外科医生同样应该写好病历
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
外科书写全病历份数及病历质量
外科书写全病历份数及病历质量摘要：一、病历书写的重要性1.病历记录患者病情、诊断和治疗过程2.病历是医疗质量和医疗安全的重要保障3.病历是医生与患者沟通的桥梁二、外科病历的特点1.外科病历要求详细、准确、完整2.外科病历需包含手术记录、术前讨论和术后评估3.外科病历需注重手术操作步骤和并发症的记录三、外科病历书写规范1.遵循国家卫生部门制定的病历书写规范2.确保病历内容的真实性、准确性和完整性3.统一病历格式，便于阅读和管理四、外科病历质量评价1.病历质量评价标准2.病历质量评价方法3.提高病历质量的措施和建议正文：在我国医疗体系中，病历书写是一项重要的工作，尤其在外科领域。
一份详细、准确、完整的病历不仅记录了患者的病情、诊断和治疗过程，更是医疗质量和医疗安全的重要保障。
同时，病历也是医生与患者沟通的桥梁，能够帮助医患双方更好地理解病情和治疗方案。
外科病历具有自身的特点，要求详细记录手术过程、术前讨论和术后评估。
外科医生在书写病历时，尤其需要注意手术操作步骤和并发症的记录，以便为今后的诊疗提供参考。
此外，外科病历还需要注重术前准备、术后护理等方面的记录，以确保患者的安全与舒适。
为了保证外科病历的质量和规范化，我国卫生部门制定了一系列病历书写规范。
遵循这些规范，医生在书写病历时应确保内容的真实性、准确性和完整性。
同时，统一病历格式也有助于提高病历的阅读和管理效率。
对于外科病历质量的评价，通常包括病历内容的完整性、准确性、及时性等方面的评估。
通过病历质量评价，我们可以发现病历书写中存在的问题，并采取相应的措施提高病历质量。
具体方法包括定期开展病历质量检查、组织病历书写培训等。
总之，外科病历书写是医疗工作中不可或缺的一环。
提高外科病历质量，不仅需要医生遵循病历书写规范，还需要医疗管理部门加强对病历质量的监管。
急诊外科门诊病历范文份
急诊外科门诊病历范文份文章1：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁主诉：右下腹痛1天，伴恶心、呕吐现病史：患者于1天前出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
病情未能缓解，于当日晚间来我院急诊就诊。
查体：体温37.2℃，腹部局部有轻压痛，肠鸣音正常。
实验室检查：白细胞计数13.1×10^9/L。
处理过程及诊断：考虑急性阑尾炎确诊，于当晚安排行腹部CT检查，提示右侧阑尾周围炎症，建议立即手术治疗。
患者同意，术前血常规、血生化及心电图等相关检查均未发现异常。
随后行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好，未出现明显并发症。
出院指导及诊断：门诊随访2周，未出现明显不适症状。
诊断：急性阑尾炎，术后恢复良好。
文章2：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：李四性别：女年龄：28岁主诉：胃部疼痛、恶心呕吐1天现病史：患者于昨日出现上腹疼痛不适，伴恶心、呕吐，病情逐渐加重，今日来我院急诊就诊。
查体：血压110/70mmHg，体温37.3℃，腹部上腹部明显压痛，肝肋下有叩痛。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，血清淀粉酶接近正常值上限。
处理过程及诊断：考虑胃肠功能紊乱、胃肠炎、胆囊炎等诊断，安排行腹部超声检查。
超声提示：胆囊大小正常，壁厚度正常，胆汁平稳排出，未见明显异常。
结合临床症状及检查结果，采用对症治疗，给予具有抑制消化液分泌及缓解肠胃痉挛作用的治疗，病情逐渐改善。
出院指导及诊断：门诊随访1周，病情已明显缓解。
诊断：胃肠功能紊乱、胃肠炎。
建议继续规律饮食，合理调节工作饮食和健康作息。
文章3：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：王五性别：男年龄：48岁主诉：右侧肋下胸痛1周现病史：患者于1周前出现右侧肋下疼痛，逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰，近日病情加重，今日来我院急诊就诊。
