静脉药物配置的一些问题及给药差错分析和防范措施_许晓莉
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果
中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。
传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。
静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。
由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。
发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。
2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。
配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。
对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。
2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。
用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。
2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。
2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。
静脉药物配制中心差错分析及改进措施
静脉药物配制中心差错分析及改进措施摘要：目的：为了减少我院静配中心差错，降低差错事故的发生，给病人更安全的保障。
方法：从输液配制流程的各个环节入手，搜集我院曾出现的差错进行分析，并制定防范措施。
结果：通过改进工作流程，与之改进前相比，整体的差错率降低，能有效提高临床用药安全。
我院静脉药物配制中心从2013年成立以来至今为13个临床科室服务，现在每天配制量有1500袋左右输液，工作流程为接收医嘱、审核医嘱、打印标签、标签分批次、贴标签、排药、核对、配制、复核、扫描、打包，由于环节较多，调配过程中均有可能发生差错。
1.审方1．1差错产生原因：由于审方人员的不认真或者专业知识不靠固，造成不适宜处方的漏审，例如：不同药物之间存在配伍禁忌，溶剂选择的不合适,药品的用法用量的不合适，药物配制后浓度不适宜。
1．2防范改进措施：审方药师选取责任心强，有一定临床经验，有很强专业知识的药师；每周或每月对差错进行差错讨论经和总结，将总结的结果打印出来，公布在公布栏里，让其他人共同学习，以防再次发生。
2、分签和贴签2．1 差错产生原因：分签和贴签里未仔细检查标签信息，未做到“四查十对”，分签时未能按照相应的批次进行分批，对医嘱频次时间不熟悉，贴签时对输液的摆放位置弄混，导致拿错输液，而且同一人持续贴签，贴签的工作量大，容易造成视觉疲劳，贴签的注意事项多，贴签人员容易忽略一些标签信息，同时惯性思维，导致习惯性的按照上一袋输液贴，导致贴错。
2．2防范改进措施：将医嘱频次的分批次的规则打印出来放在审方电脑旁，以便分批时能方便拿取查看；贴签时由几人轮流贴，以达到每个人在贴签时都尽量不会疲劳而发生差错，输液的摆放也用标签显著标示出来。
将贴签区每种输液标示清楚，把输液按一定的规律摆放，将最常用的输液种类放在最容易取的位置（如：0.9%NS的100ml 250ml 500ml放在同一列的不同层，因为100ml用的比较多，故放在中间那一层），这样既方便操作，又可避免贴错标签。
本院静脉药物配置中心输液配置差错分析及防范
本院静脉药物配置中心输液配置差错分析及防范[摘要] 目的提高医疗质量,保证临床用药的安全。
方法对本院静脉药物配置中心输液配置环节出现的各类差错进行分析, 并提出防范措施。
结果静脉药物配置中心出门差错发生率很低(0.0050%),未出门差错主要表现为药师药错误和审核过程疏忽、护师查对松懈及操作失误。
结论静脉药物配置中心通过制定严格的配置规范和加强管理等行之有效的防范措施,能将配药错误率降至最低,从而为临床提供优质安全的静脉滴注用药物。
