acs合并ckd的药物治疗
CKD患者心血管病诊疗指南解读
– 患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；
– 患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价 – 透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF≤40%)，这时应行CAD评价
– 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查
• 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 • 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 • 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项
• 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。
2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD)
• 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化
– 等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次 – 等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次 – 等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次； – 等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次； – 等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，每12个 月评价1次； – 患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；
– 发病早 – 发生率高(普通人群高20倍) – 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%～50%)
经皮冠状动脉介入术在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究
经皮冠状动脉介入术在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究曹小川【期刊名称】《微创医学》【年(卷),期】2015(10)6【摘要】目的探讨经皮冠状动脉介入术(PCI)在急性冠脉综合征(ACS)合并慢性肾脏病(CKD)患者中的临床效果与安全性.方法选择接受PCI治疗的ACS合并CKD 患者165例为PCI组,另选择一般资料与PCI组患者相匹配的ACS合并CKD患者165例为保守组.保守组采用包括噻氯匹啶、阿司匹林、他汀类等药物治疗.PCI组在常规药物治疗基础上接受PCI手术治疗.评价两种疗法的有效性与安全性.结果PCI组院内死亡率、住院期间肾功能恶化率、出院后死亡率等指标显著低于保守组,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 PCI治疗对ACS合并CKD患者,有降低其院内死亡率的趋势,无增加院内肾功能恶化的风险.【总页数】3页(P773-775)【作者】曹小川【作者单位】江西省上饶卫生学校潘阳分校,上饶市333100【正文语种】中文【中图分类】R541.4;R692【相关文献】1.不同入径经皮冠状动脉介入术在冠心病合并慢性肾脏病中的出血事件评价 [J], 牛锋;杨国亮2.居家自助式心脏康复方案在急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入术术后出院患者中的应用 [J], 冷敏;荣山伟;曹国荣;张艳;周小燕;李姗3.替格瑞洛在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究进展 [J], 周小琳;何泉4.不同恶性肿瘤合并急性冠脉综合征发生状况及经皮冠状动脉介入术后远期疗效的分析 [J], 李军娜;刘倩;陈晓亮;李治培;李云;刘丽军5.经皮冠状动脉介入术治疗规律透析合并急性冠脉综合征患者有效性及安全性分析[J], 俞志军;张桂娟;杨森林;崔玉祥;张磊;陈丽新;袁百祥因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
CKD合并冠心病患者的抗栓药物治疗
阿替普酶
阿替普酶：是二代溶栓药物， 天然构型由血管内皮细胞合成， 具有纤维蛋白选择性，可特异性选择 血栓处的纤维蛋白，半衰期为 4~5 分钟，与 PAI-1 结合而被清除。 （1）全量 90 分钟加速给药法 ：首先静脉注射 15 mg， 随后以 0.75 mg/kg 于 30 分钟内持续静 脉滴注（最大剂量不超过 50 mg）， 继之 以 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过 35 mg）。 （2）半量给药法：50 mg 溶于 50 ml 生理盐水，首先静脉注射 8 mg， 其余 42 mg 于 90 分钟内 静脉滴注。 伴随治疗肝素用法 ： 溶栓前给予 UFH 60 U/kg（最大剂量为 4000 U）， 继之予 12 U/（kg•h）（最大量为 1000 IU/h） 泵入 48 小时， 同时监测 APTT 维持在 50~70 秒或 ACT 维持 在 180 ～ 220 秒， 48 小时后改为皮下注射 LMWH 4000 U，每 12 小时 1 次。溶栓前予依诺肝素 30 mg 静脉注射， 1 mg/kg 皮下注射， 每 12 小时 1 次，持续 7 天，合并 CKD 时，按照 eGFR 调整依诺肝素剂量。
尿激酶和重组人尿激酶原
尿激酶：属于第一代溶栓药物， 不具有纤维蛋白选择性， 半衰期为 14~20 分钟， 主要通 过肝脏清除。 溶栓方案 ： 150 万 IU 溶于 100 ml 生理盐水， 30 分钟内静脉滴注。 溶栓治疗结束后 12 小时皮下注射 UFH7500 U 或 LMWH， 共 3 ～ 5 天。
2、抗凝治疗-依诺肝素
LMWH ： 依诺肝素是 ACS 治疗中临床证据最多的 LMWH， 其抗Ⅹa因子的作用与抗Ⅱa 因子的 比值为 3.4︰1。 依诺肝素主要经肾脏清除，总用药量的 40% 经肾小球清除，因此CrCl 是影响依 诺肝素药代动力学和药效参数的主要因素， 严重肾损害时需减量。 2015 年 ESC 指南推荐， 依诺肝素可以作为 UA/NSTEMI 以及STEMI 患者侵入治疗（Ⅰ级推荐） 或保守治疗 （Ⅰ级推荐） 的抗凝选择。 FDA 对 CrCl ＜ 30 ml/min的 ACS 患者的推荐剂量为 1 mg/kg 皮下 注射， 每日 1 次。 由于 CrCl ＜ 30 ml/min 的患者通常未参与ACS 患者有关依诺肝素的 RCT， 因此， 有关该类患者使用依诺肝素的 RCT 数据有限， 故临床建议对该类患者使用 UFH， 并根据 APTT 或 ACT 调整肝素剂量（Ⅰ，C）。
替格瑞洛在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究进展
