严重下肢创伤的保肢治疗
地震伤员严重下肢挤压伤保肢治疗体会
ｔ ｎ ｆｓ ａｄａｄｅｒ ｎｇｍ ｎ ｗ ｒ ｃｒ ｅ ｔ ｓｅｉ ｌ， ｏ ｉ ｒ ｇａ ｄａｊｓｎ ｒａ ｎｔ ｎ ｎｅｔｅ ｉ 。ｒ —ｉ ｎ ａｌ ｍａａｅ ｅｔ ｅｅ ａ ｉ ｏ ．Ｅ ｐｃａｙ ｍ ｎｔｉ ｎ ｄ ｔ ｇ ｇｎｆ ｃｉ ．Ｏ ｃ ｏ ｉｔ ｙ ｄｕ ｌ ｏｎ ｕｉ ｏ ｕ ｏ ｈ
Ｌｍｂｓｌａ ｅｏ ａｔｑ ａ ｅｃｓａｔ ｉ ｅｅｅｌｗ ｒｌ ｒ ｓ ｊ ｒ ｉ ａｖ ｇ ｆｅｒｈ ｕ ｋ ａｕ ｌ ｗ ｔ ｓｖ ｒ ｅ ｍｂｃｕｈｉ ｕ ｙ ｙ ｈ ｏ ｉ ｎ
Ｇ Ｏ Ｑ — ａ Ｈ Ｎ ｕ ，ｌ ｈ—ｕ ｔ １ Ｕ ｇｓ ｎ Ｓ Ｅ Ｙ ｅ ＬＮ Ｚ ｉ ｏ ｅ ａ． ｈ ｌ ｇ Ｉ （ ｅ ａ ｍ ｎ ｆ ｒ ｏｅｉ Ｓ ｒ ｒ ， ｓｔｔ ｏ ｕｇｒ ｅｅｒｈ Ｄ ｐｎ ｏｐｔｌＴ ｉ ｌａ Ｄ ｐｒ ｅ ｔ ｔ ｐ ｄ ｕｇ ｙ Ｉ ｔｕｅ ｆ ｒｅｙＲ ｓａｃ ， ａ ｉ Ｈ ｓｉ ， ｈ ｄＭｉｔ ｙ ｔ ｏＯ ｈ ｃ ｅ ｎｉ Ｓ ｇ ａ ｒ ｉｒ Ｍｅｉａ Ｕ ｉｅ ｉ ，ｈ ｎ ｑ ｇ ４ ０ ４ Ｃ ｉａ ｄ ｌ ｎｖｒ ｔ Ｃ ｏｇ ｉ ０ ０２，ｈｎ ） ｃ ｓｙ ｎ
通过严格掌 握纳入指征 ， 理配置医疗人 员 ， 合 按照分 级救 治程 序 ， 对伤员 进行 紧急救 治 和早 期处 理 ， 特别重
视监护 调整脏 器功能 ， 一旦 出现无法控制 的生命体 征紊 乱 即行截肢 ， 病情稳定后及 时后送 。结 果 能损 害加重再次手术截肢 ， ９例均 成功存 活 。至后 送 时 ， ８例保 肢伤 员肢 端血 管搏动 有力 ， 细血管 充盈 时 毛
四川 德 阳
芳 王子 明 ， ， 黄
建。
（． １ 第三军 医大学大坪 医院野 战外科研 究所创伤外科二病 区 ， 庆 重
下肢外伤严重只能截肢？保肢新技术出炉！
下肢外伤严重只能截肢？保肢新技术出炉！一伤情特点（治疗棘手，伤残率高）下肢严重挤压伤：•开放性粉碎性骨折，骨缺损，骨外露•肢体远端血运障碍•大面积皮肤软组织缺损二分型•Gustilo开放性骨折分型•AO软组织损伤分型•Hanover fracture scale (HFS)三Gustilo开放性骨折Gustilo开放性骨折分型：Ⅰ型：伤口小于1cm，一般穿刺伤，骨折简单。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ型：软组织损伤广泛，有严重污染。
•ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤，或为高能量损伤，骨折处有适当的软组织覆盖；•ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，骨外露，伴有严重的污染；•ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
Gustilo ⅢB型和ⅢC型是特别严重的开放性损伤，骨折愈合差，并发症在100%,截肢率高，是目前骨科医生的一大难题。
