,配用得当则见效尤著。
3 腹痛、背痛寒证宜用附子腹痛属寒者甚多,自《金匮》“腹满寒疝宿食病”篇所列附子粳米汤、大黄附子汤、抵当乌头桂枝汤等方证以来,医者在临床上用附子已较熟悉。
徐景藩治疗胆胃同病验案分析及辨治特色——徐景藩诊治脾胃病经验之三
中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 分 类号
Ｐ ５ ． ０５ ， ６３ ． ． ２ ９
文献 标 识 码
Ａ
文 章 编 号 １ ７ － ９ Ｘ（ ０ ０ ０ － ０ １ ０ ６ ２ ３ ７ ２ １ ）３ ０ ０ — ３
（ 景 藩诊 治脾 胃病 经验 之 一 、 二 已分 别刊 登 ２ ０ 徐 之 ０ ４年 ３月 复查 胃镜示 ：浅表性 胃炎 ．胆 汁反流 消
主诉 ： 腹 隐痛 １年余 ， １苦 。 上 伴５ 初诊 ： 患者 １ 多来 常 感 上 腹 隐痛 ， 年 痛无 规 律 ， 膜 固有 腺体减 少而 产生 萎缩性 胃炎 据 其临床 表现 ． 胃脘 痛 ” “ 、痞满 ” “ 、 嘈杂 ” “ 酸 ” 、泛 等范 畴 ， 胃脘 痞胀 ， 食后 尤甚 ， 口苦 嘈杂 ， 有泛 酸 ， 时 初起 未予 可归属 于 “
诊治 ． 嗣后 症情 渐剧 ， 则终 日不 缓 。 ２ ０ 甚 于 ０ ３年 ３月
其病机 总属 脾 胃升 降失调 所致 ．与 肝胆 关 系尤 为密
查 胃镜 示 ： 汁反 流 性 胃炎 ， 胆 中度 萎 缩 性 胃炎 ， 雷 切 。 灵枢 ・ 服 《 四时气》 ：邪在 胆 ， 在 胃 ， 日 “ 逆 胆液 泄则 １ ５ 尼替 丁 、 胃苏 冲剂等 药未 效 。 刻诊 ： 胃脘 隐痛 痞胀 ， 得 苦 ． 胃气 逆则 呕苦 ” 针对胆 汁反 流 。 老认 为 应从疏 徐
治 之 。处方 ：
清泄 胆 胃之热 ． 瓦楞 制酸行瘀 。 服 ｌ 煅 再 ４剂 ， 诸症 消
柴 胡 １ｇ 枳 壳 １ ｇ 青 皮 ６ ， 半 夏 １ｇ 广 郁 失 ． 见食 欲 不振 便 溏 等症 ， 时从 培 土 泄 木 ， 图 ０， ０， ｇ法 ０， 然 此 缓 金 １ｇ 黄 芩 ６ ， 豆 壳 ３ ｇ 柿 蒂 １ｇ 代 赭 石 １ｇ 其本 ． 收全功 ０， ｇ刀 ０， ５， ５ 终
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徐景藩治疗胃痛验案分析及辨治特色陆为民,周晓波,徐丹华(江苏省中医院消化科,江苏南京210029)关键词:胃痛;辨治特色;徐景藩;验案中图分类号:R 249 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2010)07-1368-03收稿日期:2009-12-06作者简介:陆为民(1967-),男,江苏江阴人,副主任中医师,博士,主要从事中医药治疗消化系统疾病的临床、科研及江苏名医脾胃病经验整理研究。
徐景藩教授,国医大师,从医60余年,秉承家传,通晓古今,学贯中西,临床尤擅脾胃病之诊治。
胃痛属临床常见病、多发病,多数患者经正确诊治可获痊愈,但也有不少胃痛,反复不愈,治疗棘手。
笔者有幸师从徐老,侍诊左右,获益良多,兹择其临床诊治胃痛验案及辨治特色介绍于下。
1 验案分析案1 杨某,男,41岁。
2006年4月17日初诊。
主诉:胃脘隐痛痞胀间作10余年。