・718・心血管病学进展2019年8月第40卷第5期加©Cardiovasc Dis，血gz血2019,Vol.40,No.5替格瑞洛在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者中的应用研究进展周小琳何泉(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016)【摘要】急性冠脉综合征是威胁人类健康的重大心血管疾病，但由于多数抗血小板药物经肾脏代谢，因此，慢性肾脏病合并急性冠脉综合征患者的抗血小板药物选择成为长期研究的热点。
替格瑞洛由于特殊的药代动力学和药效学特征，在诸多临床研究中相比氯毗格雷体现出极大的优越性，能显著降低急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者的主要不良心血管事件发生率。
现结合近年来国内外多项研究，对替格瑞洛在急性冠脉综合征合并慢性肾脏病中的临床研究进展做一综述。
【关键词】替格瑞洛;急性冠脉综合征;慢性肾脏病[DOI]10.16806/ki.issn.1004-3934.2019.05.014Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome with Chronic Kidney DiseaseZHOU Xiaolin,HE Quan(Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)【Abstract】Acute coronary syndrome(ACS)is a major cardiovascular disease with tremendous impact on human health.However, most antiplatelet drugs are metabolized by the kidneys,thus the selection of antiplatelet drugs in patients with chronic kidney disease(CKD) and ACS had become a hot research for a long time.Due to the special pharmacokinetic and phannacodynamic characteristics,ticagrelor showed great advantages in many studies compared with clopidogrel,and it can significantly reduce the incidence of major adverse cardiovascular events in patients with ACS and CKD.Based on the recent studies all over the world,we reviewed the advance of ticagrelor for ACS with CKD.[Key words J Ticagrelor；Acute coronary syndrome；Chronic kidney disease急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是威胁人类健康的主要心血管疾病之一。
晚期慢性肾脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗方案研究进展
通信作者：彭建军，Ｅ ｍａｉｌ：ｐｊｊ１９７２＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ晚期慢性肾脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗方案研究进展赵梦琪 张杨 张松利 彭建军（首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科，北京１０００３８）【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是慢性肾脏病患者死亡的重要原因之一，尤其是晚期慢性肾脏病［估算的肾小球滤过率＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］。
合并肾功能不全的冠心病患者心血管风险较高，预后较差。
因警惕对比剂肾病风险，此类患者很少行冠状动脉造影检查来评估病变，且关于冠心病治疗的临床研究通常将晚期慢性肾脏病患者排除在外，导致此类患者最佳治疗方案尚无定论。
现回顾冠心病合并晚期慢性肾脏病患者相关临床研究，总结目前对于该类患者最佳的治疗方法。
在冠心病合并晚期慢性肾脏病患者中，对于ＳＴ段抬高型心肌梗死患者行血运重建治疗优于内科保守治疗。
而非ＳＴ段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛患者的最佳治疗方案尚无统一定论，仍需更多的临床研究证实。
对于稳定型冠心病患者首选内科保守治疗。
临床中仍需权衡利弊，对不同患者的治疗方法进行个体化指导。
【关键词】晚期慢性肾脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；治疗【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０７ ００２ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡｄｖａｎｃｅｄＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＺＨＡＯＭｅｎｇｑｉ，ＺＨＡＮＧＹａｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｏｎｇｌｉ，ＰＥＮＧＪｉａｎｊｕｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＳｈｉｊｉｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３８，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ［ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］．ＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｈａｖｅｈｉｇｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｄｕｅｔｏｔｈｅｒｉｓｋｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｅｌｄｏｍｕｎｄｅｒｇｏｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｎｇｅｓ．ＣｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣＨＤｕｓｕａｌｌｙｅｘｃｌｕｄｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏｔｈｅｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｏｆｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｃｈｅｍｅｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｐｒｅｓｅｎｔ．ＩｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｓｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳＴｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ ＳＴｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓｈａｓｎｏｔｂｅｅｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ，ａｎｄｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓａｒｅｎｅｅｄｅｄｔｏｃｏｎｆｉｒｍｉｔ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｂｌｅｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｎｃｌｉｎｉｃ，ｉｔｉｓｓｔｉｌｌｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｗｅｉｇｈｔｈｅｐｒｏｓａｎｄｃｏｎｓａｎｄｇｉｖｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｇｕｉｄａｎｃｅｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ；Ｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前世界范围内主要致死疾病之一，占全球死亡率的２７％［１］。
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读0708最终加审批号
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2013年IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗影响
•
•
IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录
其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限
长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%， 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2008年荟萃分析，评估不同强度他汀治疗的 疗效和安全性
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
肌肉安全性
《共识》对他汀肌肉安全性的推荐
• 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。
• 一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类 药物治疗。
• 回顾性分析显示，高剂量辛伐他汀增加肌损害风险，临床 应慎用
• According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规定期监测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
9
5.8(3.5-9.7)
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)
42
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
输血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
肾功能不全 既往心梗
心衰
糖尿病
高龄
鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生
✓GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择 早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗
GRACE危险评分 可准确预测ACS患者出院后远期临床结局
出院后应用GRACE评分评 估ACS患者的远期风险： ✓6个月时c-统计值为0.81， ✓1年时为0.82， ✓2年时为0.81， ✓3年时为0.81， ✓4年时为0.80
ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分
缺血事件
NNSSTTEE--AACCSS
• ST压低 • 心肌酶升高 • 复发缺血 • 左室功能障碍 • 糖尿病 • 高龄 • 慢性肾功能不全
SSTTEEMMII
• 高龄 • Killip高分级 • 既往心梗 • 大面积心梗 • 溶栓失败 • 糖尿病 • 慢性肾病
2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验
0型 无出血 1型 非活动性出血医生前提下， 因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（ 除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。
急性冠脉综合征(ACS)患者的长期用药管理
活性物质 中间代谢产物 前体药物
氯吡格雷
CYP依赖性氧化作用 CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19
不可逆结合 血小板
CYP依赖性氧化作用 CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6
P2Y12
• 硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1
• 经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为 活性成分（硫醇类代谢物）1
SFDA药物警戒快讯 2010年第5期 （总第82期）
氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用
氯吡格雷美国说明书 5. 警告和注意事项 5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降 …… 避免同时使用波立维®与奥美拉唑或埃索美拉 唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波 立维®的抗血小板活性
Huo Y, et al. 2014 ESC.
