如何写好病历
病历书写基本规范及常见问题
务必牢记：善待病历！！！
写好病历不是为别人，而是为了自己！ 病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里 紧张、忙碌的场景！
病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、
规范 。
熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版） 写好病历，问诊是关键！
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入院记录
病历书写的技术问题
病历初看似面面俱到，细看则内容空洞、言之 无物，不像专业技术人员所写，体现不出专业 技术水平，临床思维混乱、不严谨、表面化现 象普遍存在！
原因： 工作忙，应付了事； 临床思维不活跃，懒于思考； 不查找文献，胡编乱造。
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入院记录
(八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断
是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。
5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、
食欲、大小便、体重等情况。
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(四)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包
括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：
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首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完 成。
首次病程记录的内容包括 1.病例特点：
病历书写7大要点
病历书写7大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
快速写病历的技巧
快速写病历的技巧
写病历是医生的重要工作之一，为了快速、准确地完成病历，以下是一些技巧：
1. 预先规划：在开始写病历前，预先规划好要记录的内容，以便快速而准确地记录所有必要的信息。
2. 使用模板：使用标准的病历模板可以大大提高写作速度，同时确保所有必要的信息都被记录下来。
3. 简化语言：使用简单、直接的语言，避免冗长和复杂的句子。
4. 重点突出：将最重要的信息放在前面，方便其他医务人员快速了解病情。
5. 保持清晰：确保病历易于阅读，避免混乱的布局和难以辨认的文字。
6. 核对信息：在完成病历后，核对所记录的信息是否准确，避免出现错误或遗漏。
7. 电子化：如果可能，尽量使用电子病历系统，这样可以更快地输入信息，同时方便进行搜索和整理。
8. 训练技能：通过不断的实践和训练，提高自己的写作技能，使自己能够更快、更准确地写好病历。
9. 注意法律问题：在写病历时，一定要注意遵守相关的法律法规，如隐私保护等。
10. 与团队沟通：与其他医务人员保持良好沟通，确保所有团队成员都能够快速获取所需的病人信息。
以上技巧可以帮助医生快速、准确地写好病历，从而为病人提供更好的医疗服务。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
脑梗病历书写范文
脑梗病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：68岁。
4. 职业：退休工人。
二、主诉。
左侧肢体突然没劲儿，说话也不利索了，就像嘴里含着个热汤圆似的，含糊不清的，这种情况从今天早上起床后就开始了，到现在大概有[X]个小时了。
三、现病史。
四、既往史。
1. 高血压病史大概有10年了，最高的时候血压能到160/100mmHg，平时就吃着[降压药名称]，一天一片，血压控制得还凑合，但是偶尔也会有波动。
2. 没有糖尿病史，血糖一直都挺正常的。
3. 年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包呢，不过5年前因为咳嗽厉害就慢慢戒掉了。
偶尔会喝点小酒，但是量不大，也就一顿饭喝个一两左右的白酒。
五、家族史。
他老爸以前也是因为高血压引发了脑溢血走的，老妈倒是没有这些心脑血管方面的问题，其他家族成员也没有特别明显的遗传病之类的。
六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温还挺正常的，没有发烧的迹象。
血压：150/90mmHg，比平时稍微高了一点，可能是因为这个脑梗闹的。
心率：80次/分，不快不慢的，跳得还挺规律。
呼吸：18次/分，呼吸也挺平稳的。
2. 神经系统检查。
意识还清楚呢，能知道自己是谁，在哪，就是说话不利索。
双侧瞳孔等大等圆，直径大概3mm，对光反射灵敏，就像两个小探照灯一样，一照就有反应。
左边脸有点耷拉，鼻唇沟变浅了，就像左边脸被谁拉了一下似的。
让他皱皱眉头，右边眉头能皱起来，左边就不怎么听使唤了。
左边肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点，大概也就2级的样子；下肢能在床上平移，也就3级吧。
右侧肢体肌力正常，活动自如，这两边一对比，就很明显能看出来左边有问题。
左侧肢体的感觉也有点减退，拿个小针轻轻扎一下，右边能很灵敏地感觉到疼，左边就感觉有点迟钝，就好像那神经传导有点慢半拍。
病理反射呢，左侧巴氏征阳性，这可不是个好兆头，说明神经系统确实出问题了。
七、辅助检查。
1. 头颅CT：刚来的时候就赶紧做了个头颅CT，结果显示右侧基底节区有个低密度影，这就提示有脑梗死了，不过还好没有看到脑出血的情况，不然就更麻烦了。
写病历的八大要素
写病历的八大要素病历是记录患者病情和诊治过程的重要文书，对于医生和患者来说都具有重要的参考价值。
一份完整的病历需要包含八大要素，分别是：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。
下面将依次详细介绍这八大要素的内容。
一、主诉：主诉是患者或家属所述的患者主要症状和不适感，可以是自己感受到的症状，也可以是他人观察到的。
如：患者自述“头痛3天”、“持续发热1周”等。
二、现病史：现病史是指患者当前的病情描述，包括发病时间、发病方式、症状表现、病情变化等。
医生需要详细了解患者的症状，以便进行初步的判断和诊断。
如：患者出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、既往史：既往史是指患者过去的疾病史和治疗情况，包括手术史、外伤史、过敏史、疾病史等。
医生通过了解患者的既往史，可以对患者的病情有更全面的了解，避免因过敏等情况引起的并发症。
如：患者曾患过高血压病、糖尿病等。
