静脉药物配置中心差错分析及防范
静脉药物配置中心差错分析和改进措施
静脉药物配置中心差错分析和改进措施静脉药物配置中心差错分析和改进措施摘要：目的通过分析静脉配置中心药品调配差错的原因，找到合理的解决方法，降低静脉药物配置中心的调配差错率，保证患者用药安全。
方法分析2014年每月调配差错的原因，从工作流程各个环节探讨有效的防范措施,提高配置正确性.结论静脉药物配置中心是临床药学工作中关键的一部分，为保证病人安全合理用药，应加强管理，改进工作流程，针对问题，解决问题，使差错事件发生率逐步降低。
关键词：调配差错；差错分析：改进措施静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service PIV AS)是将病区需要的输液集中配置的地方，是在符合GMP标准，由经过专门培训的药学技术人员调剂药品后，在依据药物特性设计的洁净间内，由经过严格培训的护士人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。
我院配置中心基本工作流程：病区递交医嘱——审方药师审方记账——打印医嘱——做标识——分筐——排药——贴水——医嘱核对——进仓冲配——出仓核对——打包送病区。
我院配置中心负责全院住院病人静脉输液配置，工作量相对较大，忙碌中难免会发生一些差错，这样会对临床医疗工作会产生潜在的风险，也会造成不必要的人力物力资源的浪费。
因此，降低静脉药物配置中心差错的发生率，是非常重要的。
1 材料与方法1．1 一般资料苏州市立医院东区2014年1月-12月每月药品差错的记录。
静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施
中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。
PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。
然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。
为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。
差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。
1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。
2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。
我院静脉药物配置中心发生差错的原因和预防
［ ２ ］ 中国执 业 药 师协 会 ． 全 国执 业 药 师 继 续教 育教 材 【 Ｍ 】 ． 中 国中 医
药 出版社． ２ ０ ０ ６ ． ３ ５ ６ ．
【 ３ 仲 国 执 业药师协会． 全国 执 业药师继续教育教材【 Ｍ ］ ． 中国中医
静脉药物配置中心是在符合 Ｇ Ｍ Ｐ标准 ，依据药物特性设计 的操作环境下， 由受过培训的药剂人员严格按 照操作程序进行包 括全静脉营养液 、 细胞毒药物、 抗菌药物和其它普通注射剂等静 脉用药物集中配置的医院内设机构。 目前静脉药物配置中心在世 界 范围 内 已成 为 以合 理用 药为 核 心 的药学 服务 的重 要 内容 ， 关 系 到患者的身体健康及安全 。为了避免静脉药物配置 中心发生差 错， 找 出相应 的对 策 ， 采 取积极 有 效 的防 范措施 ， 改 进我 们 配置 中 心工作中的不足之处， 现就静脉药物配置 中心发生差错原因分析 如下。 １ 发 生差错 及 其隐 患的原 因 １ ． １ 药剂人员 自身的原因： ①专业素质问题 ， 易将药名相似错发、 数量错发、 规格错发、 剂量错发、 规格包装 、 相似错发 ； ②对工作不 负责任 ， 在工作过程中不认真 ， 工作敷衍 ， 麻痹大意而发生差错 ； ③工作中身体状况、 心理状态、 外界干扰等诸变因素。 １ ． ２药品因素 ： ①同一 品种药品不同规格 、 剂型 、 不 同厂家种类繁 多易发生差错 ； ②不 同药品包装 、 尺寸 、 颜色十分近似； ③医师处 方不合理； ④药 品未归回原位 ， 导致错拿 ， 例如 ： 将５ ％葡萄糖注射 液放到 Ｏ ． ９ ％氯化钠 ２ ５ ０ ｍ ｌ 注射液处， 由于外形相似 ， 导致拿错 。 ２ 减 少差错 的 防治措 施 根据静脉药物配置中心发生差错原因， 采取了以下几项措施 ：
