12月份等级医院检查存在问题汇总表 (感染管理)
12月份检查的情况总结以下几点
12月份检查的情况总结以下几点：
1、个别护士主动服务意识不强，宣教不到位。
2、护理书写欠规范。
3、由于护理人员较少，基础护理不到位。
4、病房管理尚不尽人意，病区杂物多，床单员不整洁。
个别科室治疗室地面脏，治
疗台不清洁。
5、感染管理仍不规范。
加好药的输液瓶未及时覆盖。
6、输液卡未能合理使用。
7、急救药械管理：大部分科室急救药品与器械都做到了“五定一保持”。
处于备用状
态。
部分科室存在基数不符现象。
针对以上几点，在新的一年里，我在督导工作的同时，与大家共同学习，把质量服务提高，护理文书书写规范，感染管理加强，三基三严每季度考试一次。
对于病房管理这一点，希望各病区护士长把每个病房划分责任到人，这样便于管理。
同时希望各科主任给予支持。
新的一年整改措施：
1、各科室继续加强业务学习
2、各科室严格落实急危重病人护理制度及分级护理制度，按要求使用输液巡视卡
3、加强病区管理:督促科室清洁员做好病区及卫生间清洁工作，保持病区安静，整洁
为患者提供良好的就医环境
4、加强急救药品器械管理，杜绝药品过期、缺药现象，使急救药品器械处于备用状
态。
5、加强学习护理文书书写规范，严格要求书写。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。
三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。
流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。
执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。
3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。
隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。
4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。
处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。
5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。
知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。
四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。
建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。
2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。
建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。
月院感检查汇总分析反馈
检验科
1、碘伏、酒精味写开瓶日期。
87.5
2、棉签未写开袋日期。
3、物品表面及地面未进行常规消毒。
4、500ml酒精、碘伏未写开瓶日期。
5、未采用手触式水龙头开关。
6、洗手指征回答不全。
7、无干手设施。
8、医疗废物袋封口不正确。
9、未使用专用医疗废物桶。
产房
1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。
五、未整改原因分析
1、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头开关，手卫生意识差。
2、无干手设施，医院设施未到位。
3、与医院领导沟通，加强设施投入及督查。
4、抗生素未合理使用，意识淡薄，医院及科室加强管理及培训，全体医生掌
握抗生素合理使用的知识。
5、医务人员院感知识及意识薄弱，科室及院感科继续加强培训。
2016年12月21日院感质量检查汇总分析反馈
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：
一、本月检查的亮点
1、无菌包按时间顺序规范放置。
2、医疗废物管理规范。
3、诊疗活动时防护措施有显著提高。
4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。
六、检查问题的持续改进（进入下一个PDCA的问题）
1、供应室设备未进行每天安全检查并记录。。
2、抗生素未合理使用。
3、无干手设施。
4、医院感染暴发的定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握。
5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头。
7、内镜室布局不合理，洗消室与诊疗室未分开。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。
2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。
3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。
4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。
5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。
2021 年 12 月份院感科质控情况汇总分析
2021 年12 月份院感科质控情况汇总1、2021 年12 月份院感科考核结果1.1院感科考核结果2021 年12 月份院感科对各科室进行督导检查，留下督导单 40 份，存在问题 141 频次。