查体：血压120/80mmHg，体温37.5℃，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音明显减弱，心率95次/分。
外科科室病历管理制度
外科科室病历管理制度一、总则为了规范外科科室病历管理工作，提高医疗质量，保障病人的利益，制定本管理制度。
二、病历的开立1. 病历应当按照规定格式填写，包括病历封面、病程记录、检查报告、手术记录等内容。
2. 病历应当由主治医师或者主治医师指定的医生开立，必须真实、完整、清晰。
3. 在开立病历时，应当仔细查阅病史，对病情进行充分了解，确保病历的准确性和完整性。
4. 开立病历的医生必须具有相应的执业资格，否则不得参与病历管理工作。
三、病历的归档1. 病历应当及时归档，按照病人的姓名、性别、年龄、住院号等信息进行分类存档。
2. 病历存档过程中，应当注意保护病人的隐私，禁止私自查看他人病历。
3. 病历的归档和管理工作应当交由专人负责，保证病历的安全性和机密性。
四、病历的查阅1. 病历的查阅应当遵循“需要知情、知情必查、查看必留痕”的原则，不得擅自查看他人病历。
2. 病历的查阅必须事先向病人或者病人家属说明情况，并经过病人或者病人家属同意。
3. 病历的查阅记录应当详细、准确，包括查阅人员姓名、查阅时间、查阅目的等信息。
五、病历的修改1. 病历一经开立，不得私自修改。
如有错误需要修改，必须经过相关医生确认，并进行书面记录。
2. 病历的修改应当注明修改原因和修改时间，确保修改信息真实有效。
3. 病历的修改由主治医生或者主治医生指定的医生负责，严禁他人私自修改。
六、病历的销毁1. 病历的销毁必须按照规定程序进行，包括经过医疗主管部门审批和病人或者病人家属同意等。
2. 病历销毁时，必须进行书面记录，注明销毁人员姓名、销毁时间、销毁原因等信息。
七、病历管理的监督1. 病历管理工作应当接受医疗主管部门的监督和检查，确保医疗质量和病人利益。
2. 对于违反病历管理制度的行为，医疗主管部门应当及时处理，并进行相应的追责。
八、附则1. 本管理制度自颁布之日起正式实施。
2. 对于管理制度产生的争议，由医疗主管部门负责解释。
3. 本管理制度的修订、补充和解释由医疗主管部门负责。
外科科室病历管理制度范本
外科科室病历管理制度范本一、目的为了规范外科科室病历管理，保证病历质量，提高医疗服务水平，根据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和医院相关制度，制定本范本。
二、病历书写规范1. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，全面反映患者的病情、诊疗过程和效果。
2. 病历应由经治医师或者值班医师及时书写，上级医师应进行审核、修改和签名。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，文字表述清晰、简练，字迹工整，不得随意涂改。
4. 病历应包含患者的个人信息、入院记录、病史、体检、诊断、治疗计划、手术记录、术后恢复情况、出院记录等。
5. 手术记录应详细描述手术过程、术中特殊情况处理及术后注意事项。
6. 病历中应包含所有检查、检验结果及药物使用情况，以便于追踪和评估疗效。
三、病历管理1. 病历应由外科科室统一保管，设立专门的病历存放室，保证病历的安全和整洁。
2. 病历编号应明确，便于查找和统计。
3. 病历应按患者出院时间顺序存放，每半年进行一次整理归档。
4. 病历的借阅、复制应严格按照医院相关规定执行，禁止未授权人员接触病历。
5. 病历应定期进行质量检查，发现问题及时整改，不断提高病历质量。
四、病历培训与质控1. 外科科室应定期组织病历书写培训，提高医师的病历书写能力。
2. 设立病历质控小组，由具备丰富临床经验和专业知识的医师组成，负责对外科科室的病历进行质量控制。
3. 质控小组应定期对病历进行抽查，对存在的问题进行反馈和指导，促进病历质量的提高。
4. 外科科室应将病历质量纳入医师绩效考核，激励医师重视病历书写。
五、病历安全与保密1. 外科科室应严格执行病历保密制度，防止病历信息泄露。
2. 加强对病历存放场所的管理，确保病历不受损坏或丢失。
3. 对外科科室的病历管理人员进行培训，提高其保密意识和责任心。
本范本自发布之日起执行，原有规定与本范本不符的，以本范本为准。