[关键词] 静脉药物配置中心;差错分析;防范措施随着医疗卫生事业的不断发展,人们的健康意识也在不断提高,临床用药安全问题也得到政府和社会各界人士的高度关注。
静脉给药方式由于它起效快,疗效确切,血药浓度容易监测等优势在众多给药途径中占有重要地位。
为规范静脉药物配置,保证临床用药安全,提高药疗质量,本院于2008年9月成立静脉药物配置中心,英文Pharmacy Intravenous Admixture Services(简称PIV AS)。
本院PIV AS自成立半年来,已为各病区配置输液181 012袋,共发生已配置输液差错208例:其中属内差(指审查核对时及时发现未出门,在内部采取重配等相应补救措施的差错)有199例,发生率为0.11%,差错(指已出门,由病区发现,重新反馈给配置中心)有9例,发生率为0.0050%[1]。
由于本院配置中心还处于起步阶段,加之工作强度较大,配置中心工作模式与以往在药房和病区的工作模式不同等原因,造成差错在所难免,数据显示离我们力争达到差错发生率为零的目标还有很大距离,因此如何减少差错发生是全体PIV AS工作人员必须努力解决的问题,并需找出行之有效的防范措施。
现对本院常见配置差错原因进行分析并提出防范措施。
1 常见配置差错分析本院PIV AS的工作流程为:临床医师开立处方→病区护士输入电脑→ PIV AS药师审方并安排配置计划→打印标签→排药→贴标签→复核→护师配置室配置→药师核对、包装→由药工送至病区→护士接收、核对→给药。
静脉药物配置中心排药调配差错分析及防范
【 关键词】 静脉用药配置 中心 ； 差错分析 ； 防范
ＭＥ口 工 Ａ Ｌ Ｌ Ａ 目口 Ａ Ｔ 口日Ｙ Ｓ ＣＩ ＥＮ ＣＥＳ 医学检验
Ｃ 工 Ｎ Ａ Ｈ Ｅ Ａ Ｌ Ｔ Ｈ 工Ｎ口Ｕ 日Ｔ 口 Ｙ
静脉药物配置 中心排药 调配差错分析 及 防范
刘文巧 刘桂 昌 李正富 李世 革 ６ ５ ７ ０ ０ ０ 云南省 昭通市第一人 民医院静脉药物配置 中心 ， 云南昭通
【 中图分 类号】 Ｒ ９ ５ ２
【 文 献标 识码】 Ａ
【 文章编号】 １ ６ ７ ２ － ５ ６ ５ ４ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ４ （ ｂ ） － ０ １ ２ ４ — ０ ２
静脉用药调配 中心 主要 是在符合 卫生环境 、 Ｇ ＭＰ标准下 ， 对 中， 相关工 作人员没有对 医药进行及 时的审核工作 ， 导致药 物发
检验技术人员进行严格 的培训工作之后 ， 按照用药调配的相关程 配 的过程中出现失误 ， 再加上工作人员没有 足够 的知识储备 。 配药 序， 进行静 脉营养 、 抗生素 、 麻醉剂等 静脉注射 药物调配工作 ， 从 出现失误几率大 大增加 。 而对 患者进行及 时治疗 。 目前 ， 药物的调配工作出现严重的问题 ， ３ ． １ ． ３药物调剂过程 中出现严重错误 药物调剂的过程 中出现 的错
１ ． ３统计学分析 本次研究 主要采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ５ ． ０统计学软件进行分析 。
２结 果
３ ． ２ ． １注意好 药物调配 的流程环 节 注意药 物调配 流程环节 非常 重要 ， 其 中主要包括 以下几点 ： 调整批次一打印标签一标签粘贴一
静脉药物集中配置差错分析及防范
堑坚堕压匡堂！！堕至！！旦塑！鲞墨！！塑静脉药物集中配置差错分析及防范周华吴翠莉徐军在提高医疗质量管理的前提下，安全输液已成为现代ｌ临床的一个重要课题。
因此，国内外医院纷纷建立静脉药物配置中心（ｐｈ蝴ｉｎｈ哪删ｓａ掘ｈⅡｅ船ｒｖｉｏｅ．简称ＰＩ．Ｖ∞）：在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下．由受过培训的专业人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物集中配置．为临床医疗提供安全输液服务…。
本院于２００４年６月建立了宁波市第一家静脉药物配置中心，在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，难免在输液配置过程中出现各种配置差错，研究配置差错管理办法及肪范对策已成为静脉药物配置中心日常工作的重点。
现将本院配置差错防范对策及典型事例介绍如下。