治疗原则：•一期清创，血运重建，创面覆盖，骨折固定•二期控制感染、软组织覆盖、修复骨缺损、矫正骨畸形•三期肢体功能重建软组织覆盖：•局部转移皮瓣•带蒂皮瓣•游离皮瓣ALT皮瓣的优点：•两组医生同时操作，缩短手术时间•血管蒂长，管径粗大，可以修复血管蒂相距距离较远的两处创面。
•可塑性强，使用范围广•股前外侧皮神经可以作为皮瓣的感觉神经•皮瓣切取以后，对肢体功能影响小•可以制成筋膜瓣、肌皮瓣、岛状瓣，或血流桥接皮瓣（Flow-through flap）骨重建：•植骨•带血供的骨皮复合皮瓣•Ilizarov牵拉成骨技术Ilizarov技术：•优势：•微创，保持局部血运•固定牢靠•牵拉成骨治疗骨缺损•手术安全，早期功能锻炼术前评估：•骨缺损•软组织缺损与损伤•肢体长度的差异•软组织萎缩•神经血管损伤•骨质疏松•关节僵硬截骨的方法（要求：低能量截骨保持骨膜的完整）：•摆锯•线锯•骨刀•微创截骨器•组合微创截骨器与骨刀彻底扩创判定标准：•感染骨段切除后髓腔渗血活跃•髓腔内的骨髓质地松软或呈现黄骨髓•骨皮质表面和横断面点状渗血•骨皮质质地均衡，色泽淡红•骨膜无脓点和坏死组织残留•窦道及潜在的感染灶、死腔清理干净后组织为新鲜组织安装Ilizarov外固定架：•环的大小要与肢体相匹配，环的力学强度要与患者相匹配•符合外固定穿针的原则，避免损伤知名血管，避免术后引起关节活动受限•避免在炎症区域穿针•尽可能多用细的全针•跨关节的要注意关节旋转中心术后牵伸：•逐渐牵伸---每天牵伸4-6次，一般每天1mm•牵伸个性化—根据牵伸过程中骨痂形成的情况，减慢或加快牵伸的速度治疗过程中的注意事项：•注意改善患者全身营养，激励患者的欢快情绪•鼓励病人尽早功能锻炼•针道护理•定期复查，避免并发症在萌芽状态•牵伸速度个性化•控制炎症反应•恢复肢体机械轴•达到骨性愈合标准后，拆外固定架治疗后期的处理：•会师端及搬移处骨痂形成后，简化外固定架•骨性愈合后拆除外固定架，支具保护并发症的预防：•神经血管损伤—掌握操作技巧•针道感染—局部换药，纱布包扎•肢体肿胀—休息，减少运动量•疼痛—检查原因•距骨半脱位—调整外固定架•缺血或张力性水泡—-停止牵，必要时松开外固定架•牵伸性神经麻痹—-停止牵伸•下肢静脉血栓—减少卧床时间，老年人加抗血栓药物•关节僵硬—加强康复训练•扁平距骨---加强门诊复查，避免踝关节受压骨外固定器拆除的时机：拆除指征：完全负重，断端处无疼痛，影像学证实至少3层皮质有连续性骨小梁通过外固定拆除时间与骨缺损的大小、延长速度、骨矿化速度、负重与否、刚度调节等因素有关，建议适时调整外固定器刚度，拆除外固定器时间宁晚勿早，以防止骨折畸形愈合与再骨折并发症。
严重创伤肢体截肢与保肢治疗选择课件
* Score doubled for
ischemia > 6 hours
MESS
大于等于7分需要早期
或晚期截肢
【参考资源】
1./ortho/m
angled_extremity_severity_score_mess
2./bitstream/1 23456789/
严重创伤肢体 截肢与保肢的治疗选择
近几十年来，因道路交 通事故和工伤事故引起 的肢体高能量损伤病例 大大增加
.