病史:患者10余年来胃脘隐痛反复不愈,初发时空腹为甚,食后可缓,1995年查胃镜为十二指肠球部溃疡,予洛赛克、吗叮啉等治疗疼痛渐消失,然每因饥饱失常、工作劳累及气候变化等易于发作,兼有胃脘痞胀,间断服用奥美拉唑等抑酸剂治疗,症情未平,2005年11月5日至江苏省人民医院复查胃镜示中度萎缩性胃炎。
多年来饮食减少,形体不丰,深为所苦,转请徐老诊治。
患者平素经常在外工作,虽无烟酒嗜好,但生活饮食无规律。
其母有消化性溃疡病史。
刻诊:胃脘隐痛痞胀仍作,食后尤甚,时有胀痛,以空腹为主,食后痛减,嗳气不著,无呕吐,腹部鸣响,矢气较多,大便不黑,日行1次,舌微红,苔薄白,脉虚弦。
腹诊:中脘轻度压痛,按之则舒。
徐老辨为虚实夹杂,中虚气滞,痰饮内停。
治当标本兼顾,拟法调中理气,和胃化饮。
药用:太子参15g ,山药15g ,茯苓20g ,炒白术12g ,白芍15g ,炙甘草5g ,苏梗10g ,鸡内金10g ,陈皮10g ,佛手10g ,石见穿10g ,泽泻15g ,刀豆壳20g 。
2006年4月24日二诊:患者于2006年4月18日再次复查胃镜示轻度萎缩性胃炎,轻度异型增生,4月20日查上消化道钡餐示轻度胃下垂。
服药7剂,胃脘隐痛痞胀未减,食后不适,终日不饥,腹中鸣响,饮水不多,小腹坠胀,大便先干后溏,日行1次,舌微红,苔薄白,脉虚弦。
中虚气滞,兼有痰饮,拟再原法参治。
药用:太子参15g ,炒白术10g ,茯苓25g ,白芍15g ,炙甘草5g ,苏梗10g ,香附10g ,煨木香6g ,陈香橼10g ,煅瓦楞30g ,焦山楂15g ,焦神曲15g ,藿香10g ,冬瓜子30g ,刀豆壳20g 。
2006年5月8日三诊:再进14剂,胃脘隐痛痞胀显著改善,知饥欲食,腹鸣、小腹坠胀也减,腑行正常,舌尖微红,苔薄白,脉细弦。
胃中气滞,拟再养胃理气。
药用:太子参15g ,炒白术10g ,山药15g ,茯苓20g ,白芍15g ,炙甘草5g ,苏梗10g ,陈皮10g ,佛手10g ,刀豆壳20g ,白蒺藜12g ,槟榔10g ,焦山楂15g ,焦神曲15g 。
服药半月,症状渐平。
嗣后,在上方基础加减用药治疗年余,诸症未作,2007年复查胃镜示轻度萎缩性胃炎。
按 患者工作辛劳,饮食不节,复加制酸之剂,戕伤脾胃,盖脾主升,胃主降,乃气机升降之枢纽,脾胃虚弱,升降失司,气机阻滞,故成胃脘隐痛痞胀之疾;脾失健运,则生痰饮,腹中鸣响;胃不磨谷,失于受纳,故终日不饥。
本案虚实夹杂,因虚致实,中虚即脾胃气虚,实则气滞痰饮。
徐老认为这是胃脘痛病机的双重特性,亦示病机的复杂性。
在诊断和治疗过程中,必须详细辨证,慎勿偏执中虚而一味补气健脾,当补中有消、有运、有化,冀其补而不滞,方能有利于病。
故本案标本兼顾,法以调中理气,和胃化饮为主,药用太子参、白术、山药、茯苓、甘草健脾益气;苏梗、陈皮、佛手、香附、木香、陈香橼等理气止痛。
本案的特点之一,徐老以苏梗易桂枝,将苓桂术甘汤化裁为苓苏术甘汤以温中化饮,二诊时见效不著,茯苓加大用量,以增健脾利水之功;其二用冬瓜子,徐老经验,本品既能利水,又可开胃。
本案中虚气滞,夹有痰饮,然以健脾和中贯穿始终,复脾胃升降之功,气机得畅,痰饮得化,胃痛向愈。
案2 李某,女,50岁。
2005年3月21日初诊。
主诉:胃脘隐痛12年,加重1个月。
病史:患者1993年起病,胃脘隐痛,痞塞感,1996年查胃镜示慢性浅表性胃炎伴胆汁反流,症状反复,迄今未愈。
近1个月来症情加重,于2005年3月11日在本院胃镜复查示重度萎缩性胃炎伴肠化,幽门螺杆菌阴性,免疫组化示II A +II B 。