如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
外科科室应严格执行本范本，不断提高病历管理水平，为患者提供高质量的医疗服务。
中医外科病历范文(眼科-青光眼)
中医外科病历范文(眼科-青光眼)中医外科病历范文（眼科-青光眼）就诊信息- 就诊日期：20XX年X月X日- 就诊科室：眼科- 就诊医生：XXX医生患者信息- 姓名：XXX- 性别：X- 年龄：XX岁- 职业：XXX- 住址：XXX主诉- 患者主诉：眼压高，视力模糊，眼疼现病史- 患者X年前开始出现视力模糊，眼疼等症状，持续时间不断延长。
- 近X年来，患者就诊于眼科专科医院，被确诊为青光眼，并接受药物治疗。
- 患者服用药物后症状有所缓解，但眼压一直处于较高状态。
既往史- 青光眼确诊后，患者遵医嘱规范用药，无不良反应。
- 无其他重大疾病史。
家族史- 无眼科疾病家族史。
体格检查- 进一步检查显示：- 一侧眼球充血明显，视力模糊，眼压较高。
- 另一侧眼球正常。
中医辨证- 望诊：- 左眼红赤，泪多，角膜水肿，巩膜混浊。
- 右眼正常。
- 闻诊：- 左眼眼睛痛，针刺感，疼痛随情绪波动。
- 右眼未出现疼痛症状。
- 切诊：- 舌苔：黄腻厚- 脉象：弦- 辨证结果：肝阳上亢，肝火上炎，肝经湿热犯眼，气滞血瘀。
中医诊断- 主病：青光眼- 辨病：肝阳上亢中医治疗方案1. 中药方剂：XXX方剂- 组成：- XXX- XXX- XXX- 用法用量：每日3次，每次XX剂量，煎服2. 针灸疗法：局部针刺穴位 XXX，每周2次，每次XX分钟随访计划- 患者每周复诊一次，观察疗效和病情变化。
- 根据患者病情变化，调整中药剂量和针灸疗法次数。
注意事项- 忌辛辣食物，注意饮食调理。
- 避免过度劳累，保持心情稳定，避免情绪波动。
以上为患者病历范本，仅供参考。
病历分析外科
病历分析外科在医学领域，外科病历分析是一项至关重要的工作。
它不仅有助于医生准确诊断病情、制定合理的治疗方案，还能为后续的医疗研究和教学提供宝贵的资料。
接下来，让我们深入探讨一下外科病历分析的各个方面。
一份完整的外科病历通常包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案以及预后等内容。
首先，患者的基本信息如姓名、年龄、性别、职业等虽然看似简单，却能为医生提供初步的线索。
例如，某些疾病在特定年龄段或特定职业人群中更为常见。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，这是医生了解病情的关键切入点。
一个清晰准确的主诉能够迅速引导医生的诊断思路。
比如，“右下腹疼痛 3 天”这样的主诉，会让医生首先考虑阑尾炎等外科疾病的可能。
现病史则详细描述了症状的发生、发展、加重或缓解的情况，包括症状的特点、伴随症状、治疗经过等。
通过对现病史的仔细分析，医生可以判断疾病的进展阶段和可能的病因。
例如，如果患者的腹痛在进食后加重，伴有恶心、呕吐，可能是消化性溃疡穿孔；如果腹痛伴有发热、寒战，可能是腹腔感染。
既往史包括患者过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。
了解既往史对于评估患者的整体健康状况和判断当前疾病的关联性非常重要。
比如，有过腹部手术史的患者，出现肠梗阻的风险可能会增加。
个人史涵盖了患者的生活习惯、饮食习惯、烟酒嗜好、职业暴露等方面。
家族史则关注家族中是否有类似疾病的患者。
这些信息对于某些具有遗传倾向或与生活方式相关的疾病的诊断具有重要意义。
比如，长期吸烟的患者患肺癌的风险较高；有家族性结肠息肉病史的人，结肠癌的发病几率也会相应增加。
体格检查是外科病历分析中不可或缺的部分。
医生通过视诊、触诊、叩诊和听诊等方法，对患者进行全面的身体检查。
例如，在检查腹部时，医生会注意腹部的外形、有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等，以判断是否存在腹膜炎等问题。
实验室检查和影像学检查为诊断提供了客观的依据。
住院外科工作职责
住院外科工作职责住院外科的工作职责主要包括以下几个方面：1. 诊断与治疗：住院外科医生需要对病人进行详细的检查、诊断和治疗。
这包括对病人的病情进行评估，制定合适的治疗计划，并负责实施手术和其他治疗措施。
2. 病历书写：住院外科医生需要书写病历，记录病人的病史、病情变化、治疗方案等。