肢体严重损伤特点：复杂骨折伴有广泛软组 织损伤、严重污染和高发的筋膜室综合症
开放骨折的处理
--- challenging
●骨愈合 ●软组织覆盖 ●功能康复
创伤肢体截肢的指征
外伤及其后遗症：严重毁损伤，肢体血液循环受 到不可修复的破坏；肢体坏死；外伤后保留肢体 无功能，且无法改善。
*如缺血＞6小时，分数加倍
关于评分系统的文献评价
Bosse等（2001）：所有的评分系统都不能预测
哪些肢体需要截肢，但可以预测哪些肢体有存活
可能。
Swiontkowski等（2002）：肌肉损伤、足底感
觉缺失及动脉损伤依次为影响肢体存活的最重要 的因素。 Bosse等（2005）：早期足底感觉缺失不应作为 决定是否截肢的因素 。
＞50 总分
分数
0 1 2 0 1
2
A 骨软组织损伤 低能量（稳定，简单骨折） 1 中等能量（开放或多发骨折脱位） 2 高能量（枪伤、挤压伤、高能量损伤） 3 超高能量（高能量+污染严重、软组织缺失）4 B肢体缺血 脉搏减弱或消失但毛细血管充盈正常 1*
无脉、麻木、运动消失、毛细血管充盈减弱或消失 2* 肢体变冷、运动消失、麻木无感觉 3*
下肢严重损伤的治疗分析
・
６８ ・ ７
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下肢严重损伤的治疗分析
顾 增辉 郑 隆 宝 陈根君 周 东明
【 要 】 目的 探讨下肢严重损伤患者的肢体保存与否的量化评定标准。方法 本院自２０ 年２ 摘 ０１ 月至 ２０ 年 １月收治 ０９ ｏ
【 ｂｔａｔ Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏ ｘｌｅ ｈ ａｔａｏ ａｄｒ ｆ ｅ ｖｌ ｔｎ ｆ ｏｙ ｒ ｅ ａｏ ｒ ｇｒ ｔｅｔｆｅｏｓ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｂ ｃｖ Ｔ ｐ ｒ ｔ ｑ ｎｚ ｉ ｓｎａ ｒｈ ｅａ ａｏ ｄ ｅ ｒ ｔｎ ｕ ｎ ｅ ｍ ｎ ｏｓ ｉ ｅｉ ｅ ｏ ｅ ｕ ｉｔｎ ｔ ｄ ｏｔ ｕ ｉ ｏ ｂ ｐ ｓ ｖ ｉ ｄｉ ｔ ａ ｒｕ
５７例下肢开放伤患者 ， ６ 除去创伤性离断 ， 符合肢体损伤综合征患者 ９ ７例 。经 ＭＥ Ｉ Ｓ 评分 ， ＜７分保肢组 ２ ２例 ， ７分考虑Ｉ ＞ ／ 期 截肢 １ ， １ ６例 ７～ ０分者 ５ 。结果 ９例 保肢者 ２ 例 ， ２ 感染 ４例 ， 感染率 １ ．８ ， 口Ⅱ ８ １％ 伤 期清创符合愈合 。Ｉ 期截肢 １ ６例 ， 感染 ２ 例， 感染率 １．％ 。Ｍ Ｓ 评分 ７～１ 分者 ５ ， ２５ ＥＩ ０ ９例 作者对其 中 ５ 例足底皮肤 尚存 或胫 神经 连续 患者 ， １ Ｉ 期经彻底 清创 ， 血管重 建， 封闭式负压引流（ Ｓ ， ２ Ｖ Ｄ）８—１ｄ后无感染者 ， 骨骼 、 进行 肌腱 ， 皮肤软组织重建 。感染 ｌ ， ２例 感染率 ２ ．２ ， ３ ５％ 并发 。 肾功能衰
竭 ２例 ， 呼吸衰竭 ４例 ， 无死亡病例 ， 再次截肢４例 。结论
下肢创伤急救护理措施
下肢创伤急救护理措施下肢创伤是指在运动、工作、生活中意外受到各种各样的外力作用，导致下肢软组织受到损害或骨折等。
常见的下肢创伤有骨折、扭伤、挫伤等。
这些创伤虽然不是生命威胁，但如果不及时采取适当的急救措施，可能导致伤情加剧，影响工作和生活。
下面是关于下肢创伤急救护理措施的一些介绍。
1. 骨折骨折是下肢遭受外伤后最常见的伤情之一。
如果患者出现骨折，应该做如下的急救措施：1.1 确认骨折部位骨折的部位可能包括了腿部、脚部等，必须先确认骨折的具体部位。
1.2 静止患肢骨折后，患者肢体相应的受伤，需要立即静止患肢以防止二次伤害。
