病案检查表
生殖中心病案质量自查表
生殖中心病案质量自查表摘要：一、病案质量自查的重要性1.提高医疗质量2.保障患者权益3.符合医疗行业标准二、生殖中心病案质量自查表的具体内容1.基本信息2.病史记录3.体检结果4.诊断和治疗方案5.手术及麻醉记录6.医嘱及护理记录7.并发症及不良反应记录8.随访及转归记录三、自查表的填写要求及注意事项1.填写规范2.内容完整3.数据准确4.及时更新四、自查表的汇总与分析1.统计分析2.问题反馈3.整改措施4.持续改进正文：在当今医疗环境下，病案质量自查已成为提高医疗质量、保障患者权益以及符合医疗行业标准的重要手段。
生殖中心作为医疗领域中的一个重要分支，其病案质量自查表对于规范病案记录、提高诊疗水平具有重要意义。
本文将对生殖中心病案质量自查表进行详细介绍，以期为相关医务人员提供参考。
首先，病案质量自查的重要性不容忽视。
通过自查，可以及时发现病案记录中存在的问题，从而为患者提供更加规范、高质量的医疗服务。
同时，病案质量自查也是保障患者权益的重要手段，有助于维护患者的知情权和选择权。
此外，符合医疗行业标准的病案记录还有助于提高医疗机构的整体水平，为我国医疗事业的发展做出贡献。
生殖中心病案质量自查表包含以下具体内容：基本信息、病史记录、体检结果、诊断和治疗方案、手术及麻醉记录、医嘱及护理记录、并发症及不良反应记录、随访及转归记录等。
这些内容涵盖了患者就诊的整个过程，旨在确保病案记录的完整性、准确性和及时性。
在填写自查表时，医务人员需遵循以下要求及注意事项：首先，填写应规范，遵循统一的病案书写规范和术语；其次，内容需完整，确保各项记录详尽、全面；第三，数据要准确，以避免因错误信息导致的误诊误治；最后，自查表需及时更新，以反映患者的最新病情及诊疗情况。
完成自查表的填写后，还需进行汇总与分析。
通过对自查表的统计分析，可以发现病案记录中存在的问题，为问题反馈、整改措施提供依据。
同时，自查表的汇总与分析也有助于医务人员了解诊疗过程中的不足之处，从而为持续改进提供方向。
病案室安全检查记录表范本
病案室安全检查记录表范本病案室安全检查记录表日期：_______ 年 ____ 月 ____ 日检查人员：____________________________________ 检查项目是否合格备注1. 设施和装备检查- 门窗是否完好无损□ 合格□ 不合格- 电灯、照明是否正常□ 合格□ 不合格- 空调、通风系统是否正常运行□ 合格□ 不合格- 座椅、桌面是否稳固□ 合格□ 不合格- 文件柜、书架是否牢固□ 合格□ 不合格- 电源插座、电线是否安全□ 合格□ 不合格- 暖气、供暖设备是否正常□ 合格□ 不合格- 灭火器是否在规定期限内□ 合格□ 不合格2. 病案安全保密措施- 病案室门是否锁好□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有未经授权人员出入□ 合格□ 不合格- 病案是否妥善保存□ 合格□ 不合格- 病案是否按规定归档□ 合格□ 不合格- 病案室内是否存在危险品□ 合格□ 不合格- 病案室门上是否标示有保密要求□ 合格□ 不合格3. 病案室消防安全措施- 病案室是否存在明火□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有烧烤、煮饭等情况□ 合格□ 不合格- 病案室是否存在电器故障或线路短路□ 合格□ 不合格- 病案室内是否存在易燃物品□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有火灾逃生指示标识□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有灭火器具□ 合格□ 不合格4. 其他安全问题- __________________________________□ 合格□ 不合格- __________________________________□ 合格□ 不合格注意事项：如出现不合格项需立即整改，并记录整改情况和时间。
检查人员签名：_________________________ 病案室负责人签名：_______________________。
病历检查表
科室： 病人姓名 出入时间 性别 年龄 诊断 检查时间： 病案号 年 月 日 医师
首页 （10分）
入院记录 （20分）
病程记录 （45分）
