护理文书书写检查评分标准
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护理文件书写质量考核标准
20分
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书质量考核标准
5.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
(完整word)护理文书书写检查评分标准
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写.使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写,入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1—2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者,在血压观察记录单上记录，不需转抄填写,病情或医嘱需记出入量或尿量者,由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。
护理文书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全,无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分.
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录， 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录,记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定;有引流管、留置针者每班记录至拔出。
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7：00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写,入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1—2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者,在血压观察记录单上记录，不需转抄填写,病情或医嘱需记出入量或尿量者,由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。
护理文书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全,无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分.
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录， 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录,记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定;有引流管、留置针者每班记录至拔出。
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7：00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
护理文书书写考核评分标准
5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。
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3、宣教形式多样，每位病人应接受二种以上的宣教方式。
4、同一时间宣教内容不可过多。
5、评价及时，效果与病人实际掌握情况相符。
注：≥90分为合格 合格率90%
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
病历号
手 术 清 点 记 录 单
100
1、用蓝黑或碳素墨水填写录单。一处不符扣2分；核对错误一处扣5分；涂改不得分；
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分
2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。
2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5ºC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 ºC，或≤35ºC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
5、抢救病人有抢救记录，补记规范。
6、记录应体现专科特点。
7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。
医 嘱 单
10
1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分
2、签名正规，执行时间及时、准确。
3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录, 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引流管、留置针者每班记录至拔出。
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1-2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写，病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。
6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。
7、在第一次手术14天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”，在手术后第一天续写天数1；2；3……；第三次手术者以此类推。
首
次
护
理
评
估
单
20
1、应在病人入院后4小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记。
护理文书书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分。
2、手术名称应根据实际施行的手术填写。
术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。
注：≥95分为合格 合格率100%
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理，正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。
4、皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个皮试。
5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。
健
康
教
育
实
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
4、同一时间宣教内容不可过多。
5、评价及时，效果与病人实际掌握情况相符。
注：≥90分为合格 合格率90%
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
病历号
手 术 清 点 记 录 单
100
1、用蓝黑或碳素墨水填写录单。一处不符扣2分；核对错误一处扣5分；涂改不得分；
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分
2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。
2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5ºC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 ºC，或≤35ºC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
5、抢救病人有抢救记录，补记规范。
6、记录应体现专科特点。
7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。
医 嘱 单
10
1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分
2、签名正规，执行时间及时、准确。
3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录, 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引流管、留置针者每班记录至拔出。
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1-2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写，病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。
6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。
7、在第一次手术14天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”，在手术后第一天续写天数1；2；3……；第三次手术者以此类推。
首
次
护
理
评
估
单
20
1、应在病人入院后4小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记。
护理文书书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分。
2、手术名称应根据实际施行的手术填写。
术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。
注：≥95分为合格 合格率100%
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理，正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。
4、皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个皮试。
5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。
健
康
教
育
实
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。