门诊处方书写要求

门诊处方书写要求

为进一步规范门诊处方及病历的书写要求，参照2017年北京市关于处方点评工作的相关规定，结合我院工作实际，现对门诊处方及病历的书写内容及要

求通知如下：

一、门诊处方方面：

1、单纯开具中药饮片、中医治疗操作（如针灸、火罐、艾灸等）的，若以

往该病已有明确的西医诊断，则书写西医病名、中医辨病、辨证。若无明确诊断，且不接受进一步相关检查者，则仅书写中医辨病、辨证。

2、除第一种情况外所有处方均必须有西医诊断（包括咨询、换药）；对于

不能明确诊断的，可记录为“某某疾病待查”（特殊情况如涉及个人隐私、承

担筛查任务的可由临床科室提交医务科另行商议）。

3、所有处方中包含中成药、中药饮片、中医治疗操作（如针灸、火罐、艾

灸等）的，处方中必须包含中医辨证、辨病的内容。

4、如当日单科同一患者处方中只开具西药的处方，可以不用书写中医辩证、辨病的内容。

二、门诊病历方面：

1、门诊初诊患者病历必须记录主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等内容；

2、门诊复诊患者病历必须记录中医四诊，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断和处理意见等内容。

3、对于单纯咨询或二次换药（第一次来院即换药的患者按初诊患者执行）

的患者，病历中可以不记录中医四诊的内容，但应记录患者的一般情况、重点

咨询内容或换药时伤口的情况等。

4、患者自查（包括实验室检查、影像检查、功能检查等），在无其它任何

治疗时，或只有西医治疗（如激光、牵引、门诊手术）时，可以不用书写中医

辩证、辨病的内容。

【注】：处方全程请兼顾北京市医保政策，切勿违规。

在临床实际工作中，如出现上述规定以外的情况时，可以以书面形式，科主任签字确认后上交医务科另行商议。