出院记录 （10分）
辅助检查 （5分）
基本要求 及医嘱单 书写 （5分）
知情同意 书（5分）
检查得分
病历等级
Байду номын сангаас
甲级
乙级
丙级
注：甲级：1、无单项否决项目；2、评分大于或等于90分。 乙级：1、无单项否决项目，评分大于或等于75分但小于90分；2、有单项否决（乙级病历）少于三 项，且无单项否决（丙级病历）项目，评分大于或等于75分但小于90分。 丙级：1、有单项否决（丙级）；2、有三项（含三项乙级)以上的单项否决；3、已单项否决乙级病历 时，但病历评分小于75分；4、无单项否决，但病历评分小于75分。 检查者：
终末病案检查表
医院名称： 科别： 病区： 患者姓名： 病案号：
疾病名称： 病案选择形式:自选 死亡 单病种
检查项目
缺 陷 内 容
评级标准
减分
评级结果
病案首页
（30分）
主要诊断选择错误或诊断书写不规范
B
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范
扣3分
主要手术(操作)名称选择错误或书写不规范
C
其他手术（操作)名称漏填或填写不规范
合 计 得 分
填表人： 填表时间：
C
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一或有缺陷或拷贝住院病历/入院记录。
B
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师的查房记录
D
未按要求时间记录病程或记录有缺陷
扣3分
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
扣1分
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或无死亡抢救记录或记录有缺陷。
扣1分
对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
扣0.5分
无上级医师常规查房记录及签字。
C
上级医师查房无对病情的评估、诊疗意见不具体
扣2分
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）或未按时间会诊。
C
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无病程记录说明。
D
手术/操作无知情同意书或知情同意书内容有缺陷
D
操作无记录或无操作者签字。
D
无手术前术者查看患者的病程记录。
B
无术前小结记录、术前讨论记录。
D
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录或病程记录有缺陷。
D
无手术安全核查记录单或缺术者、麻醉师、器械护士任何一方签字者
终末病案检查表
无出院门诊复诊明确时间。
扣0.5分
辅检及医 嘱
（4分）
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。
B
检杳报告单与医嘱或病程不吻合者。
扣1分
医嘱（护理级别）与病情不符或错开医嘱或“取消”医嘱无红色标记
扣1分
书写基本 要求
（8分）
有可辨认的涂改/伪造病历记录、未经病人和家属冋意的告知书及知情冋意书。
住院病案（终末）书写质量检查表
检杳项目
缺陷内容
评级标 准
减 分
评级结果
病案首页 （30分）
主要诊断选择错误或诊断书写不规范
B
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范
扣3分
主要手术（操作）名称选择错误或书写不规范
C
其他手术（操作）名称漏填或填写不规范
C
手术切口等级未填或填写错误
C
与出院诊断对应的入院病情代码错误
D
术后3天内无上级医师或术者查房记录。
扣1分
术后3天内无连续病程记录。
扣0.5分
出院前 天无病程记录及上级医师冋意出院的记录
扣1分
死者家属冋意尸检无签字冋意书或无不冋意尸检的病程记录。
D
产科无新生儿记录，无新生儿脚印及性别前后不符之 者。
D
住院病案（终末）书写质量检查表
检杳项目
缺陷内容
评级标准
减 分
扣3分
首次入院病人出院诊断肿瘤，未填写肿瘤分期
B/C
无科主任、主（副主）任医师、主治医师、主诊医师签字
C
过敏药物未填写
B
血型书写错误
D
离院方式未填写或填写错误
B
呼吸机使用情况未填写或填写错误
