中风后肩手综合征的康复护理

中风后肩手综合征的康复护理进展天津中医药大学继续教育学院2012级护理学本科班武春萌指导老师：***2014年5月中风后肩手综合征的康复护理进展武春萌（2012级护理学本科班单位：武清区中医院）摘要: 中风后肩手综合征的康复护理的研究进展包括中风及肩手综合征的定义，肩手综合征的临床表现，肩手综合征的护理，心理干预对患者恢复的帮助，将中医护理如针灸治疗，中药湿敷，中药外洗，穴位按摩，拔火罐与康复护理良肢位摆放，手法训练相结合以减轻偏瘫患者患肢疼痛、肿胀及恢复肢体功能位的最新进展。

关键词: 肩手综合征; 中医护理; 康复护理通过查阅近年护理文献，心里干预对偏瘫患者的恢复起到积极作用，将中医护理如针灸治疗，中药湿敷，中药外洗，穴位按摩，拔火罐与康复护理良肢位摆放，手法训练相结合可使患者恢复的更好。

1 肩手综合征的介绍1.1 中风的定义中风又称脑卒中，是脑部血管发生的病变的总称，亦称之为脑血管疾病。

分为缺血性和出血性两大类，是中老年的常见病和多发病。

目前在我国其发病率和致残率呈逐年上升趋势。

由于发病急，恢复慢，所以会留下不同程度的功能障碍，主要有肢体功能障碍，语言功能障碍。

中风使患者的工作和生活能力部分或全部丧失，所以要尽早恢复患者瘫痪的手足功能，减轻或消除语言障碍，最大程度地促进功能康复，使患者尽可能地回归原来的工作和生活[1]。

1.2 肩手综合征的定义肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动功能受到限制的脑血管病后常见并发症[2]，绝大多数在发病后1～3个月发生[3]。

其临床分期为Ⅲ期，Ⅰ、Ⅱ期经过积极治疗可临床治愈，如转入Ⅲ期，手的活动能力将永久丧失，成为固定的特征性畸形手，造成永久性后遗症[4]。

1.3 肩手综合征的临床表现肩- 手综合征是脑中风偏瘫患者常见的并发症。

临床多表现为肩痛、肩关节脱位、运动受限,伴同侧手的疼痛、肿胀及血管舒缩的变化(血流增加、皮肤温度上升、发红),手指多呈伸展位, 屈曲的活动范围受限[5]。

2肩手综合征的护理2.1 一般护理全身局部情况观察巡视病人1次／2h，观察病人神志、脉搏、呼吸情况，目测患手及手腕有无水肿、皮肤皱褶有无消失，皮肤颜色有无潮红或呈橘色、紫色改变，指甲是否苍白不透明；患手皮肤和肌肉是否明显萎缩，在腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨相结合部是否出现坚硬隆起。

对比测量两手背皮肤温度、湿度，有无微热及潮湿感；触摸患手是否有柔软感及膨胀感，询问有无疼痛。

被动活动肩肘腕关节，观察在正常关节活动范围内是否出现疼痛，有感觉障碍的病人应特别注意，如有上述症状出现，及时报告医生处理[6]。

保证正确体位,用软枕垫于肩关节,使肩关节处于向前、向上、肘腕关节伸展掌心向上,肩关节外旋,避免肩关节松弛、脱位。

掌握功能锻炼的方式、方法，患者生命体征稳定,即可行床上被动运动及主动运动,尤其是肩关节的外展、外旋,但早期运动幅度应控制在90°～120°,缓慢、轻柔、无痛,同时应限制手、腕运动。