精神压力较大,有恐癌心理。
刻诊:胃脘隐痛时作,有堵塞感,情志不畅则加重,得嗳则舒,大便易溏,日行1次,经来失调,舌黯红,苔薄白,脉弦。
腹诊:上脘按之不适隐痛。
患者平素烦劳易郁,性情易躁,肝郁气滞,病久入血。
拟法疏肝和胃,佐以行瘀。
并嘱畅情志。
药用:苏梗10g ,制香附10g ,炒枳壳10g ,鸡内金10g ,佛手10g ,炒陈皮6g ,赤芍10g ,白芍10g ,炙甘草5g ,绿梅花10g ,莱菔英20g ,炒川芎6g ,五灵脂6g ,徐长卿6g 。
2005年4月7日二诊:服药半月余,胃脘偶有隐痛,心下痞满,月经不调,夜间汗出,舌微红,苔薄白,便溏转实,治参养胃调冲。
药用:苏梗10g ,香附10g ,枳壳10g ,莱菔英15g ,炙鸡内金10g ,佛手10g ,白芍10g ,炙甘草3g ,石斛10g ,月季花10g ,麦芽30g ,小胡麻10g ,野料豆15g ,建曲12g ,木蝴蝶5g 。
2005年4月21日三诊:胃脘疼痛消失,心下痞胀减轻,背部尚觉不适,舌质微红。
胃阴不足,气滞不畅,时值更年,拟再养胃理气调冲。
药用:麦冬15g,白芍15g,炙甘草3g,枳壳10g,香附10g,苏梗10g,佛手10g,炙鸡内金10g,莱菔英15g,月季花10g,小胡麻10g,建曲10g,焦白术6g,仙鹤草15g,丝瓜络10g。
上方再服半月,诸症基本消失,月经来潮,仍按养胃理气之剂略事加减,调治历半年,症状偶有反复。
于2006年1月20日复查胃镜为慢性浅表性胃炎。
随访1年,症情尚平。
按5临证指南医案6云:/肝为起病之源,胃为传病之所0,又云:/初病气结在经,久病则血伤入络0、/久病胃痛,瘀血积于胃络0。
本例胃痛间作10年余,与情志有关,良由烦劳急躁,肝失疏泄,横逆犯胃,肝胃气滞,胃络不和所致。
日久则脾土虚弱,脾失健运,故见便溏不实;气郁化热,则胃阴渐伤,故夜间汗出,舌微红。
然究其因,乃情志不畅所致,故首诊先予疏和肝胃,佐以行瘀,使气血流通,通则不痛。
二诊以后,疼痛改善,参以养胃,后以养胃理气调治而愈。
治疗井然有序,足以师法。
徐老认为,妇女更年期慢性胃痛,肝郁气滞证多见,当重视疏肝之法,除柴胡疏肝散外,常需参以理气开郁之品。
若疼痛局限于胃脘,未及两胁,徐老每以苏梗易柴胡,5本草崇原6谓其/性平0,甚为确当,苏梗色白,其味不辛,药性平和,疏肝和胃而开郁理气,实为肝郁气滞证之良药,不必因其/温0而虑其耗阴,即使有阴伤者,配合养阴之品,仍可使用。
这一特点,在本案中体现尤为明显。
此外,徐老对萎缩性胃炎伴肠化、异型增生的患者,强调配合心理疏导,消除患者的/恐癌0焦虑情绪,有利康复。
案3胡某,女,57岁。
1997年9月3日初诊。
主诉:胃脘胀痛1年。
病史:患者近年来常感胃脘胀痛,食后尤甚,得嗳则舒,初始并未重视,以后反复加重,虽经中西医多方治疗,仍未见效。
1997年8月24日胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎,胃窦小弯前壁伴中度肠化生及异型增生。
心情焦虑,慕名来诊。
刻诊:胃脘隐痛且胀,痛时伴灼热感,口干不欲饮水,形瘦食少,神倦乏力,大便日行1次,溏而不实,舌质红,苔薄净,脉细。
中脘轻度压痛。
经云:/人年四十而阴气自半0,患者工作劳倦,日久胃阴亏虚,胃失濡润,气机阻滞,不通则痛,拟法濡养胃阴,理气清热。