病案科检查表
1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
2.依照法律、法规和规章提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.有完整的病案服务登记信息。
1.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
检查内容
检查结果或存在问题
整改建议
1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉相关法律、法规和规章。3.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
1.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。2.保证病案的完整性、连续性。3.对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.有病历质量控制与评价组织。2.有病历质量监控评价标准。3.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。4.医院有专职的质控医师。5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
2.病历记录均以签名后的纸版记录为准。
3.打印病历符合卫生部《病历书写基本规范》。
1.有3年病案存放的发展空间。2.对未归的病案有催还的记录，对病案使用期限和使用范围有明确的规定。3.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。5.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。5.指定专人负责安全管理。6.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
病案质量检查表
书写人
科别
年 月 日
病人姓名
性别
住院号
检查项目
存在问题
处理结果
一般项目（5分）
包括姓名、年龄等共11项。
主诉（5分）
主要症状体征及持续时间。
现病史（10分）
重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查及治疗。
病史（5分）
包括既往、过敏、个人、婚育、和家族史等。
三级查房（5分）
能体现三级查房并有记录、签名。
医嘱单（5分）
字迹清晰、无错别字、自造字。不允许有任何涂改，签名要能辨认。
完成时间（5分）
首程、抢救、手术、转入/出、会诊记录要求及时完成，住院病历、死亡记录24小时内完成。
其他（5分）
术语正确、卷面整洁、字迹清楚
检查者
入院诊断（5分）
中医疾病名称、证候。西医诊断主要疾病和其他疾病。
病程记录（15分）
首程应有具有执业医师资格的接诊医师在患者入院8小时内完成。入院及术后三天至少每天一次。危、急、重患者随时记录病情，稳定后每周至少两次。阶段小结1月1次，新开停医嘱及各项检查回报结果有记录。
各种记录（5分）
交接班、转出/入、术前讨论、手术记录，手术，麻醉、输血同意书、病例讨论、抢救记录等。
体格检重要阳性体征及鉴别有关的阴性体征。
专科情况（5分）实验室检查（5分）
详尽描述重要阳性体征。已获得的重要检查结果
辨病辨证依据及鉴别诊断（5分）
用中医临床辩证思维方法，对四诊资料进行分析，得出依据，有鉴别诊断。
西医诊断依据及鉴别诊断（5分）
从病史、症状、体征和实验室检查等总结出依据，有鉴别诊断。
病案首页重点质量控制项目检查表
病案首页重点质量控制项目检查表1. 背景简介病案首页是医院中记录患者个人基本信息和诊治过程的重要文件。
为了确保病案首页的准确性和完整性，进行质量控制是必不可少的。
本文档旨在列出病案首页重点质量控制项目的检查表，以便医务人员能够系统地评估病案首页的质量。