1.3 用支架固定肢体用支架固定患者的肢体是很重要的。
铝合金支架是目前运动员折断骨后最常用的固定器。
2. 扭伤扭伤是我们生活中经常发生的伤情，特别是在运动过程中。
如果患者出现扭伤，可以采取如下急救措施：2.1 休息放松休息是扭伤后的重要治疗措施。
患者需及时休息，使肌肉放松。
2.2 冰敷扭伤后冰敷是十分有效的缓解方法。
冰能够有效的减缓肿胀的速度和明显减少疼痛感。
2.3 消炎止痛使用消炎药或止痛药会帮助患者减轻疼痛，快速恢复。
3. 挫伤挫伤是肌肉和皮肤受到挤压、刮擦时的一种损伤。
如果患者出现挫伤，可以采取如下急救措施：3.1 清洗伤口用温水冲洗挫伤伤口，以避免出现感染。
3.2 消炎使用消炎药可以减轻创伤引起的疼痛和阻止细菌的感染。
3.3 敷药用敷料覆盖于伤口，减轻疼痛，并可以加速愈合。
总结在生活或工作中，下肢创伤是非常常见的，了解如何急救下肢创伤对于每个人而言都是非常重要的。
尤其是在户外运动或体育竞技中，意外如骨折、扭伤和挫伤等情况也经常发生。
如果正确地进行急救处理，有助于加快伤口愈合，同时减轻疼痛和避免二次伤害。
骨科创伤治疗原则---下肢篇
骨科创伤治疗原则---下肢篇荐读：骨科创伤治疗原则---下肢篇下肢创伤篇今中外骨盆骨折一、髂骨、髂骨翼、耻坐骨支、骶骨、尾骨等位置好的骨折酌情卧床休息2～6周。
分离甚远及波及关节面的髂骨骨折等，考虑手术治疗。
二、髂前上、下棘撕脱骨折：1、分离较少者：屈髋屈膝卧床3～4周。
2、分离较远者：切复，用交叉克氏针或螺钉或钢丝或张力带或可吸收缝线内固定处理。
三、坐骨结节撕脱骨折：1、分离较少者：伸髋伸膝卧床3～4周。
2、分离甚远者：手术切复，用松质骨螺钉或可吸收缝线或钢丝捆扎内固定。
四、耻骨联合左右分离：1、酌情行手法复位后，腰围捆扎或骨盆夹板固定或骨盆悬吊牵引4～8周。
2、手术治疗：用钢丝捆扎或螺钉钢丝或钢板螺钉或记忆骑缝钉或可吸收缝线缝合等内固定。
五、耻骨联合分离或耻骨上下支骨折合并同侧骶髂关节脱位：1.股骨髁上骨牵引，逐步整复，位好后持续牵引达6～8周。
2.早期麻醉下，打好骨牵引，快速手法整复，妥后同上处理。
3.麻醉下，手法整复，内固定(闭合或开放进行)。
4.陈旧性者：骶髂关节酸痛时，行关节融合。
如下肢短缩时，待后考虑行骨盆、股骨、胫骨的延长术。
六、髋臼骨折：须行CT检查，有下列情况之一者，应行手术治疗：1、骨折碎片进入髋关节腔内。
2、骨折块移位，髋关节臼头关系失常，影响稳定。
3、髋臼负重区关节面不平整——有3mm及以上裂隙或塌陷时。
手术处理原则：选择最佳切口入路，直视下清除关节腔内碎骨片，移位骨块复位固定，拼平髋臼关节面，恢复正常臼头关系。
内固定选用：克氏针或骨圆针；可吸收棒或螺钉；松质骨螺钉；骨盆钢板；生物胶(粘合脱落的关节软骨)；骨针钢丝张力带；记忆骑缝钉固定等。
骨今中外髋关节脱位一、后脱位：1.单纯性：麻醉下复位，皮牵引(使下肢轻度外展位)3周，之后双拐助行，患肢不负重，3个月后拍片无股骨头坏死时，才能逐步弃拐负重。
2.合并髋臼骨折：按髋臼骨折原则处理。
无论是否手术均要行牵引，酌情推迟负重时间。
小腿中下段严重创伤的保肢手术救治
小腿中下段严重创伤的保肢手术救治目的总结与探讨小腿中下段严重创伤的保肢手术方法与临床疗效及经验。
方法自2007年3月~2012年5月以来，对9例小腿中下段严重创伤患者，急诊手术行伤口清创，骨折复位内固定，游离移植对侧小腿内侧皮瓣闭合创面，利用皮瓣血管蒂桥接离断胫后动脉及伴行静脉重建血管恢复肢体血运。
结果9例移植皮瓣全部成活，严重创伤肢体保肢均获成功，患者保留了一个即能行走负重又有感觉功能的肢体，未出现肢体创伤性软组织缺损及难治性感染等并发症。
结论I期伤口清创，骨折复位内固定，应用显微外科技术采用对侧小腿内侧皮瓣游离移植闭合创面、皮瓣血管蒂桥接离断血管重建肢体血运的手术方法，对小腿中下段严重创伤的保肢手术救治临床效果肯定，简化了手术及缩短疗程，挽救肢体的同时并最大限度恢复肢体功能。