同时，还需要定期更新病历，以确保所有信息准确无误。
3. 医嘱执行：住院外科医生需要根据病人的病情和治疗需要，开具医嘱。
医嘱包括药物处方、检查项目、治疗方案等。
医生需要确保医嘱的正确执行，并对病人进行必要的跟踪和监测。
4. 病情评估：住院外科医生需要定期对病人的病情进行评估，以确定治疗效果和是否需要调整治疗方案。
同时，还需要根据病人的病情变化及时作出处理。
5. 沟通与协作：住院外科医生需要与病人及其家属进行有效的沟通，解释病情和治疗方案，并解答疑问。
同时，还需要与其他医护人员密切协作，共同维护病人的健康。
6. 参与临床研究：住院外科医生有责任参与临床研究，以提高自己的专业知识和技能水平，同时推动外科医学的进步和发展。
7. 技能培训：住院外科医生需要参加相关的技能培训和教育活动，以不断提高自己的专业素养和技能水平。
8. 伦理与法律遵守：住院外科医生需要遵守医学伦理和法律法规，保护病人的权益，维护医疗秩序和公平正义。
9. 医疗团队工作：住院外科医生需要与医疗团队合作，共同为病人提供优质的医疗服务。
这包括与其他科室的医生、护士、技师等人员密切协作，确保病人得到全面、连贯的医疗服务。
10. 持续改进：住院外科医生需要关注医疗质量的持续改进，通过反馈和改进措施提高自己的工作质量和效率。
同时，还需要关注医疗设备的维护和更新，以确保病人得到安全、有效的治疗。
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兴化市中医院 徐勇
? 外科是病种最多，病情较复杂、以急、危、 重症著称的科室
? 一个好的外科医生应该是一个好的内科医 生加“一把刀”
? 学会书写完整、准确的病历是一名临床医 生学会临床思维和诊病技术的必由之路
病历的临床价值及意义
? 随着时代的进步，信息传递速度的加快， 人民群众对健康的追求日益提高，对医疗 品质也提出了更高的要求，特别是在普法 教育和媒体的间接教育下，人们的法制意 识、维权意识较以前大大提高，今天不少 的医生在行医过程中已经有如临深渊、如 履薄冰的感觉。
? 按时按质完成病历的书写，这本身是病历 书写的基本要求，也是学习态度和工作责 任心的体现。
㈢、规范性
? 不单是病历，其他各类医用文书，如各类 申请单、医学论文等，都有惯用的格式， 通常是约定俗成，甚至是国际通用的。
? 这种统一的格式带来的直接好处是书写和 阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读 者无需将过多的精力用于分析文书的结构， 而将主要的精力用于文书的内容
2.系统性指疾病的发生必然会引起机体一系 列的改变，必然会出现相应的临床症状、 体征，这就要求描述主要症状时，按正规 要求收集并注意描述有意义的阴性症状和 体征
3.病历的完整性，体现在病历的项目的完整， 以及各项资料的完整等方面
最容易发生的问题
①病历书写缺乏真实性和准确性： 病历书写 过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤 其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量 等）；医师之间互相模仿签字或代替签字 以及代替患者或非患者委托代理人签字； 还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印 象杜撰病历
? 要求文笔精练，术语准确，字迹整洁，简 化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯 例格式书写。
? 写病历就是为了给别人看的，如果别人看 不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。
? 我们书写病历应该严格按照病历书写规范 来进行，统一规格，简化字及外文缩写字 母一律按国家规定或世界惯例格式书写， 不得自行滥造。
? 院外会诊必须保证在科内讨论的基础上报 医务科备案。
㈣、保管病历 ? 作为临床医生，病历的保管也是我们的重
要职责，特别是归档前的病历，那可是我 们的劳动成果、重要财富，其中的每一页 都要精心保管，每一份资料都要精心保管， 每一份资料都要认真收集，各种检查单来 了要及时黏贴，以免散失，写完病程记录， 要及时上架 ? 出院后病历及时完成，及时归档。归档前 千万不能散在桌子上，很容易丢失的。临 床医生还要注意有人有人故意偷病历找茬， 对那些有纠纷倾向的病历更要严加防范。