2. 检查表2.1 患者基本信息- [ ] 患者姓名是否正确填写- [ ] 患者性别是否正确填写- [ ] 患者年龄是否正确填写- [ ] 患者住院号是否正确填写- [ ] 患者身份证号是否正确填写2.2 入院信息- [ ] 入院日期是否正确填写- [ ] 入院科室是否正确填写- [ ] 入院诊断是否与主要病情相符- [ ] 入院病情是否正确填写- [ ] 入院途径是否正确填写2.3 手术信息- [ ] 手术科室是否正确填写- [ ] 手术日期是否正确填写- [ ] 手术名称是否正确填写- [ ] 手术操作者是否填写完整- [ ] 麻醉方式是否正确填写2.4 出院信息- [ ] 出院日期是否正确填写- [ ] 出院科室是否正确填写- [ ] 出院诊断是否与主要病情相符- [ ] 出院病情是否正确填写- [ ] 出院方式是否正确填写2.5 护理与治疗信息- [ ] 入院护理等级是否正确填写- [ ] 出院护理等级是否正确填写- [ ] 麻醉操作是否正确填写- [ ] 重大抢救次数是否正确填写- [ ] 输血次数是否正确填写2.6 医保信息- [ ] 医保类型是否正确填写- [ ] 医保号码是否正确填写- [ ] 医保费用是否正确填写2.7 费用信息- [ ] 医疗费用是否完整填写- [ ] 药品费用是否正确填写- [ ] 检查费用是否正确填写- [ ] 治疗费用是否正确填写- [ ] 护理费用是否正确填写以上是病案首页重点质量控制项目的检查表内容。
请医务人员在每项检查项目后打勾确认相应信息是否正确填写。
如有错误或遗漏，请及时更正以确保病案首页的准确性和完整性。
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1
2 2 单项否决
单项否决 2
4
2 单项否决 1 4 2/次 3/次 2/次
单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床 未记录异常的检查结果或无 意义，有分析、处理意见及效果 分析、判断、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措 4.记录所采取的重要诊疗措施与重 施；未对更改的药 物、治 要医嘱更改的理由及效果 疗方式进行说明 5．记录住院期间向患者及其近亲属 对病情危重患者，病程中未 告知的重要事项及他 们的意愿，特 记录向患者近亲属告知的相 别是危重患者， 必要时请患方签名 关情况 6．*普通会诊意见应在申请发出后 *无会诊意见或未在发出申 48小时内完成 请后48小时内完成 7．会诊记录单填写应完整并记录会 会诊记录单未陈述会诊申请 诊申请理由及目的 理由及目的 8．病程中应记录会诊意见及执行情 未在病程中记录会诊意见及 况 执行情况 9．*有创检查（治疗）操作记录应 *无有创检查（治疗）操作 由操作者在操作结束后24小时内完 记录或未在操作结束后24小 成 时内完成 日常病程 10．有创诊疗操作（介入、胸穿、 有创诊疗操作（介入、胸穿 记录15 骨穿等）记录应记录操作过程，有 、骨穿等）记录未记录操作 无不良反应、注意事项及操作者姓 过程、有无不良反应、注意 事项及操作者姓名 名 11．*已输血病例中应有输血前9项 已输血病例中无输血前9项 检查报告单或化验结果记录 检查报告单或化验结果记录 12.输血或使用血液制品当天病程中 输血或使用血液制品当天病 应有记录，内容包括输血指征、输 程无记录或记录有缺陷 血种类及量、有无输血反应 13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救 *抢救记录、抢救医嘱未在 结束后6小时内完成 抢救结束后6小时内完成 *无死亡抢救记录（放弃抢 14．抢救记录应记录时间、病情变 救除外） 化情况、抢救时间及措施，参加抢 抢救记录有缺陷 救医务人员姓名及职称。开具的抢 开具的抢救医嘱与抢救记录 救医嘱与抢救记录内容相一致 内容不一致 *无交、接班记录，转科记 录、阶段小结或未在规定时 15.*交、接班记录，转科记录、阶 间内完成 段小结应在规定时间内完成 *交班与接班记录，转出与 转入记录雷同 16．出院前一天应有上级医师同意 缺上级医师同意出院的记录 出院的病程记录 病程书写有其他欠缺、缺项 17．其他 、漏项 1．术前小结是手术前对患者病情所 作的总结。包括简要病情、术前诊 无术前小结或有缺项、漏项 断、手术指征拟施手术名称和方式 等 、拟施麻醉方式、注意事项等 2．*择期中等以上手术应有手术者 *择期中等以上手术无术前 参加的术前讨论记录 讨论记录 无手术者术前查看患者的记 3．应有手术者术前查看患者的记录 录 4．有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录