１静脉药物配置流程中发生配置差错的类型静脉药物配置流程中发生配置差错有多种类型［“，按差错发生后所产生的后果，可以分类如下：１．１审方差错外部原冈引起如医嘱药物配伍错误、用法用量错误、联嘱录人错误、电脑信息错误、药库药品供应错误等，中心专业人员未发现导致差错。
１．２发现差错内部原因如排药错误、停药错误、配置操作错误、药品补充错误等引起，发生后被及时核对发现未产生后果的或已产生后果（已配置），但未提供给『临床使用。
１３发生差错外部原因、内部原因引起的差错发生后未被及时核对发现，已提供给临床使用，由临床护士或中心专业人员发现，并未产生后果（未用于患者）。
１．４差错外部原用、内部原因引起的差错发生后未被及时发现．提供给临床使用，由『临床护士或中心专业人员发现并产生后果（已用于患者）。
２００４—２００６年度本院静脉药物配置中心药物配置总量为１４９１１５５次，共计发生配置差错２８９例（见表１）：其中涉及医嘱药物配伍错误９３例、用法用量错误６４例、排药错误５６例、停药错误２５倒、输液配置操作错误２３侧、医嘱录入错误１２倒、发药时间错误９例、电脑信息错误４例、药品补充错误２例’药库药品供应错误１例。
静脉用药调配中心风险控制存在的问题及应对策略分析
静脉用药调配中心风险控制存在的问题及应对策略分析作者：刘冬丽来源：《中国卫生产业》2016年第19期DOI：10.16659/ki.1672-5654.2016.19.161[摘要] 目的探讨和分析静脉用药调配中心各项风险因素的原因，并进行有效的预防。
方法总结静脉用药调配中心所配制输液的总量与差错的现状做出详细的统计及综合分析，然后查找出现各项风险的原因，在进行合理评估的基础上，设计科学有效的风险防范措施。
结果通过认真归纳总结，从原因入手，科学设计出静脉用药调配中心风险控制方案。
结论通过评估静脉用药调配中心存在的风险情况，并设计科学的预防措施，能够显著提高静脉输液的效果，改善其质量状况，使患者用药更加安全，对于避免在临床静脉输液方面出现重大失误将产生深远的影响。
[关键词] 静脉输液；风险控制；静脉用药调配中心；质量管理[中图分类号] R926 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（a）-0161-03建立静脉用药调配中心（PIVAS），进行规范的静脉药物集中配置，对于保证患者合理用药是十分重要。
而静脉用药调配中心，是近年来很多医院设置的一个十分关键的服务部门，其工作的质量将会对医院的医疗安全产生直接影响[1]。
调配中心操作较为复杂，步骤多、涉及的人员亦多，无论哪个步骤出现差错，都可能引起严重的医疗事故。
为了使该中心各类不同风险现象的发生率能够大幅的降低，显著增强中心的管理效果，医院静脉用药调配中心必须在积极改善服务状况的同时，注重归纳总结内部各个工作步骤存在的风险因素。
并进行合理的评估，在此基础上，积极学习风险防控知识，从而在整体上增强调配中心的工作质量效果[2]。
只有这样，才能切实降低护理风险，提高静脉输液质量水平，确保静脉用药安全。
1 当前静脉用药调配中心风险控制存在的主要问题经过对该院静脉用药调配中心所配制输液的总量与差错发生量进行详细统计及综合分析，发现排药、配药与核对等步骤极易于出现护理风险。
静脉药物配置中心差错分析及防范
３８例（占３３．３３％），表现为皮肤及其附件损伤的较多，共４２例（占３５．６％）。结论医院相关专业技术人员应重视ＡＤＲ监测工作．促进临床 合理用药。
关键词：药物不良反应；合理用药；药物不良反应监测
中图分类号：Ｒ９６９．３
文献标识码：Ａ
文章编号：１００６—４９３１（２００７）０６—００５３—０２
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｄｒｕｇ Ｒｅａｃｔｉｏｎｓ Ｒｅｐｏｒｔ ｉｎ ８７ Ｃａｓｅｓ
抑肽酶注射液出 现ＡＤＲ的例数最多， 引起ＡＤＲ例数前５位 的药物及其主要临床
表１ 引起ＡＤＲ的药物种类【例次（％）】
药物分类
药物品种ＡＤＲ例次
抗微生物药
２１（３２．８１）３８（３３．３３）
中成药
１１（１７．１９）１９（１６，６７）
心血管系统用药
７（１０．９４）１３（１ Ｉ．４０）
血液系统甩药
４（６．２５）１２（１０．５３）