1.2重症医学科医院感染管理质控汇总备注：一：手卫生依从率：扣分标准：≤60%扣 0.4 分；61-70%扣 0.2 分;71-80%扣 0.1 分。
二：**县人民医院《医院感染管理工作手册》：扣分标准：要求每季度第一个月的 15 日之前上交上季度的《院感手册》。
15 日之前未上交者扣 0.2 分；25 日之后上交者扣 0.5 分。
图一：各科室存在问题分布情况图二：存在问题项目分布及所占百分比存在共性问题：消毒/无菌物品管理（26 频次）：占问题总数的 18%，主要表现在：部分科室存在已抽吸药液未注明药名、配制时间，灭菌物品过期使用；部分科室物品橱无菌物品与非无菌物品未分层分类放置等现象，希望科室护士长加强管理及监督，规范使用消毒/无菌物品。
记录本（26 频次）：占问题总数的 18 %，部分科室紫外线记录本、清洁消毒记录本、手卫生原始表等存在项目填写不全或提前记录的现象，希望各科室及时、规范填写登记本。
清洁消毒(21 频次)：占问题总数的 15%，主要问题为无菌物品橱、无影灯等未定时清洁消毒等现象，希望相关人员以此为戒，严格按照规范要求执行。
医疗废物管理（20 频次）：占问题总数的 14%，主要问题为医疗废物打包不规范，医疗废物桶未定期清洁消毒等现象。
手卫生（18 频次）：占问题总数的 12%，未严格按照《医务人员手卫生规范》进行手卫生，暗查部分科室的手卫生依从率低于 80%，配奶间无干手纸、洗手液，使用中速干手消毒剂未注明开启日期、失效日期，手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，希望各科室主任护士长加强管理，切实提高手卫生依从率。
培训（14 频次）：占问题总数的 10%，部分科室新冠防控第七版未培训，无院感学习笔记等现象。
12月医院传染病自查总结_传染病管理半年总结
12月医院传染病自查总结_传染病管理半年总结尊敬的领导、各位同事：大家好！我是传染病管理部门的负责人XXX，今天我向大家通报一下我们部门在12月份的自查总结情况。
12月份是冬季传染病多发季节，全院各个科室都要高度重视传染病的防控工作。
为了确保医院内部的传染病防控工作符合标准，我们组织了全院传染病自查活动，对各科室的传染病防控情况进行了全面检查。
自查工作主要包括以下几个方面：我们对各个科室的传染病防控制度进行了检查。
通过查阅资料、询问有关人员和现场检查等方式，我们发现绝大部分科室都建立了相应的传染病防控制度，并加强了对工作人员的培训，提高了相关知识的掌握程度。
但也有个别科室对传染病防控制度的宣传不够到位，我们将与其进行沟通协调，要求其尽快完善制度并加强培训工作。
我们对各科室的传染病防控措施进行了检查。
通过现场观察和实地查看，我们发现很多科室在传染病防控方面采取了积极有效的措施，如定期对病房进行消毒、诊室的通风换气和设备的清洁等。
但也有少数科室存在一些问题，如消毒操作不规范、废弃物处理不当等，我们已经向相关科室提出了整改意见，并要求其立即整改落实。
我们对各科室的传染病报告情况进行了检查。
通过查阅相关记录和询问有关人员，我们发现大部分科室都严格按照规定程序进行传染病报告，及时准确地上报了各类传染病病例。
但部分科室在报告的时效上存在一些问题，我们将加强对其宣传教育，提高报告的及时性和准确性。
12月份全院传染病自查工作取得了较好的效果，但也暴露出一些问题和不足之处。
在下一阶段的工作中，我们将进一步加强对传染病防控工作的监督和指导，加大宣传力度，提高全院上下对传染病防控工作的重视度，确保传染病防控工作达到最佳水平。
我希望各科室能够认真对待传染病防控工作，不断改进工作方法和措施，做到守底线、筑防线、加强线，为医院的传染病防控工作做出应有的贡献！谢谢大家！。
医院感染管理工作督查记录薄(医技)
XXXXXX医院医院感染管理工作督查记录簿部门：2017年目录一、前言 (1)二、医院感染监控小组名单及职责 0三、医院感染管理工作记录1月份医院感染管理工作记录 02月份医院感染管理工作记录 03月份医院感染管理工作记录 0第一季度手卫生管理质量持续改进小结 0第一季度科室医院感染与风险管理 0第一季度医院感染管理小组活动记录 04月份医院感染管理工作记录 05月份医院感染管理工作记录 06月份医院感染管理工作记录 0第二季度手卫生管理质量持续改进小结 0第二季度科室医院感染与风险管理 0第二季度医院感染管理小组活动记录 07月份医院感染管理工作记录 08月份医院感染管理工作记录 09月份医院感染管理工作记录 0第三季度手卫生管理质量持续改进小结 0第三季度科室医院感染与风险管理 0第三季度医院感染管理小组活动记录 010月份医院感染管理工作记录 011月份医院感染管理工作记录 012月份医院感染管理工作记录 0第四季度手卫生管理质量持续改进小结 0第四季度科室医院感染与风险管理 0第四季度医院感染管理小组活动记录 0四、医疗质量检查存在的问题及知识考试情况 0五、突发公共卫生事件应急演练及医院感染暴发应急预案演练 0前言医院感染是伴随医学科技进步而发展的一种特殊感染形式，是当前世界各国医院面临的重要公共卫生问题之一，也是医院现代管理的重要内容和医疗质量持续改进的热点、难点问题。
近年来由于多重因素影响，国内外医院感染重大事件时有报道，不仅严重制约了医疗质量的提升，干扰了医院和谐发展，也给患者就医安全和疾病康复构成重大威胁。
因此，医院感染问题正日益引起各级卫生行政部门和医院管理者的高度重视。
根据医院等级评审的统一部署，按照《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》医院感染管理与持续改进要求，为进一步完善我院医院感染管理的各项工作，我院制定了《医院感染管理工作督查记录薄》，请各部门按要求认真填写。
12月院感检查汇总