缺术后每天一次、连续3天 10．应有术后连续3天，每天至少一 的病程记录 次的病程记录；术后3天内应有手术 术后3天内无手术者或上级 者查看患者的记录 医师查看患者的记录 1．于患者出院（死亡）24小时内完 ★缺出院（或死亡）记录或 成，出院记录内容包括：主诉、入 未在患者出院（或死 亡） 出院 院情况、入院诊断、诊疗经过、出 后24小时内完成 （死 院情况、出院诊断、出院医嘱。死 缺某一部分内容或记录有缺 亡） 亡记录内容同上述要求外，应记录 陷 记录 病情演变、抢救经过、死亡时间具 出院记录缺医师签名 10分 体到分钟 死亡记录无死亡原因和时间 2．死亡病例讨论记录内容符合规 *缺死亡病例讨论记录 范，在患者死亡一周内完成 死亡病例讨论记录不规范 1．*手术、麻醉、输血及有创操作 *手术、麻醉、输血及有创 病例应有患者签署意见并签名的知 操作病例无患者签名的知情 情同意书 同意书 2．*手术、麻醉、输血及有创操作 知情同意记录规范，内容包括项目 缺项或写错或不规范 名称、目的、可能出现的并发症、 风险、患者签名、医师签名等 知情 3．使用自费项目应有患者签署意见 使用自费项目无患者签名的 同意书 并签名的知情同意书 知情同意书 5分 4．患者病危，应将病情告知患者家 病危（重）通知书应发未发 属并发“病危（重）通知书” *放弃抢救无患者法定代理 5．选择或放弃抢救措施应有患者近 人签署意见并签名的医疗文 亲属签署意见并签名的医疗文书 书 非患者签名无授权委托书 6．非患者签名的应签署授权委托书 非授权委托人签署知情同意 书 1．每项医嘱应有明确的开具或停止 医嘱开具或停止时间不明确 时间
病案号：
上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：
病案首页 各项目填写完整、正确、规范 10分 一般项目 一般项目填写齐全、准确 1分 1．简明扼要，不超过20个字， 能 导出第一诊断 主诉 2分 2．主要症状（体征）及持续时间， 原则上不用诊断名称代替 1．起病时间与诱因 2．主要症状、体征的部位、时间、 性质、程度描述；伴随病情，症状 与体征描述 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体 现病史 征 8分 4．疾病发展情况，入院前诊治经过 及效果 5．一般情况（饮食、睡眠、二便 等） 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊 疗重要内容简述 1．既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病 史 既往史 2．手术、外伤史，重要传染病史， 3分 输血史 3．药物过敏史
1/项
2/项 2/项
记录与本次疾病相关的主要检查及 辅助检查 有辅助检查结果未记录或记 其结果，写明检查日期、外院检查 1分 录有缺陷 注明医院名称 无初步诊断；仅以症状或体 1．初步诊断疾病名称规范、主次排 征待查代替诊断；初步诊断 列有序 书写不规范 诊断 2．有医师签名 缺医师签名 3分 *无人院记录，或人院记录 3．*入院记录（或再次入院记录） 未在患者人院后 24 小 时 由经治医师在患者入院后 24 小时 内完成，或非执业医师 书 内完成 写入院记录 1．*首次病程记录由经治或值班医 *首次病程记录未在患者人 师在患者人院后8小时内完成 院后8小时内完成 2．将入院病史、体检及辅助检查归 照搬人院病史、体检及辅助 纳提炼，写出病例特点，要求重点 检查，未归纳提炼 首次病程 突出，逻辑性强 记录 3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出 5分 对诊断的分析思考过程，阐述诊断 无分析讨论、无鉴别诊断、 依据及鉴别诊断；必要时对治疗中 分析讨论不够 的难点进行分析讨论 4．针对病情制订具体明确的诊治计 诊疗计划用套话、无针对性 划，体现出对患者诊治的整体思路 、不具体 1．*上级医师首次查房记录在患者 *上级医师首次查房记录未 入院后48小时内完成 在患者入院后48小时内完成 上级医师 2．记录上级医师查房对病史有无补 未记录上级医师查房对病史 首次查房 充、查体有无新发现 有无补充、查体有无新发现 记录5 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论 无分析讨论、无鉴别诊断或 （诊断依据与鉴别诊断的分析）及 分析讨论不够，或与首次病 诊疗计划和具体医嘱 程记录中的内容相似 1．