从认识病历到写好病历
医院病案室实习总结5篇
医院病案室实习总结5篇篇1在过去的三个月里，我有幸在XX医院病案室进行了实习。
这次实习让我更深入地了解了医院病案室的工作流程和重要角色，同时也让我在实践中学习和提升了自己。
现在，我将对这次实习进行全面的总结，以期能够为今后的学习和工作提供有益的参考。
一、实习背景与目标随着医疗行业的快速发展，医院病案室作为医院的重要部门，承担着越来越重要的角色。
为了更好地了解和掌握医院病案室的工作流程和技能，我选择了在XX医院病案室进行实习。
本次实习的目标是：1. 了解医院病案室的基本工作流程；2. 掌握病案的收集、整理、编码和归档等技能；3. 学习如何高效地管理和使用病案信息；4. 提升自己的沟通能力和团队协作能力。
二、实习内容与过程在实习期间，我积极参与了医院病案室的各项工作，包括病案的收集、整理、编码和归档等。
我通过实际操作和学习，逐渐掌握了相关技能和流程。
同时，我还参与了医院病案室的日常工作会议，积极与同事沟通交流，学习他们的经验和技巧。
在实习过程中，我也遇到了一些挑战和困难。
例如，在编码病案时，我需要准确地将疾病名称、手术名称等医学术语进行编码，这需要我具备扎实的医学知识。
此外，在整理病案时，我还需要学会如何高效地分类和归档病案，这需要我具备严谨的工作态度和高效的工作方法。
三、实习收获与体会通过这次实习，我不仅掌握了医院病案室的基本工作流程和技能，还提升了自己的沟通能力和团队协作能力。
我深刻认识到，医院病案室的工作需要严谨、细致、高效的态度和方法，同时也需要不断学习和更新自己的医学知识和技能。
在实习过程中，我也收获了许多宝贵的经验。
例如，在编码病案时，我学会了如何准确、快速地进行编码；在整理病案时，我学会了如何高效地分类和归档病案；在与同事沟通交流时，我学会了如何尊重他人、倾听他人意见并加以吸收和改进。
此外，这次实习还让我深刻认识到医院病案室工作的重要性。
医院病案室不仅是医院的重要部门，更是医疗行业的重要数据来源之一。
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一您好！本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。
一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。
海纳百川，有容乃大。
作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。
其次必须有严格的自律。
认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。
第三必须有高远的境界。
一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。
四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。
开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。
尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。
一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。
对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。
本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。
针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。
写好病历的重要性
经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病历管理制度培训体会与感悟
病历管理制度培训体会与感悟在参加病历管理制度培训后，我深刻认识到病历在医疗工作中的重要性及其规范管理的必要性。
在此，我将结合培训内容，分享我在病历管理制度方面的体会与感悟。
一、病历重要性病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，是患者健康状况的重要凭证。
它不仅为医生提供了患者的病史、症状、体征等信息，帮助医生制定科学的治疗方案，同时也是患者转诊、会诊的重要参考。
此外，病历还为医疗教学、科研提供了宝贵的数据支持。
二、病历书写规范病历书写是医生的基本功，规范的病历书写能够真实、准确地反映患者病情，提高医疗质量。
在培训中，我们学习了如何进行病史采集、病例描述、药物使用等方面的规范书写。
同时，也了解了病历书写的注意事项，如避免主观臆断、保留客观事实等。
三、病历查阅制度病历查阅制度是保障患者隐私和医疗安全的重要措施。
在培训中，我们学习了如何按照权限、流程和规范进行病历查阅。
医院应该建立完善的查阅制度，明确查阅人员的资格、权限和查阅程序，同时加强病历资料的安全保管。
四、病历保密原则病历涉及患者的隐私，泄露患者个人信息可能引发医疗纠纷和法律问题。
因此，我们必须严格遵守保密原则，保护患者隐私安全。
医院应建立病历保密制度，明确保密范围和保密责任人，采取有效措施防范病历信息泄露。
五、病历归档管理病历归档管理是保证病历完整性及安全性的关键环节。
培训中，我们学习了如何进行病历的分类、整理、保存和利用。
医院应建立科学的归档管理制度，明确归档流程和责任人，配置合适的存储设备和场地，确保病历长期保存和有效利用。
六、病历质量评估病历质量评估是提高医疗质量的重要手段。
通过评估，可以发现医生在病历书写方面存在的问题和不足，进而采取措施进行改进。
在培训中，我们学习了如何制定科学的病历质量评估标准和方法，如检查病历的完整性、准确性、规范性等。
医院应定期开展病历质量评估工作，并对评估结果进行反馈和奖惩。
七、电子病历应用随着信息技术的发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段。
中医病历心得体会(精选19篇)
中医病历心得体会（精选19篇）书写病历心得体会书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。
在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。
在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。
二、主体段落一。
首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。
在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。
一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。
此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。
三、主体段落二。
其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。
客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。
然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。
合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。
四、主体段落三。
此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。
由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。
此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。
五、结尾总结。
综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。
在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。
此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。
我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。
希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。
写病历心得体会第一段：引言（诱人的开端）。
病历书写规范与技巧
临床诊断的种类
1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 的临床诊断。
临床诊断的种类
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。
2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床 表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳 差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca, 上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失 良机，误诊误治。
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
病历书写规范的基本要求
（2）、手术记录：所有手术都应书写手术 记录，由术者书写，24小时内完成。如由助 手代写，术者需予审修，签字。 （3）、手术步骤： A、术中探查：注意病灶的部位、大小、 与邻近脏器或组织的关系，如系恶性肿瘤应 注意病变的外浸程度，淋巴结转移和播散等 情况。
B、手术操作过程记录的内容应详细、具 体，包括离断切除的脏器、组织的名称、部 位其范围。吻合的位置和大小，操作前后测 定的数据的变化，植入的材料应注明厂家、 品牌和型号规格等。 C、术毕敷料及器械清点情况，送检化验 病理标本的名称及肉眼所见情况，术中患者 情况、输血量、特殊处理、意外抢救处理过 程及后果、麻醉效果是否满意等。
2、首页中第一部分由门诊接诊人员在患者 入院时填妥，其余部分由病区经管医师在患 者出院时填写，然后各级人员复核签名。要 求能体现出三级医师负责制。 3、医师签名栏目中，如一级医师、二级医 师可代签。二级医师签名三级医师可代签。
4、切口愈合等级如下表：
切口分类 切口类别愈 合等级
Ⅰ类切口
解医务人员在医疗过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。是 医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料来进行 的归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
1、病历书写要达到的六重性：客观性、 真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。 2、书写病历应当应用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可用蓝、黑色圆珠笔写。打印的病历应当 符合病历的保存的要求（A4纸、四号字）打 印。 3、书写应当使用中文，药品名称应当用规 范的中文名称书写。度量统计的单位一律使 用中华人民共和国法定计量单位.