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果
中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。
传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。
静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。
由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。
发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。
2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。
配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。
对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。
2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。
用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。
2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。
2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。
静脉用药调配中心差错分析与防范措施
流程 、 规章制度或是技术水平低 ， 责任心不强 ， 粗心大意而造成的
过失 、 错误 ， 给 日常工 作 、 药 品 管理 或 患 者造 成 不 良影 响或 损 害 后 果的行为， 不包 括 因 为 系统 缺 陷 而 导致 的差 错 。 本文归纳总结Ｐ Ｉ —
ｍｌ 上， 这是 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 最 常 见 的 内部 错 。
１ 临床 资 料
２ ． ２ ． ２ 混 淆 通 用 名 相 同 的 药 品 如 通 用 名 相 同而 商 品名 不 同 的 收集 本 中 Ｇ２ ０ １ １ 年１ 月～ ２ ０ １ ３ 年ｌ Ｙ ］ Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 输 液 配 注射用复合辅酶１ ０ ０ ｕ 和注射用复合辅 酶２ ０ ０ ｕ ， 头孢西丁 （ 扬 子 江） 和 头孢 西 丁 （ 深 圳） 会 出现 药 品错 排 的情 况 。 ２ ． ２ ． ３ 药 篮 批 次 放错 由 于药 学 人 员 排 药 时 注 意力 不 集 中 ， 导致 分标 签 及 药篮 时 没有 按 照瓶 贴 上规 定 批 次摆 放 。 ２ ． ３ 输 液 配置 差错 分 析 （ １ ） 扎 破输 液 袋 。 由于 药 学人 员 均 没有 经 过 系统 的输 液 冲配 训 练 ， 操 作难 免 生 疏 ， 再 加 上 配置 时 工 作 量 大 ， 精神紧张 ， 有 时 将 加 药 的输 液 袋 扎 漏 ， 造 成 药 品浪 费 。 （ ２ ） 漏 加 药 物。 输液 配置工作重复性大 、 单调枯 燥 ， 易 造 成 配 置 人 员 精 神 松 懈， 发 生漏 加 药 物 的情 况 。 （ ３ ） 漏加标记。 例 如 冲 配 人 员加 完 １ ０ ％氯 化钾 注 射液 ７ ． ５ ｍ ｌ 后， 未 在 瓶 贴 上做 药 品 剂量 标 记 ， 导 致 成 品核 对 药师 会对 是 否 加药 向配置 人 员 提 出疑 问 ， 常延 误 成 品审 核 时间 。 ２ ． ４ 药师 审 方差 错 分析 （ １ ） 漏 审和 误 审 。 中心 审方 药 师 每 天需 要 审核 上 千 条 医 嘱信 息 ， 工作时间很紧张 ， 往 往 没 有 时 间 针 对 有 疑 问的 医嘱查 阅 文献 资料 进一 步分 析 ， 一般 凭 主观 经 验进 行 判 断 ， 会 出现 一 些漏 审 、 误 审 的 情况 。 （ ２ ） 每批 输 液 量 不 合理 。 该类差错多 出 现在 患 者 长期 医嘱 发 生变 动 的 时候 ， 审方 药 师 根 据新 医嘱 内容 重 新 安 排输 液 批 次 及 每批 输 液 量 ， 会 出现 某 一 批输 液量 过 多 或 过 少
医院静脉调配中心-差错管理制度
