病历书写的要求
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写的一般要求
病历书写的一般要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息。
以下是病历书写的一般要求：
1. 病历书写应当清晰、准确、完整、规范。
使用正确的医学术语，语言简明易懂，避免使用口语化语言、方言、缩写和简略语。
2. 病历书写应当具有时效性，及时记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息，每次治疗后应当及时更新病历。
3. 病历书写应当具有可读性，字迹工整，排版整齐美观，避免出现涂改、划掉、乱写、超出格式等现象。
4. 病历书写应当具有保密性，医务人员应当遵守相关法律法规，保护患者的隐私权和个人信息安全。
5. 病历书写应当具有连续性，对于长期住院患者，应当记录既往病史、家族病史、个人史等信息，并在每次治疗后及时更新，形成完整的病历资料。
总之，病历书写是医疗工作中非常重要的一环，医务人员应当认真负责地完成病历记录工作，为患者提供更加精准、高效和安全的医疗服务。
病历书写规范基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，术语的使用依照像关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括诊断和西医诊断,其中诊断包括疾病诊断与证候诊断。
治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范及基本要求
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹 无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区 无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调 不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良 输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有 效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求 注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右 侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀， 气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。 颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外 生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。 四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写的基本要求
病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。
2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。
3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。
二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。
三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。
书写病历要求
书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。
正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。
下面将介绍书写病历的要求。
一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。
3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。
4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。
5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。
二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。
2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。
3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。
三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。
3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。
四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。
2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。
3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。
五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。
2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。
3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。
六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。
2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写的要求
病历书写是医生在诊断和治疗患者时必不可少的工作之一。
良好
的病历书写对于患者的健康和医生的科学决策至关重要。
下面是我对
病历书写的要求的总结。
病历书写需提供详细准确的个人资料。
包括患者的全名、性别、
出生日期、民族、身高、体重、婚姻状况、职业等。
这些信息有助于
医生了解患者的背景，提供更好的健康咨询和诊疗建议。
病历书写需要包括患者的主诉。
主诉是患者自己对自己病情的描述，它是医生进行初步分析的重要依据。
主诉内容应当详细、准确，
并包含症状的起始时间、症状的频率和持续时间等。
病历书写应包含详细的疾病史。
患者的疾病史通常包括既往病史、家族病史和个人病史。
既往病史指过去患者已经得过的疾病及手术史；家族病史指与患者的近亲属中是否有遗传性疾病；个人病史指当前患
者的其他疾病及治疗情况。
病历书写应有系统全面的体格检查。
体格检查是医生通过观察、
触诊、听诊等手段对患者进行评估的重要环节。
体格检查应包括常规
检查项目，如血压、体温、心率等，以及与患者症状相关的特殊检查
项目。
病历书写需要有详细的辅助检查结果。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查、生理功能检查等。
详细记录辅助检查的结果有助于医生
更全面地了解患者的病情。
病历书写应当包括医生的诊断和治疗计划。
医生通过对患者的病
情分析和评估，提出相应的诊断，并制定相应的治疗计划。
这些诊断
和治疗计划需要清晰明确地记录下来，以供医生和患者参考。
病历书写需要规范化和规范化。
病历书写应遵循一定的格式和标准，以提高可读性和统一性。
此外，书写过程中应注意语言表达的准
确性和简洁性，避免使用模糊、歧义或不恰当的词语。
总之，良好的病历书写对于医生正确诊断和治疗患者疾病非常重要。
医生应遵循以上要求，准确详细地记录患者的病情，以提高医疗
质量和患者满意度。