终末病历部分
2015年2月份终末病历病历
2015年2月份终末病历质量的质控汇总科室住院号患者姓名存在问题内一科49346谢从军首次病程病史描述与现病史雷同，上级医师查房记录与首次病程记录内容雷同。
49115朱高海住院病案首页2项未填写，现病史有别字一处、多字一处。
具有鉴别意义的重要阴性症状及体征未描述（夜间情况）。
首次病程病史描述与现病史雷同，鉴别诊断的疾病不准确。
49129胡传桂出院记录3处漏字现象。
住院病案首页漏字一处。
入院记录一般项目一处空项，初步诊断漏字1处。
首次病程漏字2处，多字一处。
鉴别诊断鉴别疾病太少，化验单抄写错误，上级医师查房记录意思表达不明确（积极完善）。
患者行胃息肉治疗未记录，出院前无上级医师意见。
49116邱曹芳现病史对病史描述不准确（无明显诱因），患者出现心功能不全现象，在什么时间、什么情况下发生未描述。
体格检查记录前后矛盾：现病史描述双下肢水肿，而查体记录无双下肢水肿。
并重复打印一段话。
入院诊断疾病名称书写不完整。
上级医师查房记录无补充体征，治疗计划描述预防肝性脑病欠妥，患者是呼吸系统疾病。
49305石维坤现病史、出院记录语句不通各一处。
一般项目未写详细住址。
现病史对疾病加重期未写有无诱因，体格检查记录有缺陷（记录心界不大）。
诊断有糖尿病，而既往史写否认糖尿病，前后矛盾。
首次病程病史描述与现病史雷同。
化验数值无分析。
48848谢登元疑“甲亢”，但无甲状腺的物理检查。
48940何明东会诊记录未写会诊医师姓名和职称。
48729吴财功息肉凝固术无病程记录。
48442兰家平诊断“腹壁及肛周脓肿”，入院记录中查体未描述，也未分析。
诊断腹膜炎症，而无相应症状的原因分析。
泌尿系多处结石伴梗阻，诊断肾衰未考虑。
错别字及语句不通多处。
48552陈宗银桥本非病名，必须写“桥本氏病”。
内二科48887康联芝首次病程病史描述与现病史雷同，2次上级医师查房记录内容雷同，病情知情同意书无患者及家属签名。
49127陈继永现病史对每年疾病的症状持续时间未描述，心脏情况、重要的具有鉴别诊断意义的症状和体征未描述（有无憋气、呼吸困难、夜间能否平卧）。
终末病历质量控制方案
终末病历质量控制方案随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，病历作为医学记录的重要组成部分，对于确保患者诊疗质量和医疗安全至关重要。
而终末病历作为患者的最终医疗记录，更是需要高质量的书写和管理。
为了提高终末病历的质量，保障患者权益，制定一套科学合理的质量控制方案势在必行。
一、规范书写要求1. 书写人员应具备医学文书知识和书写技能，确保病历内容完整准确。
2. 规范使用专业术语和缩写，尽量避免使用不规范的医学术语和非专业缩写。
3. 要求书写工整、字迹清晰、切勿潦草涂改，必要时应当使用红色或其他标识方式进行修改。
二、内容审核标准1. 确保病历记录包括患者的个人信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案等内容。
2. 对医学术语、病程记录、用药情况等进行仔细审核，保证内容准确无误。
3. 注意病历的连续性和逻辑性，避免信息的遗漏或冗余，确保审核流程畅通。
三、质量抽查机制1. 设立专门的质量控制小组，对终末病历进行定期抽查和审核，发现问题及时纠正。
2. 制定抽查标准和抽查频次，对不同科室、不同病种的病历进行有针对性的检查。
3. 对抽查合格率较低的科室或医生进行个别指导和培训，提高书写质量和审核水平。
四、数据统计和分析1. 每月对终末病历的质量数据进行统计和分析，包括书写错误率、内容错误率、漏诊率等指标。
2. 根据数据分析结果，及时调整并完善质控方案，针对性地开展工作，并制定改进措施。
3. 定期向医务部和医院领导汇报终末病历质量控制情况和改进效果，保证质控工作的有效实施。
五、持续改进机制1. 建立健全的质量反馈渠道，鼓励医护人员自主提出改进建议和意见。
2. 不断完善质控方案，根据实际情况对方案进行调整和优化，确保其科学合理和可操作性。
3. 鼓励医疗团队之间相互学习和交流，共同提高终末病历的质量和标准。
综上所述，建立一套科学严谨的终末病历质量控制方案，不仅有助于提升病历书写和管理水平，更能够提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗保障，值得各医疗机构和医务人员重视和积极实施。
终末患者病历书写范文
终末患者病历书写范文
患者基本信息:
姓名:张三
年龄:68岁
性别:男
诊断:晚期肺癌
主诉:阵发性胸痛,气促加重
现病史:
患者于半年前出现阵发性胸痛,伴有咳嗽、气促等症状。
经检查确诊为晚期肺癌。
自发病以来,病情一直反复,曾多次住院治疗,但效果不佳。
近期病情明显加重,胸痛、气促症状持续加重。
体格检查:
患者神志清楚,但面色苍白,营养状况差。
呼吸浅促,双肺可闻及散在干湿性罗音。
心率110次/分,血压90/60。
辅助检查:
胸部:双肺门周围可见多发肿块影,颅内及纵隔淋巴结肿大。
血常规: 2.8×10^12/, 80/。
诊断:晚期肺癌,全身衰竭。
治疗经过:
1.给予止痛、缓解气促等对症支持治疗。
2.与患者及家属沟通病情,共同制定姑息治疗方案。
3.安排临终关怀,关注患者生理和心理需求。
医嘱:
1.吗啡缓释片控释疼痛,每8小时1次。
2.布林佐胺控制呼吸困难,按需使用。
3.氧气吸入,保持2>90%。
4.心理疏导,必要时可使用安定等药物。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
终末病历病历单项否决项目
入院记录
序号
15
评分标准
评估方法
扣分
扣分原因
总扣分
1．未在入院24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病程记录；未在入院48小时内完成 上级医师首次查房记录。 2．主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。 3．疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。
单项否决
围手术期
18
出院记录
Байду номын сангаас
19
11．归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不 符。 12．出院归档病历未填首页或未使用规范首页。 13．辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误。