ｚｅｎｇ Ｙｉｂｉｎｇ，Ｓｈｅｎ Ｈｏｎｇｐｉｎｇ ｆ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｙｉｂｉｎ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｗｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｙｉｂｉｎ，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ ６４４０００）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｄｒｕｇ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ（ＡＤＲ）ｆｏｒ ｆａｃｉｌｉｔａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ，ｃａｔｅｇｏｒｙ ｏｆ ８７ ｃａｓｅ８ ｆｏｒ ｄｒｕｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ ＭａｒｃｌＩ，２００４ ｔｏ Ｊｕｎｅ，２００６ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ８７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＡＤＲ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ，３８ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ（３３．３３％），４２ ｃａｓｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｊｕｒｙ（３５．６％）．
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2010.No2299摘 要 本文探讨了静脉药物配置系统及运行中遇到的一些问题，分析了静脉药物配置中心的给药差错产生的原因并提出了相应的防范措施。
关键词 静脉药物配置 问题 差错 防范措施静脉药物配置中心是进行静脉用药集中配置的场所，是在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净条件下，由受过专门培训的药学技术人员（包括护理人员），严格按照操作程序进行全肠外营养、细胞毒性药物和抗生素等的静脉用药的配置，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，是现代医院药学工作的重要内容。
是及临床应用与科研为一体，并最大程度的保证患者用药安全、合理和开展临床药学服务的重要场所。
1 静脉药物配置系统及运行中遇到的一些问题1.1 注意管理及工作模式的改变对系统的影响静脉药物配置工作开展前，临床科用药全部由病房药房通过摆药、或处方提供。
配置中心开展工作后，静滴的长期医嘱由配置中心摆药出库，然后进行配置供给临床科室。
这就需要增加一个临床药局及相应的库房。
而医生站和护士站程序只支持一个临床药局摆药，也就是说医生下达用药医嘱时，系统检查所需药品在临床药局中是否存在且可供，若不存在或不可供则此项用药医嘱无法下达。
由于两个药局所供药物品种不可能一致，若医生所下药品医嘱，不在医生站设置的摆药药局中，则用药医嘱无法下达，也就不能摆药。
为解决此问题，我们把病房药房库存品种加全，病房药房没有的药，库存设为零但可供标志置为1，这样医生就可以顺利下达用药医嘱，解决原医生站不支持多药局摆药问题。
1.2 注意是否存在重复摆药的问题实行静脉药物配置前我院摆药类别字典是按剂型定义的，针剂和片剂都由病房药房一个药局摆发。
运行静脉药物配置后静滴的长期医嘱针剂由配置中心配发，其他用药途径的针剂由病房药房摆发，若仍按剂型定义摆药类别，两药局摆药必然出现重复调药，造成混乱。
因此，我们按给药途径重新定义摆药类别，这样配置中心就可配发长期静滴用药，病房药局则可摆发其他途径的用药，从而避免了两药局重复摆药的情况。
1.3 注意经济核算问题实行静脉药物配置前，病人输液、配药全部在临床科由护士进行，收入也都归临床科室。