医院静脉调配中心-差错管理制度1. 引言差错管理是一项重要的管理工作，对于医院静脉调配中心来说尤其如此。
静脉调配中心是医院负责药品配置、配置错误可能导致严重后果的关键环节，因此，建立健全的差错管理制度对于确保患者用药安全具有重要意义。
本制度旨在规范差错的发现、报告、处理、分析及防范措施，以减少差错的发生，并减轻差错给患者和医院造成的影响。
2. 差错定义在本制度中，差错定义为在静脉调配中心工作过程中，由于人为或系统原因造成的药品配置错误、输液错误、用药错误、信息错误等疏忽或操作失误。
3. 差错管理的基本原则（1）安全第一：患者用药安全是差错管理的核心目标，医院静脉调配中心应以保障患者用药安全为最高原则。
（2）责任追究：差错发生后，相关责任人应对其责任进行追究，不得推卸责任。
（3）及时处理：差错一经发现，应立即采取措施加以纠正，确保错误不再产生二次危害。
（4）教育与培训：通过持续的教育和培训，提高医务人员的业务素质和差错防范意识。
（5）信息共享：建立差错信息数据库，对差错情况进行分析和总结，及时通报相关部门和人员，以避免类似差错的再次发生。
4. 差错管理的组织机构（1）差错管理委员会：由医院领导牵头，静脉调配中心相关科室负责人和专家组成的委员会。
负责制定差错管理政策、制定差错发现和处理流程，及时通报差错情况，进行差错分析和总结，并提出防范措施。
（2）差错管理者：负责管理静脉调配中心的差错发现、报告、处理等工作，对工作人员进行信息培训和差错防范的教育。
（3）差错报告员：静脉调配中心工作人员，对发现的差错进行上报，并协助差错管理者进行相关处理。
5. 差错的发现、报告和处理（1）发现差错：静脉调配中心工作人员、临床医生、患者及其家属发现差错时，应立即向差错管理者报告。
（2）差错报告：差错报告应包括差错发生的时间、地点、人员、差错类别、差错原因、差错影响和诊断意见。
差错报告应由差错报告员填写，并报送给差错管理者。
静配中心差错分析
静配中心差错分析
静配中心配液差错分析
针对静配中心配液出现的差错，我们进行了分析。
主要原因包括：贴签查对不严、配置前期查对不严、抽吸加药方法不对、个人状态差、药品品名相似包装相似、环境温度不稳定湿度不稳定等。
为了改善这些问题，我们提出了以下对策：
1.严格执行标准操作规范和查对制度，加强实生培训，带
教老师严格管理实人员，适当增加培训的次数和频率。
2.克服心理定势和惯性心理的影响，自觉养成查对的好惯，人员相对固定，强化岗位责任意识。
3.合理摆放药品，以分类摆放为原则，外观相似及易混淆
药品间隔较远放置，增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。
4.每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内，振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。
5.加强员工对新系统研究，熟料掌握新系统各项操作，针筒针头和衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决，建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。
通过以上对策，我们可以有效地改善静配中心配液出现的差错问题，提高工作效率和质量。
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静脉药物配置中心差错分析及防范
发表时间：2017-02-21T14:37:38.067Z 来源：《医药前沿》2017年2月第4期作者：黄玲
[导读] 分析静脉药物配置中心的各类差错，并提出防范措施。
（武汉市第一医院药学部湖北武汉 430022）
【摘要】目的：分析静脉药物配置中心的各类差错，并提出防范措施。
方法：分析本院静脉药物配置中心的主要工作环节中出现的差错，并采取防控措施。
结果：我院静脉药物配置中心的差错主要有标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错等。
结论：静脉药物配置中心的差错事件较多，工作人员应采取相应的措施加强防范，从而减少差错率。
【关键词】静脉药物；配置；差错；防范
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0340-02
静脉药物配置中心是医院中静脉用药集中配置的机构，机构中的所有工作人员均受过严格的培训，每项操作均严格按照程序进行，而操作环境则符合GMP标准以及药物特性[1]。