2016.12月院感质量检查结果汇总12月7日对全院临床科室、手术室、门诊进行了一次医院感染管理质量检查。
重点检查了医疗垃圾分类，手卫生依从性及消毒隔离等。
本次检查存在问题如下：
一、门诊
1.门诊“B”超室内办公桌上医疗垃圾与生活用品混放，用后的注射
器、针头随意扔放桌面，与生活用品在一起
2.利器盒无启用时间，个别医疗垃圾袋单层
3.个别洗手池无六步洗手法流程图
4.拖把标识不清晰
5.棉签无开包日期，碘伏无启用时间
6.免洗手消毒剂过期
二、病房
1.抽查操作（六步洗手法），护士张敏洗手操作程序不对
2.拖把无标识
3.碘伏无开启时间
三、手术室、供应室
1.拖把无标识
针对以上存在的问题，我科已向相关科室护士长和相关人员及时反馈，并要求现场立即整改，不能现场整改的，要求护士长进行培训，以达到医院感染管理质量持续改进。
感控科。
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2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：妇产科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低
4.18.5.1有血液存在质量监测规范与信 科室输血记录本（血袋）记录 息反馈的制度★ 不完善
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》 4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制
室：检验科
存在问题
医务人员手卫生规范，依从性 执行率低 消毒隔离制度落实不到位
感染管理科 度
临床科室输血记录本（送回检 4.18.5.1有血液存在质量监测规范与信 验科空血袋）记录不完善 息反馈的制度★
感染管理科 6.8.4.3医疗垃圾处置
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制度 消毒与隔离制度落实不到位
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：骨科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低
感染管理科 4.18.5.1有血液存在质量监测规范与信 科室输血记录本（血袋）记录
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分
科
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
科
备注
98分
1分
4.19.4《医务人员手卫生规范》 医院感染管理质量考核评价标准
室：外一科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低 医院感染管理工作手册记录不 完善 科室医疗垃圾登记本放置（医 疗垃圾暂存点），未按规范放 置在科室，以备检查
感染管理科
6.8.4.3医疗垃圾处置
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
室：后勤科
存在问题
1.防护用品使用不规范
感染管理科 6.8.4.3医疗垃圾处置
2.临床科室医疗垃圾登记本放 置不规范
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分 0.5分 1分
医台
备注
96.5分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
科
备注
1分 1分
97分
题汇总表（护理院感组）
感染管理科 合格的防护用品
4.19.7根据国家法规，为医务人员提供
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制度 消毒与隔离制度落实不到位
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科 室：口腔科
督查部门
条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低 1.医院感染管理工作手册填写 4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感 不完善 感染管理科 染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 2.医院感染预防相关知识，知 晓率低 4.19.7根据国家法规，为医务人员提供 合格的防护用品 科室防护用品储备不规范
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：儿科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低 4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 重点部门消毒与隔离制度落实 不到位 感染管理科 度 4.19.7根据国家法规，为医务人员提供 1、口罩使用不规范 合格的防护用品
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
扣分分值 总得分
1分
学科
备注
1分
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分
科
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分
科
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分 1分
室
备注
97分