按规定书写主治医师查房记录 对一般患者未按规定时间记 （病危至少每天一次，病 重至少每 录级医师查房记录的 两天一次，病情稳定每周至少二 危重患者未按规定时间记录 次）。 主治医师查房记录者 2．主治医师日常查房记录内容应包 主治医师日常查房无内容、 日常上级 括对病情演变的分析，明确诊疗措 无分析及处理意见 医师查房 施，评价诊疗效果 记录 *疑难或危重病例一周无科 5分 主任或主（副主）任医师查 3．按规定书写科主任或副主任以上 房记录 医师查房记录（每周至少一次）； 一般患者一周无科主任或副 副主任以上医师查房记录应有对病 主任以上医师查房记录 情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析 及指导诊疗的意见 1．记录患者自觉症状、体征等病情 未及时记录患者病情变化， 变化情况，分析其原因，并记录所 对新的阳性发现无分析及处 采取的处理措施及效果 理措施等 对一般患者未按规定时间记 2．按规定书写病程记录（病危随时 录病程记录者 记至少每天一次，病重至少每两天 对危重患者未按规定时间记 一次，病情稳定至少每三天一次） 录病程记录者
医院：
科别：
项目分值与检查要求
住院病历质量评价用表
扣分标准 扣分分值 扣分及理由 某项未填写、填写不规范、 0.5/项 填写错误 缺项或写错或不规范 主诉超过20个字、未导出第 一诊断 主诉不规范或用体征或用诊 断代替，而在现病史中发现 有症状的 起病时间描述不准确或 未 写有无诱因 部位、时间、性质、程度及 伴随病情描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴 性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治 经过未描述 缺一般情况描述 缺或描述不准确 缺重要脏器疾病史，尤其与 鉴别诊断相关的 缺手术史、传染病史、输血 史 缺药物过敏史或与首页不一 致 0.5/项 1 1 1 1/项 1 1.5/项 0.5 2 1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5 0.5顾
2/项
2 5 单项否决 5 5 l
2．医嘱内容应当清楚、完整、规 医嘱内容不规范或有非医嘱 范，禁止有非医嘱内容 内容 3．每项医嘱开具或停止均应有医师 医嘱无医师签名 的亲笔签名 住院48小时以上无血尿常规 4．住院48小时以上要有血尿常规化 化验结果；也未转抄门诊化 验结果 验结果 5．*已输血病例中应有输血前9项检 已输血病例中无输血前9项 医嘱单及 查报告单或化验结果记录 检查报告单或化验结果记录 辅助检查 6．手术病例术前完成常规检查（肝 5分 功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血 未完成术前常规检查 常规、尿常规、血型、心电图、胸 片等） 7．所开具的辅助检查医嘱应与检查 检查医嘱与报告单不一致 报告单回报相一致 8．辅助检查报告单粘贴整齐规范， 检查报告单粘贴不规范异常 结果有标记 结果无标记 9．化验单张贴准确无误 化验报告单张贴错误 10．住院期间检查报告单完整无遗 *缺对诊断、治疗有重要价 漏 值的辅助检查报告单 1．*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 2．修改时，应在错处用双画线标 识，修改处注明修改日期及修改人 修改不规范 签名 3．*各种记录应当有书写医生的亲 *记录缺医生的亲笔签名或 笔签名并字迹清楚，不得模仿或代 非本人签名 替他人签名 4．病历中各种记录单眉栏填写齐全 记录单一般项目（如姓名、 书写基本 （姓名、病案号等），患者一般信 病案号等）填写不完整或信 原则 息记录准确无误 息记录有误 5分 5．*医疗记录与护理记录内容相一 *医疗记录与护理记录内容 致 不一致 6．医嘱所开具的诊疗措施应与病程 诊疗医嘱与病程记录不一致 记录内容相一致 7．病历中转抄的辅助检查结果应与 病程中转抄的辅助检查结果 原报告单内容相一致 与原报告单内容不一致 8．病历内容应客观准确不得互相矛 病历中记录内容互相矛盾 盾 评价结果说明： 签名与日期：