欧洲
ACS患者每17秒就 有1例死亡
中国
• 每年有83-170万新发ACS 患者
• EPICOR-Asia显示，ACS 患者出院后1年：
✓ 血栓栓塞事件率为8.4% ✓ 冠脉事件率高达12.5% ✓ 死亡率约为3.4%
(EPICOR-Asia):中国、韩国、印度等共同参与的“在亚 洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”
抑制剂
• β受体阻滞剂 • 硝酸酯类
• ACEI/ARB • 钙通道阻滞剂
抗缺血 治疗
抗凝 治疗
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 比伐卢定 • 磺达肝葵钠
早期住院治疗推荐
规范化的内科药物治疗
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
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CKD定义
肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月， 有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：
病理学检查异常 肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检 查异常
GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无 肾脏损伤证据
CKD诊断标准
以下任一表现持续≥3个月 肾脏损伤标 白蛋白尿（AER≥30mg/24小时 ; 志（一个或 ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol]) 多个） 尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异 常 组织学检测异常 影像学检查结构异常 肾移植病史 GFR降低 GFR ＜60ml/min/1.73 m2
Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction? Am J Cardiol. 2006;97:1142–1145
CKD分期的修订
进一步的修正版将 3 期细分为: 3a 期（eGFR 45–59 mL/min/1.73m2） 3b 期（eGFR 30–44 mL/min/1.73m2）
基于蛋白尿与 CKD 进展、心血管死亡率和 全因死亡率增加的关系，KDIGO 建议将白蛋 白排泄率纳入 CKD 的分类表。
CKD分期（2012KDIG0）
CKD患者发生冠心病风险极高
Tonelli M, et al; Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet. 2012;380:807–814
Caroline S. Fox et al. Circulation. 2010;121:357-365
数据来自：美国国家心血管资料注册系统—ACS治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION） Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
溶栓治疗
各指南有关溶栓禁忌症中均未提及肾功能不全。 既往的RCT研究并未评估 CKD 患者接受溶栓治疗的效果， 故缺少这部分患者的相关数据。
பைடு நூலகம்
TIMI-10A、TIMI- 10B、TIMI-14、InTIME-II 研究的汇 集分析评估了基线肾功能对溶栓治疗后转归的影响。研 究发现，随着肾功能的逐渐恶化，死亡率逐步上升，颅 内出血率逐渐增加，肾功能正常、轻度受损、中度受损 和重度受损的颅内出血率分别为 0.6%、0.8%、1.8% 和 3.0%。
中国STEMI患者临床特征（2001,2006,2011）
ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 : a retrospective analysis of hospital data. Lancet 2015 Jan 31;385(9966):441-51
随着肾功能的降低，全因死亡、心血管事件 和住院的年龄标准化风险逐步增加; 与 eGFR≥60mL/min/1.73m2的患者相比， eGFR 15-29 mL/min/1.73m2 患者的校正后 死亡风险增加了 3 倍，eGFR<15 mL/min/1.73m2 患者的校正后死亡风险增加 了近 6 倍。
CKD分期（2002K/DOQI）
K/DOQI 临床实践指南最初将CKD分为 5 期：
1 期： GFR≥90mL/min/1.73m2（肾损伤的证据，如蛋白尿）；
2 期：60≤GFR＜90mL/min/1.73m2（肾损伤的证据，如蛋白尿）； 3 期：30≤GFR＜60mL/min/1.73m2； 4 期：15≤GFR＜30mL/min/1.73m2； 5 期： GFR＜15mL/min/1.73m2（或透析）(终末期肾病ESRD)。
抗血小板治疗-P2Y12受体拮抗剂
有关ESRD患者使用 P2Y12 受体抑制剂的试验数据很少，这方面主 要为中度 CKD 或无 CKD 的患者的相关数据。 CURE 研究纳入了非 ST 抬高型 ACS 患者，所有参与者给予负荷 剂量 300mg 氯吡格雷，随后给予每日 75mg 或安慰剂，将患者的 基线肾功能三等分，发现，上、中、下（CrCl＜64ml/min）肾功能三 分位数与氯吡格雷有关的主要复合终点相对风险分别为 0.74、 0.68、0.89。 CREDO 研究和 CLARITY-TIMI 研究发现，随着肾功能的下降，氯 吡格雷的有效性呈现出下降的趋势，CREDO 研究中肾功能上、中、 下（CrCl＜60ml/min）三等分患者相对风险分别为 0.42、 0.80、 1.42；CLARITY-TIMI 研究相对风险分别为 0.6、0.6、1.0。
Go AS, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305.