我院在2003年成立静脉药物配置中心，服务于各个临床科室。
而在临床工作中我们发现，静脉药物配置中心的差错事件较多，影响到了用药安全性。
为降低各种差错事件，本次研究对我院静脉药物配置中心的差错事件做了分析与归类，并提出了相应的防范措施。
现将结果报道如下。
1.资料与方法
我院静脉药物配置中心对差错事件做了完整的记录。
本次研究使用计算机统计我院静脉药物配置中心2015年1月至9月共470423袋输液软袋的配置情况，并统计其中发生的所有差错事件，对配置差错做了归纳与分类，并将数据录入。
2.结果
经统计，2015年1月至9月470423袋输液软袋中共出现差错76袋，差错率为0.016%。
具体统计分类结果见表。
3.讨论
3.1 静脉药物配置中心差错分析
从本次研究中的统计结果来看，静脉药物配置中心的差错主要为标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错等。
下面笔者对以上几个差错做具体的分析。
第一，标签打印差错。
本次研究中，有9.21%的差错事件是标签打印差错。
在静脉药物配置工作中，工作人员可能出现标签重复打印的情况，例如，在打印过程中遇到碳带不足的情况，最后一张标签打印不完全，而重新打印之后，打印不完全的标签也传到了配置间，导致配置出两袋相同的液体，造成药液浪费[2]。
第二，药品上架差错。
本次研究中，有11.84%的差错事件是药品上架差错。
从实际情况来看，退药药品在上架时容易发生差错，这可能是因为每天退药的种类较多，而工作人员未仔细核对，导致外观相似的药品摆放在一处，为后续排药工作带来隐患。
此外，新购进的药品上架时也会发生差错，例如购进的药品数量庞大，上架时容易将厂家不同而药物种类相同的药品放在一处，或者将厂家、规格不同而外观相似的药品放在一处。
第三，排药差错。
本次研究中，有53.95%的差错是排药差错，可见这一差错在静脉药物配置中心最为常见。
排药差错主要分为六点：①在排药时混淆了不同厂家的药品。
厂家不同但药品种类相同的药物在排药时容易发生混淆，导致错排。
②在排药时混淆大输液。
比如，工作人员在排药时将0.5%葡萄糖氯化钠注射液错排成药物浓度同为0.5%的葡萄糖注射液。
或是是将药物浓度为0.9%的100mL氯化钠注射液错排成250mL。
③排药时混淆药品浓度。
④排药时混淆药品规格。
比如，将250mL复方氨基酸注射液错排成500mL复方氨基酸注射液。
⑤排药时混淆外观相似的药品。
⑥标签错误。
比如，把两张不同患者的标签错排在一起当做三升袋。
第四，配置差错。
本次研究中，有13.16%的差错是配置差错。
配置差错的情况主要有三种，一是漏加药物，比如三升袋漏加胰岛素；二是对应错误，比如将不易溶解的药物放在振荡器中溶解之后没有正确归位；三是漏加标记，比如某种药品中加入了某药之后没有在标签上注明。
第五，成品复核差错。
本次研究中，有2.63%的差错是成品复核差错。
比如，将把“打包药品”当成“配置药品”，从而倒掉安瓿。
第六，护工装包、外送差错。
本次研究中有9.21%的差错是护工装包、外送差错。
比如将神经内科的药品放在神经外科，将呼吸一科的药品错送到呼吸二科。
3.2 防范措施分析
第一，建立质控小组。
组间质量控制小组，由护士长担任组长，小组成员包括排药组长、配置组长以及库管。
其中，排药组长负责监督工作人员的排药工作，保证每项操作均严格遵照操作标准。
配置组长负责监督工作人员的输液配置，核对成品，发现并处理配置过程中的问题，并将问题与解决过程记录下来。
库管负责监督药品的供应情况，保证上架药品的准确性[3]。
各个小组长每日开交班会，会上总结问题，从而防止次日再犯。
第二，加强药品核对。
工作人员做好核对工作，包括核对排药、核对辅配、核对成品。
所有核对均为双人核对，从而防止出现差错。
第三，合理摆放药品。
工作人员在摆放药品时要以分类摆放为原则，做到井然有序；同时，生理盐水等常用的药品放在容易取用的位置，而外观相似的药品则应分开存放，以免混淆。
第四，营造舒适的工作环境。
工作强度大、节奏快是导致静脉药物配置中心差错的原因之一，为防止差错的发生，工作人员之间应团结互助，加强沟通，减少不良情绪；同时，合理安排工作量，以免精神疲劳犯错。
【参考文献】
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[3]唐华兰,朱春梅,林集.静脉药物配置中心差错分析与防控措施[J].中南药学,2013,35(12):942-943.。