标签：小腿；外科皮瓣；保肢；创伤；显微外科随着社会经济的发展，交通事故、工业外伤等高速度、高能量损伤因素致肢体严重创伤的病例越来越多。
肢体严重创伤保肢治疗后遗留的广泛软组织缺损和严重的肢体感染是导致肢体延期截肢的常见原因[1]。
所以对肢体严重创伤保肢治疗仍是临床难题。
自2007年3月~2012年5月，我院应用I期伤口清创，骨折复位内固定，采用对侧小腿内侧皮瓣游离移植闭合创面、皮瓣血管蒂桥接离断血管重建肢体血运的手术方法，对9例小腿中下段严重创伤患者实行保肢手术救治，取得了满意效果。
1资料与方法1.1一般资料本组9例患者中，男8例，女1例，年龄16~53岁，均为单侧。
损伤原因均为局部直接暴力引起，时间1h~37h。
伤后表现为小腿中下段伴有严重软组织损伤的开放性、粉碎性胫腓骨骨折，胫前、后动脉离断有缺损，足部有明显血运障碍，即胫腓骨的GustiloIIIC型损伤。
1.2方法1.2.1积极术前准备，急诊手术治疗手术探查可见胫前动脉及胫后动脉均离断，长段血管损伤、栓塞(见图1a)；肌腱、神经不同程度损伤；胫腓骨中、下段粉碎性骨折，肢体远端血运障碍。
肢体毁损伤选择保肢还是截肢的争论
１ １ 创 伤 因素 ．
往是能否保 留肢 体 ， 对保肢 术后 漫长 的重 建和康 复过程 缺乏了解 。Ｂ ｃｌ 教 授认 为 ， ｕｋｅ ｙ 医生应 当详 细 了解病 人 ， 包括他们 的职业 、 理年龄 、 生 生活方式 、 社会关系 、 宗教信 仰、 经济状况等 ， 只有 充分考 虑到 这些 因素 ， 才能制 定 出 真正适合病人 的治疗方案 。 肢体 毁 损 伤 病 人 具 有 一 些 共 同 群 体 特 征。 ＭａＫ ｎｉ等研究表明 ， ｃ ｅｚ ｅ 肢体毁损伤病人 中有相 当大 比例 处于贫困状态 ， 其中约 ３ 病人没有 医疗保险 ， ２ 病 ８ 约 ５ 人处于贫困线 以下 ， 他们受教育程度偏 低 ， ３ 病人未 近 Ｏ 达到高中学历 ； 嗜酒是这一病人群 体的另一特征 ， 研究发 现 ２ 肢体毁损伤病人 有过度 饮酒 习惯 ， ６ 这一 比例为正 常人群的 ２ 。ＭａＫ ｎｉ等进一步研究 中发现 ， 倍 ｃ ｅｚ ｅ 病人是
１ ２ 病人 因 素 ．
在肢体毁损伤处 理过程 中， 医务 人员往 往侧 重于疾 病治疗 ， 而忽视对病人 的评估 和 沟通 。 目前普 遍存 在 的 现状是 ： 医生在决定治疗方案 时处 于主导地位 ， 病人对肢 体损伤程度 、 预期治疗效果等并不 真正知情 ， 最关心 的往
肢体毁损伤治疗 中选择保肢或是截肢将影响病人余 生， 必须对伤情和预后进 行准 确评估 和预 测 。尽管 目前 有一 系 列 术 前 评 估 系 统 ， 肢 体 损 伤 严 重 程 评 分 如 （ Ｓ ）保肢指数（ Ｓ）预期保肢指数 （ Ｓ）神 经损 伤 、 ＭＥ Ｓ ， Ｌ Ｉ， Ｐ Ｉ， 缺血 、 软组织损伤、 骨骼损伤 、 休克和年龄评分 （ １ｓ Ａ） Ｎ ｓｓ ， 汉诺 威骨 折 量 表一８ Ｈ ９ ） 肢 体 损 伤 综 合 征 指 数 ９（ ８和 （ Ｓ） ， ＭＥ Ｉ等 但这些评分 系统与疗效 的相关性均不理想 ， 因 此对治疗方案 的选择制定缺乏确切的指导意义 。Ｂ ｎｎ ｉ ｏ ａｎ 等研究报道 提示 ， Ｓ ＭＥ ｓ与疗效 的相关 性仅 为 ２ ， Ｓ ２ ＬＩ 为 ６ ，Ｓ 则为 ３ 。这些 评分 系统仅 适 用于对 初期 １ ＰＩ ３ 治疗选择 的判断 ， 而没有 考虑诸如生存 质量 、 痛、 龄、 疼 年 职业 、 治疗预期 、 庭状 况、 家 社会支 持 、 经济 情况 等 因素 ， 因此对后续治疗方 案 的选 择没有 指导 意义 ， 仅可作 为 医