静脉药物配置后，配药由配置中心进行，输液仍由临床科护士执行，因此收入也就分别属于配置中心和临床科室，所以使用PIVAS系统时应与经济管理科协调，确定好分成比例，保证核算的顺利进行。
还应注意军队免费病人的实际收入情况。
由于静脉药物配置中心的程序是新增添的，有其特殊性，在实际应用过程中必然存在不足之处，如配置费用在系统参数中只能设收费或不收费，不能按身份再识别收费否，所以军队免费病人也有实际收入，影响经济核算。
因此我们在每月进行核算前，执行一条SQL语句替换军队免费病人的实际收入为0，以保证医院经济核算的准确性。
1.4 注意退药问题退药既增加药师工作量又容易造成浪费，所以应尽量控制。
因此，医院规定配置好的药品不能进行退药处理。
临床科静脉药物配置的一些问题及给药差错分析和防范措施许晓莉（第三军医大学大坪医院药剂科临床药物配置中心）和配置中心应加强沟通配合，如病人死亡、病人用药后出现过敏或医师根据病人病情发展需要修改医嘱，临床科应在规定的配药时间前，通知配置中心停配或缓配药品以避免浪费。
退药后应注意库房库存和病人费用变化情况。
如我们使用PIVAS系统后药库、病房药房反应某些药品库存量莫名奇妙地增加，且增加量一般为2～3支，经观察发现药库、病房药房增加的库存药品都是配置中心所退的药品且数量也符合，因此断定退药程序有问题，与编程人员反映后，证实退药时，程序向所有库房增加了库存，因此产生了上述现象，纠正后问题立即解决。
2 静脉药物配置中心的给药差错产生的原因2.1 护士因素(1)护士的工作量急剧上升使护士处于超负荷状态、配置间工作特点是重复、琐碎、繁忙，同时伴有机器轰鸣声、电话声等，干扰大，致使配药时精力不集中，极易出现差错。
(2)配置间工作压力及精神压力较大，集中配药时间过长，极易导致大脑过度疲乏而出现差错。
(3)护士长期承受来自社会、家庭、工作以及其它环境中的过高的精神压力，身体长期处于应激状态，使护士产生职业倦怠感导致差错的产生。
(4)护士只凭经验、凭印象未严格执行三查七对原则仔细核对药物的名称、剂量、浓度、方法、时间；或者将药品加错、多加或少加药品，调配顺序不当；将处方上的几种药品抽进同一针筒中，高浓度下药物性状改变等，均可导致差错的发生。
(5)操作中无菌观念不强，简化程序，操作前后不洗手、消毒隔离工作不到位等都可以导致输液反应。
(6)输液调配时或结束后空安瓿放置欠妥割破输液袋。
2.2 病区因素(1)病区护士输入医嘱错误，如剂量错误、医嘱重复输入、医嘱未成组输入等。
(2)临床医生对药物别名、性状、剂量、用法、药理作用、药物与药物、药物与液体之间的配伍禁忌熟悉度不够或对药物的半衰期不了解，靠习惯用药，导致药液、大输液选用不当、药物不合理配伍使用、剂量错误、给药时间不当。
2.3 药剂人员因素(1)药剂人员排药及核对药物不仔细，混淆大输液、混淆药品规格、混淆不同厂家的药品、混淆外观相似的药品。
(2)药剂人员及护士对输液卡上的半量及胰岛素等特殊用药未做醒目标记，成品核对区药剂人员对是否正确加药未提出疑问导致出现错误。
2.4 由药剂人员及护士共同产生的(1)药师及护士对药物别名、性状、剂量、用法、药理作用、药物与药物、药物与液体之间的配伍禁忌熟悉度不够。
(2)药师及护士在习以为常的环境中以惯常的方法和自己的经验来观察处理问题，导致差错的产生。
3 静脉药物配置差错的防范措施3.1 加强责任心配制药液时要注意力集中，不要大声喧哗、吵闹，严格执行查对制度，对药房发出的药物认真核对后再配制，配药的过程要始终严格执行无菌技术原则。
把配制完的药液袋放入药篮2010.No22100内，再次核对空安瓿后丢弃。
药液袋置传递窗交药师再次核对药液质量。
3.2 克服心理定势及习惯性心理的影响在配药操作中，对药物相似、颜色类似的但作用、名称不固定药物要认真复核。
养成自觉的好习惯，切忌凭经验、凭印象进行工作。
3.3 防止疲劳过度建议配制药物时间过长时起身作简单活动或配制药液时放一些轻松的音乐。
3.4 对药师及护士要加强教育，严格遵守配置间的规章制度，加强对药师及护士责任心教育尽快熟悉并掌握药物别名、性状、剂量、用法、药理作用、药物与药物、药物与液体之间的配伍禁忌，加强业务学习、加强药品的管理，把事故消灭在萌芽状态。
3.5 药剂人员应与病区保持良好的人际关系及沟通，如医嘱内容有误或含糊不清，药剂人员应向病区提出疑问，得到更正方可执行。
3.6 护士长及药剂领导应以人为本，合理排班，按照年龄、精力、体力的区别，合理安排班次，避免因疲劳、精力、体力不支而诱发差错事故的发生。