辅助检查
20 14．违反临床危急值报告制度与工作流程[xxix]；未针对危急值报告采取紧急处置措施。 15．缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签名；缺少整页病历记录造成病案不完整。
病程记录
16
4．有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 5 ． 重 危 患 者 缺 病 重 （ 病危 ）护 理记 录； 无患 者死 亡前 抢救 记录 （患 者或 家属 放弃 抢救 除外 [xxvii]）。
知情同意
17
6．需患者书面同意的诊疗措施（手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输血，实验性临床医疗等）和 需书面告知的特殊情况（自动出院，放弃抢救，病危病重通知等）无相应的知情同意告知。 7．外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度越级手术。 8．外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；术前无术者查看病人记录； 术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。 9．缺手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料[xxviii]的条形码或其他证明合格文 件未归入病历。 10．术后24小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）。
(非手术科室终末病历部分)新上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
院记录地进行记录
完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班
容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等。
转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别
要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
作医师签名。
（应当在操作完成后即刻书写。
）
、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利
24小时内完成。
）
（死亡）记录
情者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后24小时内完成。
） 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
病历排序情况：执行________ 未执行________
备注：非手术科室终末病历满分540分，非手术科室运行病历满分480分，不包含出院（死亡）记录60分。
吉林大学中日联谊医院终末病历检查记录（2012
科室患者姓名经治医师住院号检查记录实际得分耳鼻咽喉科夏梓倞郑军510197141.出院记录无经管医师及上级医师签名。
90泌尿外科申学锋晋学飞511090合格100手外科刘立亮李立森511134116.术后三天记录不全（缺术后第二日病程记录）。
97甲状腺外科孙景权边学海511056合格100骨科陈键吕佳音511053合格100结直肠肛门外科薛雪松崔晓峰511095合格100胃肠外科周恒侯睿智511063合格100肝胆胰外科张富解英俊511197合格100胸外科刘克薇赵维511062合格100心内科李文喜张明秋511058合格100风湿免疫科郑莹杜娟482563合格100消化内科侯刚周长玉511075合格100老年病科修金黄丽红511832131.（1）报告单、化验单粘贴不规范。
（用其他患者病程记录纸粘贴。
）98内分泌科李明吕斌510196合格100产科王彦刘桂新511050合格100妇科彭立萍王立岩513188合格100儿科徐子涵王叶511054合格100呼吸内科刘晶宋玉明510192合格100中医科付雅芬方美善511174合格100神经外二科张楠李朝晖511175160.患者知情同意授权委托书内容缺项；164.（2）医生签章不全。
94神经内一科付志禹姚敏511068合格100心外科李云贺吕民511192164.（2）医生签章不全。
97神经外一科吴松赵航482580合格100神经内二科马淑荣毛颖482554合格100肾内科陈巍巍徐晓华511900合格100乳腺外科禚莲芝罗晓511052116.术后三天记录不全（缺术后第三日病程记录）。
97眼科孙守英杨贲511677合格100血管外科胡家斌尹健511071合格100康复科张影王晶余51159076.病情稳定患者至少每3天记录一次病程记录（2月16日至2月20日病程记录无）；119.入院48小时内无副主任医师以上查房记录。
93介入科白海峰刘新511194合格100肿瘤血液科蔡立芹张文龙511051合格100放射治疗科白静芬王剑锋514116合格100医务部2012.4.15。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
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情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成无交接班记录
在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名
病程记录
（240
分）
记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊
上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。
凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字
应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。
进修医。