一、目前医院病历状况（发展的三个阶段）： 1、手写阶段； 2、手写和打印混合阶段； 3、完全打印阶段。
如何书写病历
门诊病历书写要求： 1.门诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化 验单、医学影像检查资料等。 2.门诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完 成，急诊病历书写应具体到分钟。 门诊病历应标注页码。 3.门诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应包括：就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断和治疗意见，医 师签全名。 ①主诉、现病史、既往史书写同住院病历，所 不同的是要简要明了，重点突出。 ②治疗意见不同住院病历，主要有：进一步检 查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品 名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书及其 他医疗证明情况；向患者交代的注意事项
7. 病历应当按照规定由相应医务人员签名。实 习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。 8. 病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、 日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救 时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
六、在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医 护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗 活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学 管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管 理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要 的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的 可靠依据。
七、在法律证据方面 1.病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时 所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法 律责任等事项不可缺少骄傲的法律依据。 2.为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度 及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。 3.是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、 死亡的记录，决定公民的民事权利。 4.对一些病人，病历是判断其行为能力的一个 重要证据。如是否精神病等。 5.病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺 少的依据。
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2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的
客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个
衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实
践经验、书面表达能力、文字修养、法律 意识、对有关病历书写的规章制度的理解 执行情况等。
2021/2/14
书写完整、规范的病历的意义
要以高度负责的敬业精神，实事求是 的科学态度，认证写好病历。用老一 辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉 “写大病历的阶段至为重要，要通过 他形成一种终身不改的习惯，即在诊 务繁忙之中也能条件反射般运用，在 诊治病人过程中不留任何疑点。这种 训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课， 就无法再补，切勿等闲视之”。
科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、
按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进 一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关 系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录
2021/2/14
病历的用途7-法律
1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据 作用,是解决医疗纠纷、Biblioteka 断法律责任等不可缺少的的法 律证据。
2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况 不可缺少的依据。
3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录， 决定公民民事权。
4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责 任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。
真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师 通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而 使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全 过程，是医师分析在病历中的体现。
准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容， 进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。
2021/2/14
如何写好病历-原则
及时：按规定的时间书写完相应的病历内 容。
完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详 细、周全，所有资料不得丢失。
规范：按病历书写要求格式、内容、时间 记录方法、相应责任人、时限等规范要求 书写。
尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要 求书写，及时打印、及时知情告知同意、 签字。
2021/2/14
如何写好病历-原则（第三条）
客观、真实、准确、 及时、完整、规范， 尽可能赋予病历具有 法律效力。 知情告知同意、签字。
如何写好病历-原则
客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描 述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一 切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭 他人的东西。
情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术
后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。
2021/2/14
如何写好病历—打印病历
编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签 名。
病历的用途3-医护人员
对病人进行诊断、治疗等医疗行为的 详细记录，反应医疗工作的实际情况、 医务人员的工作责任心，判断医务人 员的技术水平，行为是与非。
医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错 与不良后果的因果关系。
病历的用途4-病人
病历记录病人疾病的发生、发 展、变化、诊断、治疗、转归 的全过程。
如何写好病历-住院病历
入院按记录还包括 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
如何写好病历-住院病历
病程：
首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，
如何写好病历—住院病历
术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录
如何写好病历—住院病历
病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危
病历的用途1-医疗方面
医疗活动中保证医疗安全 的需要，因需多人、多环 节参与。
正确诊断和决定治疗方案 的重要依据
病历的用途2-医院管理
医疗质量、效率的集中体现 医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服
务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促 医院工作进行科学管理的可靠依据。 制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策 参考。 医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统 计的可靠依据。 通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医 院工作的评价和监管。
2021/2/14
如何写好病历-住院病历
入院记录 一般资料 主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查 结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。 现病史：6方面情况。 既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应 类型、程度、结果。 个人史、婚育史、月经史、家族史 体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。 辅助检查 初步诊断 书写医师签名
病人个人的健康档案，涉及病 人的健康状况、民事权利、个 人隐私。
病历的用途5-科研
临床科研研究的基本资料。 通过分析研究，得出新的经验、预
防措施、减少发病率。 达到提高医学理论水平、寻求最佳
的诊断和治疗方法的目的。
病历的用途6-教学
好的、完整病历能系统 地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材， 意义远高出教科书、直 接查看病人。