当前，企业中的党组织在发展党员工作上存在一些问题和不足，主要表现在：思想认识上不够重视，缺乏紧迫感和使命感；发展党员不平衡，缺乏计划性；发展程序不够规范，存在随意性；有的党支部战斗堡垒和核心作用不强，自身能力不足等方面，影响了新党员的质量，影响了基层党组织的战斗力和凝聚力。
因此，企业基层党组织必须要加强发展党员工作。
1 树立一种意识，树立做好发展党员工作的紧迫性的意识企业各级党组织必须提高对发展党员工作的认识，高度重视发展党员工作。
做好新形势下发展党员工作的重大意义，可以从以下三个方面来认识：第一，做好新形势下的发展党员工作，是全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化的迫切需要。
第二，做好新形势下的发展党员工作，是增强党的阶级基础，扩大党的群众基础，把我们党建设成为优秀人才高度密集的政党，提高党的执政能力的迫切需要。
第三，做好新形势下的发展党员工作，是保持党员队伍生机和活力的迫切需要。
企业党委要采取切实有效的措施，加大对发展党员工作重要性的宣传和教育，要求各级党组织高度重视发展党员工作的重要性，坚决贯彻“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的指导方针，做好发展党员工作。
2 抓实一个计划，坚持制定并严格落实发展党员工作计划《中共中央组织部关于进一步做好新形势下发展党员工作的意见》明确要求，上级党委要认真研究制定发展党员中、长期工作规划，加强工作指导。
基层党委要根据上级党组织的工作规划，研究制定和落实发展党员的年度工作计划。
实践证明，党员发展工作“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”十六字方针的落实主要是靠计划。
作为具有党员审批权限的基层党委更要做好党员发展年度计划，从实际出发，从基层党组织建设的需要出发，依据最近几年的发展数量，采取上下结合的方法，周密思考，科学制定发展党员工作年度计划。
重点控制好数量、年龄、文化、职业、性别。
计划发展的重点是着力在生产、工作一线和青年、知识分子、妇女中发展党员。
要通过党员发展计划，体现发展重点领域。
作为企业的基层党委要重点向生产经营骨干和技术能手倾斜，做到关键岗位、艰苦岗位有党员。
3 严格一种程序，就是要严格遵守发展党员工作程序《中国共产党发展党员工作细则（试行）》对发展党员作出了明确规定，一定要严格按照规定程序发展，做到环节程议如何做好企业发展党员工作王 苓（中铁十九局集团三公司）序不能少，入党手续材料必须齐全。
总的要求是要做到“四个严”，即“严格标准、严格培养、严格审查、严格手续”。
(1)坚持把党员的政治标准放在首位。
在考察发展对象中，坚持用党章规定的标准来衡量每一名发展对象，尤其是把政治标准放在第一位。
主要看入党申请人在平时工作学习中是否自觉学习和实践“三个代表”重要思想，是否牢固树立共产主义远大理想和中国特色社会主义坚定信念，是否自觉为党的路线和纲领而奋斗，是否自觉维护广大人民的根本利益，是否在工作和社会生活中作出了突出成绩。
坚持把哪些政治坚定，坚决贯彻执行党的路线方针政策，积极献身改革开放和现代化事业，诚心诚意为人民谋利益，带领职工为企业发展做出实绩的先进分子，吸收到党内来。
(2)在发展程序上，要把工作的着力点放在抓好“四个环节”上，即：在考察环节，特别是发展前，要对入党积极分子的政治表现、思想意识、入党动机、工作实绩等方面进行全面考察；在评议环节，要组织召开党内外群众座谈会，认真听取党内外群众意见，了解发展对象的现实表现；在政审环节，要对入党对象的历史问题，贯彻执行党的路线、方针、政策的态度和执行情况以及直系亲属和社会关系进行全面审查；在公示环节，以张贴公示榜、设立公示意见箱和公示电话等方式，广泛征求群众意见，做到不公示不发展，公示发现问题，在没有弄清问题之前不发展。
(3)要严把“三关”和坚持“七不发展”。
严把“三关”即：把好支部大会讨论关、党委审批关、预备党员转正关。
坚持“七不发展”即：没有指定专人培养的不发展；确定入党积极分子的时间不满一年的不发展；没有经过定期考核和填写入党积极分子考察表的不发展；入党动机不端正的不发展；党的基本知识差的不发展；未经过入党前的短期集中培训的不发展；不经过政治审查的不发展。