题汇总表（护理院感组）
室
扣分分值 总得分
2分
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：急诊科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低 消毒与隔离制度落实不到位
感染管理科 度
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制
4.18.5.1有血液存在质量监测规范与信息 科室输血记录本（血袋）记录 不完善 反馈的制度★
室：神经内科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低 医院感染管理工作手册记录不 完善
感染管理科 医院感染管理质量考核评价标准
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 消毒与隔离制度落实不到位 度
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门
感染管理科
室：消毒供应室
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低
1分 0.5分
备注
97分
0.5分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分
喉科
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分 1分 97分
科
备注
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
科
备注
97分
1分
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
科
备注
98分 1分
扣分分值 总得分
1分 1分
科
备注
97分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分 1分
科
备注
97分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
科
备注
98分
98分
1分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分 1分 1分
内科
备注
97分
题汇总表（护理院感组）
扣分分值 总得分
1分
应室
备注
97分
2分
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
室：重症医学科
存在问题
4.19.7根据国家法规，为医务人员提供 口罩、手套使用不规范 合格的防护用品
感染管理科 6.8.4.3医疗垃圾处置
科室医疗垃圾登记本放置（医 疗垃圾暂存点），未按规范放 置在科室，以备检查
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 重点部门消毒与隔离制度落实 度 不到位
科
督查部门
感染管理科
室：内一科
存在问题
1.医护人员手卫生规范，依从 性执行率低
条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
感染管理科
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 消毒与隔离制度落实不到位 度
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：眼耳鼻喉科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低
感染管理科 度
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 重点部门消毒与隔离制度落实 不到位 医院感染管理质量考核评价标准 医院感染管理工作手册记录不 完善
1、医院感染管理工作手册填 写不完善
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
室：感染科
存在问题
1、科室医疗垃圾登记本放置 （医疗垃圾暂存点），未按规 范放置在科室，以备检查 6.8.4.3医疗垃圾处置 2、传染性垃圾未使用双层医 感染管理科 疗废物袋，未标明“传染性” 字样 4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 重点部门消毒与隔离制度落实 度 不到位
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
室：胃镜室
存在问题
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制 重点部门消毒与隔离制度落实 度 不到位
感染管理科
1、科室防护用品品种、数量 4.19.7根据国家法规，为医务人员提供 储备数量不规范 合格的防护用品 2、口罩、手套使用不规范
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》
室：放射科
存在问题
医护人员手卫生规范，依从性 执行率低
感染管理科
感染管理科 合格的防护用品
4.19.7根据国家法规，为医务人员提供
科室防护用品储备不规范
4.19.1医院感染管理组织与医院预防与 对医院感染相关知识培训记录 控制工作 不完善
感染管理科
4.19.7.1医院不同部门的消毒与隔离制度 消毒与隔离制度落实不到位 4.19.7根据国家法规，为医务人员提供 口罩使用不规范 合格的防护用品
2015年12月等级医院考核存在问题汇总表（护理院感组
科
督查部门 条款内容
4.19.4《医务人员手卫生规范》