? ②在系统性方面，常常因为不能很好地把 握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而 造成临床症状、体征的描述不准确或是缺 乏对重要的阴性症状、体征的描述；
? ③在整体性方面，在刚刚学写病历时，由 于病历的内容及项目多，不知什么该写， 什么不需要写，把握不住重点，而造成项 目不全，致使病历失去完整性。当初步掌 握了病历的书写内容后，自以为病历的某 些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作 主张，删去一些内容，而造成病历完整性 的破坏。
㈡、必须按时按质完成病历的书写
病历等医学文书的制作是为医疗服务的， 而医疗行为是一个时间性很强的行为，因 此，制作医学文书必须在规定的时间内完 成。我们要求首次病程记录在入院8小时内 完成；病历在入院后24小时内完成；手术 记录在手术完成后及时完成。因抢救危急 患者，未能及时书写病历的，在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以说明。
? 此外，我们还要注意病历的整洁，我们不 可能都是书法家，但我们可以把字写的工 整一些，容易辨认，避免引起误会；可以 花很少的时间把病历整理的漂亮一些，这 样，别人看起来才会舒服。
希望大家都能严格遵循《江苏省病历书 写规范》的要求，及时、真实、科学、规 范地来书写病历。特别是外科医生。希望 在手术能力提高的同时，病历书写也能一 齐进步，让我们共同努力，我们的病历也 可以写得像内科医生那样好！
? 病历完成的及时性可以从一个角度反映临 床医生严谨、规范的工作作风和积极、负 责的工作态度，同时还体现的上级医生的 及时指导作用，对病人的诊断治疗具有极 大的好处。
? 病历的及时完成是保证其公正性的前提。 如果病历过后补写或发生诉讼后补写，其 真实性后可行度必将受到怀疑。及时书写 病历可以避免医疗事件中的很多被动。
? 病程记录不记流水账，力求做到有描述， 有分析，思路清晰
? 治疗方案的确定上 级医师医疗水平
? 乙类以上的手术有术前讨论记录
? 手术记录一般情况由术者书写，特殊情况 下可由第一助手完成，但应及时请主刀医 生审阅、签字，以保证对手术过程认识上 的一致性
? 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理 水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗 水平的重要资料。
? 对病人来说，病历是病人的健康档案
? 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培 养思维能力和诊治能力最好的方法，写好 病历是做好一名医生的必由之路，进行经 验总结以及临床科研，更是离不开病历。 另一方面，病历质量的高低直接反映医生 的水平，是上级医生考察医生基本功的重 要指标。
病历书写的基本要求
㈠、病历书写必须具备三性
1.真实性：病历的内容是医务人员对于医疗 过程所形成思想的真实记录，具有客观性 和反映客观事实的特征。病历的客观真实 是医学科学研究的需要，也是法律的要求。 在处理医疗事件的过程中，病历的真实性 往往成为患方质疑的重点，也往往成为医 疗官司失败的重要原因。病历如果离开了 真实性，即使写得再好，也毫无价值
? 目前，医疗纠纷已经成为一个全球化问题， 对于医疗卫生从业人员来说已经成为一个 不可回避的问题。医疗纠纷后如果要证明 自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损 害后果之间没有因果关系，最直接、最有 效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过 程中依法形成的病历等医疗文件。
? 一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方 争夺的焦点。如果由于病历书写的缺陷， 我们不仅不能证明医疗工作中没有过错， 反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实 存在问题，那么就会令自己处于尴尬境地。 法庭也因此可能做出不公平且不利于医方 的判决。