Figure 1. Prevalence of CKD and stages 3a, 3b, 4, and 5 (no dialysis) and dialysis presenting with STEMI and NSTEMI. The “no CKD” category is limited by lack of information on albuminuria.
Figure 1. Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A), Cardiovascular Events (Panel B), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults.A CardioVascular event was defined as hospitalization for coronary heart disease, heart failure, ischemic stroke, and peripheral arterial disease.
现状
CKD发生心血管病风险极高危 合并CKD的ACS患者预后不良，死亡率和出 血风险增加 合并CKD的ACS患者较少的接受有效的循证 医学治疗，包括药物治疗。 且CKD 患者很少被纳入有关ACS药物治疗的 随机对照临床试验中。
CKD 患者出现 ACS 的特异临床特征
胸痛发生频率
心电图表现
与无 CKD 患者相比，ESRD患者 更少出现 ST 段抬高（32.5%V15.9%） 心电图的表现受CKD严重程度的影响，随着 肾功能的恶化，STEMI 越来越少，NSTEMI 和LBBB则越来越多。
Relation of renal function to presentation, symptoms, and ECG changes in patients presenting with acute coronary syndrome.
总体来看，现有的数据支持在直接 PCI 不 可行的情况下，CKD患者出现 STEMI 可以考 虑将溶栓治疗作为治疗策略。考虑到肾功能 下降增加颅内出血率，需谨慎权衡利弊。
抗血小板治疗-阿司匹林
尽管CKD患者未参与大部分 ACS 中阿司匹林治疗的随机试验，但 观察性研究评估了肾功能不全患者阿司匹林治疗的情况。 一项纳入 287 项随机试验共 135000 例患者（包括透析患者2704 例）的 Meta 分析显示，抗血小板治疗可使透析患者的严重血管 事件风险（非致命性心梗、非致命性卒中或血管性死亡）降低 41%，颅内出血并未明显增加（2%vs2.3%）。 大部分观察性数据显示，不同肾功能的 ACS 患者接受阿司匹林治 疗的获益相似。英国的两项研究尽管未纳入 ACS 患者，但二者均 发现阿司匹林并未增加透析患者的出血风险，从而进一步支持阿 司匹林在CKD中的安全性。 总的来看，现有的数据认为，阿司匹林在合并CKD的 ACS 患者中 安全有效，可以降低这部分患者死亡和血管事件的风险。
Kaplan-Meier survival curves through two years according to baseline Cr and CrCl.
J Am Coll Cardiol. 2003;42:1535–1543
对 GRACE 研究中 12532 例 ST 段抬高或LBBB患者 的研究显示，随着肾功能的恶化，死亡率上升，再 灌注治疗的使用逐渐减少。与未接受再灌注治疗相 比，溶栓治疗与肾功能正常或严重肾功能不全患者 的住院死亡率无关，但与中度肾功能不全患者死亡 率上升有关。 加拿大一项关于ACS预后的研究，5549例患者，平 均随访5.6年，发现中度和严重肾功不全，为死亡 率的独立预测因素，与死亡率降低相关的因素包括： 溶栓治疗（HR 0.89），心导管治疗（HR 0.85）。
ACS患者的胸痛发生率与CKD分期负相关，随 着 eGFR 的的降低，胸痛的频率则逐级递减。 USRDS-NRMI 研究纳入了大量合并 CKD 的心 梗患者，与无 CKD 的患者（61.6%）相比， ESRD和透析患者更不容易出现胸痛（40.4% 和 41.1%）。 SWEDEHEART 研究结果与之类似，但 2/3 CKD 4 期和 5 期患者出现胸痛。