药用:麦冬15g,北沙参10g,川石斛10g,白芍15g,乌梅10g,炙甘草5g,佛手片10g,炒枳壳10g,炙鸡内金10g,木蝴蝶6g,白残花10g,石见穿15g,白花蛇舌草15g,生薏苡仁30g。
1997年9月10日二诊:7剂后胃脘痞胀隐痛减轻,饮食稍增,口干胃中灼热感亦减轻。
于上方加入炒白术10g。
1997年12月15日三诊:上方加减叠进3个月,诸症消失。
为巩固疗效,又坚持用生薏苡仁30g代茶饮3个月,患者于1998年4月23日复查胃镜提示轻度浅表性胃炎,十二指肠炎,胃窦小弯前壁未见肠化生及异型增生,随访2年未见复发。
按徐老认为,对萎缩性胃炎伴肠化、异型增生的治疗,着重在辨证,本例胃脘痛证属胃阴不足,气滞热郁。
在治疗上,采用酸甘化阴法,使养阴而不滋腻,生津而不碍胃。
药用沙参、麦冬、石斛等甘凉养阴生津清热,并与芍药、乌梅、甘草等甘酸相合,濡养胃阴,且能柔肝制木,缓急定痛;枳壳、佛手理气而不伤阴;木蝴蝶理气护膜;白残花理气泄热,鸡内金健胃消积,增其腐熟水谷之功;石见穿苦辛平,徐老认为,本品清热而无苦寒之弊,且能醒胃助食,理气通降,配治胃炎,不论浅表性或萎缩性炎症,均能改善其病理损害。
二诊时重用炒白术,健脾胃而扶正气,白花蛇舌草有清热解毒,抗癌之功,当属辨病治疗;薏苡仁散结消癥,对胃炎异型增生、胃息肉等疾病有良效,同时亦有抗癌作用。
2辨治特色211治分三型执简驭繁目前对胃脘痛的辨证分型各不一致,徐老通过数十年的临床体会,认为主要可分为中虚气滞证、肝胃不和证及胃阴不足证三个证型,以执简驭繁,便于应用。
21111中虚气滞证治法:健脾益气,佐以理气。
药用:炒党参10~15g,炒白术10g,黄芪10~20g,炒山药10~20g,云茯苓15~20g,炙甘草3~5g,炒陈皮5~ 10g,煨木香10g,红枣5枚。
21112肝胃不和证治法:疏肝和胃。
药用:炙柴胡5~10g,苏梗10g,炒白芍10~20g,炒枳壳10g,佛手片10g,广郁金10g,炙鸡金5~10g,甘草3~5g。
21113胃阴不足证治法:滋养胃阴。
药用:麦门冬10~30g,北沙参10~15g,石斛(金石斛、川石斛或枫石斛)10g,白芍15~30g,炒生地12~15g,乌梅10g,炒山药10~15g,甘草3~5g,川楝子6~10g。
212据证加减灵活变通胃寒多见于中虚证,胃中郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证,食滞证在慢性患者的病程中可短时出现,经治疗并注意饮食后,即可缓解。
临床可据证加减,灵活变通。
如中虚气滞证兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证,酌加干姜、桂枝(或肉桂)、草豆蔻等温阳暖胃;兼腹部坠胀,小溲频而色清,便后脱肛等脾气下陷者,配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。
若肝胃不和证兼有胃气上逆,嗳逆泛恶,酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆;兼咽中不适、胸膺隐痛,可配加木蝴蝶、八月札;情志不畅显著,加合欢花、香附;脘痛、胁痛较著,加延胡索、川楝子;气滞久而化热,胃脘有灼热感、嘈热、口干、泛酸,舌质微红者,可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热。