四、个人史：个人史是指患者个人生活习惯和生活环境等情况，包括吸烟、饮酒、饮食偏好、工作环境等。
医生需要了解患者的个人史，以便判断是否存在可能导致疾病的因素。
如：患者长期吸烟、饮酒。
五、家族史：家族史是指患者家族成员是否有某种疾病的史料，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
某些疾病具有遗传性，了解患者的家族史可以对疾病的风险进行评估和预防。
如：患者父亲曾患有心脏病。
六、体格检查：体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查，以了解患者的体征和病情。
体格检查内容包括一般情况、意识状态、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、四肢等。
如：患者神志清楚，面色苍白，颈软，腹部无明显压痛。
七、辅助检查：辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等，以获得更准确的诊断依据。
常见的辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X线检查、超声检查等。
如：患者进行了血常规、尿常规、心电图检查。
八、诊断：诊断是医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类的过程。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医务工作中非常重要的环节，是医疗诊断的基础之一。
病历是医生对患者诊疗过程记录的综合性文书，在医生和患者之间传递诊疗信息，是医疗保障中重要的依据。
在病历书写中，要遵循一些基本规范，以确保病历的准确性和科学性，为患者提供更好的诊疗服务。
1.用规范、简洁的语言描述病情医疗语言是一门自成体系的语言，对于普通人来说比较难理解。
因此在书写病历时，要用通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语。
同时要简洁明了，不要写一些过于冗长的叙述。
这样能够让医患之间的沟通更为容易，方便患者理解。
2.完整、规范的病历格式病历的格式应该清晰明了，包括患者的一些基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊日期，以及病史、诊断、治疗过程等等。
格式应该符合医学文献的规范，让读者能够快速地找到自己需要的信息。
3.注意患者隐私保护在病历书写过程中，必须要注意保护患者的隐私权，不得泄露其个人信息。
目前，许多医疗机构都采用了电子病历的方式，需要注意确保电子病历的安全性。
4.及时与准确的记录医生需要根据实际情况及时记录诊断、治疗过程等信息，保证医患沟通的及时性。
同时也要注意信息的准确性，对于医疗诊断不确定的情况需要将病情的变化记录下来，并及时更新病历。
这样有助于医生更好地把握病情及时调整治疗方案。
5.注意语言的客观性在书写病历时，需要避免主观情感的介入，要注意语言的客观性。
医生需要根据客观事实来进行记录，不要使用一些暗示或感官性词汇。
如“这位患者的病情非常严重”，这样的说法是不准确的，应该使用客观的判断，如“患者的病情存在较大的风险”。
总之，病历书写是医生诊断、治疗和护理的重要文书，需要医生认真对待。
医生应该遵循相关规范，让病历信息的记录准确、规范、完整，并且保护好患者的隐私权，最终达到为患者诊疗服务的目的。
写病历怎么写
1.如何写好病历写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。
保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。
但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。
不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
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入院记录 （转入记录） 首次病程记录 （转入首程）
日常病程记8小时内完成。如经治医生不在班，无法在规定时间内完成，应由值 班医生按时完成。
（1）病危患者至少1次/日，根据病情变化随时书写病程记录。 （2）病重患者至少1次/2日。 （3）病情稳定者，至少1次/3日。 （4）入院前三天连记三日病程。 （5）手术前一天必须有病程记录。 （6）术后连记三日病程。 （7）出院前一天必须有病程记录。
住院时间较长患者，由经治医生每月做一次病情及诊疗情况总结；交 （接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录 死亡记录
应在患者出院或死亡后24小时完成。
24小时内入 出院记录
24小时内入 院死亡记录
应于患者出院或死亡后24小时内完成
死亡讨论 应在患者死亡后一周内完成
手术科室相 关记录
（1）术前一天必须有病程记录。 （2）术前必须有第一术者看病人记录。 （3）术前必须有麻醉师查房记录，由经治医生在术前小结的术前准备中记录其意 见。 （4）术前必须有术前小结，中等以上、病情较重，手术风险难度较大，本院首次 开展的新手术，未定术式，特殊手术等要有术前讨论。（5）手术记录必须在术后 24小时内完成。（6）术后当天必须有病程记录。（7）术后必须有连续三天的病程 记录。 （8）术后三天内必须有术者、上级医生查房记录。 （9）麻醉前（后）访视记录在麻醉前和麻醉实施后完成。 （10）手术安全核查记录在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成；手术清点
（1）上级医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（2）每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查 房。
（3）病危患者1次/日。
（4）病重患者至少1次/2日。
（5）抢救记录中一定要有上级医生在抢救现场参与抢救的记录。
（6）术后三天内必须有术者和上级医生查房记录。
（7）出院前一天病程记录中要有上级医生同意出院的记录。
抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。
交（接）班 记录、转科 记录
交班记录应在交班前由交班医生完成。 接班记录应由接班医生在接班后24小时内完成。 转科记录由转出科室医生在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。 交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结
记录在手术结束后即时完成。
辅助检查完 住院要有三大常规检查。住院48小时应有血尿常规结果
成时间
输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体。
谢 谢!