物理疗法在肢体训练的同时,辅以局部理疗。

脑血管治疗仪,2次/d,每次30min,10次为一疗程,还可辅以针灸、推拿及关节挤压等[7]。

患肢的保护性护理,避免在患肢静脉输液,患臂不得悬垂于床外,防止手损伤,天冷时要注意肢体的保暖,适当功能锻炼,控制过量运动。

2.1.1 避免患肢输液这是肩手综合征很重要的一个致病原因。

在急性期需要输液时，因患侧肢体活动障碍，易于维持体位，且健手能自由活动，故患者及家属都喜欢选择患侧输液。

患侧因疾病导致的血管神经性水肿，致血液循环减慢，再反复穿刺，易导致血管脆性增加，渗出增多，手背肿胀。

护士应耐心说服患者尽量用健侧输液，静脉穿刺时尽量避开关节处，选择管径粗、走向直、易于固定的血管，且尽量多帮助患者解决健侧肢体被制动时所遇到的困难[8]。

护士应苦练基本功，提高静脉穿刺成功率，减轻痛苦，必要时使用静脉留置针或者深静脉。

2.1.2 心理护理脑卒中患者多伴有异常心理状态，主要表现为：①抑郁心理：女性较多，病人由于疾病的影响对生活失去信心，压抑自己的情感。

②焦虑心理：病人年龄多在60岁以下，由于突然发病，出现偏瘫、语言障碍，生活的突然改变，易出现紧张、担心、疑虑。

③依赖心理：70岁以上老年人多见，处于后遗症期者最多，患者依赖家人及护士过多，缺乏独立性。

因此，正确的心理护理对患者康复显得非常重要。

脑卒中患者，不仅应得到及时有效的治疗，还需根据不同的心理特征，制定合理的心理护理。

护理人员在工作中要鼓励患者表达情绪，分享他们的恐惧与担心，不断向患者灌输和疾病做斗争的信心和勇气，积极配合康复训练，达到最佳康复效果，提高生活质量[9]。

自入院开始，我们就告知病人及家属肩手综合征是脑血管病后较常见的并发症，发生率为12.5-70%[10]，因疼痛给病人造成极大痛苦，且活动时疼痛较明显，病人常因此拒绝活动，但正确的患肢被动与主动活动可以增强肌肉泵作用，可以治疗疼痛，改善症状，故应鼓励患者发挥最大的毅力去克服惧怕疼痛、拒绝活动的心理，同时耐心细致的为病人讲解同类疾病康复治疗后的恢复情况，让病人看到希望[11]，树立信心，坚持治疗。

2.1.3 饮食护理中风后病人下丘脑、垂体、脑干以及皮质功能均可能受到不同程度的影响，甚至发生紊乱，直接影响到体温调节、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、电解质平衡等，导致营养风险[12]。

意识障碍、吞咽障碍、神经功能缺损、心理压力等因素均也可影响病人营养物质的消化与吸收。

故护士应给予中风病人正确营养评价，及时实施营养支持，肠外营养与肠内营养可联合使用，必要时添加谷氨酞胺、膳食纤维等特殊营养物质，以增强营养支持的效果。

2.2 中医护理2.2.1 针灸治疗针刺前先评估患者一般生理状况，行血常规、凝血功能检查。

治疗前排空大小便，取平卧位，告知患者针刺时感觉酸、麻、胀、重是正常现象，不必惊慌，密切配合，可以提高针刺的疗效。

指导患者针刺期间勿乱动，避免晕针、折针，一旦发生晕针，即停止操作，予糖水饮服，或指掐人中，并安慰患者，注意保暖。

留针期间护理人员应加强观察，经常询问患者，倾听患者主诉，以便及时处理。

针刺后告诉患者若有瘀血或酸痛，不必担心，这是正常现象，它会自行吸收或消失[13]。

2.2.2 中药湿敷中药方剂:当归尾10g,散红花10g,络石藤30g,鸡血藤30g,千年健10g,伸筋草10g,川牛膝10g、落得打10g、丝瓜络10g,羌活10g,独活10g,宣木瓜10g。

操作方法:护士将上述药物每日1剂装入纱布袋中,扎紧袋口,放入锅中,加水约3000m,先浸泡1h, 煮沸20min后,将毛巾投入药液中同煮15min。

病人取仰卧位,充分暴露患处,操作者双手戴橡胶手套用长镊子将毛巾取出拧致不滴药液后抖开,待温度降致病人能耐受时敷于患肩和手,外用塑料布包裹,患肢下垫橡胶单及治疗巾防止污染床单,保留30min,期间更换毛巾2次,关闭门窗,防止患者受凉而感风寒。

每天1次,14d为1个疗程。

中药湿热敷的温热刺激能活跃单核-吞噬细胞的功能,增强机体抵抗力,从而达到抗炎、消肿、解痉镇痛的目的；温热使局部温度升高,微小血管扩张,血流加速,改善局部血液循环,促进新陈代谢。

减少炎性物质及代谢产物的堆积,增强细胞活力,加速组织再生能力,有利于水肿消退及组织修复[14]。

长时间热敷,能够有效地打开患者的毛孔,有利于药物有效成份迅速渗透患处,达到治疗的目的。

中医认为热敷有温通经络、行气活络、活血化瘀、消肿止痛等作用。

其中,红花功擅活血祛瘀, 通经活络;当归既能活血又能补血,而归尾偏于活血通络;络石藤、鸡血藤、千年健、伸筋草、落得打、川牛膝、丝瓜络、宣木瓜诸药祛风散寒,化湿通络,利水消肿；羌活擅治上部寒湿痹痛,独活能祛风化湿。

2.2.2 （1）热敷的护理热敷前,向患者讲述中药湿热敷的操作过程、功效及注意事项, 消除患者的紧张情绪,以便取得患者及家属的配合。

热敷部位的选择:热敷前注意检查患肢局部皮肤有无破损、感染、过敏等。

禁止在皮肤有病损处进行热敷,以肿痛明显处作为热敷点。

热敷温度的控制:热敷过程中,护理人员一定要控制好热敷的温度,温度过高会烫伤皮肤,温度偏低则达不到治疗效果,温度一般在50~55℃为宜,温度下降时应及时更换热敷毛巾,一般每10-15min更换1次,以不超过60℃为宜,否则易发生烫伤。

肿痛明显部位可以增加2~3块毛巾,外用塑料皮包裹,以减少热量的散发,达到保温的效果。

如患者感觉过热或热敷处有针刺感时,应立即去除热敷巾散热,防止病人烫伤。

热敷后处理:患者热敷完毕,立即用干毛巾擦干皮肤上的药液,2小时内不要用清水洗患处,以保持药效,注意保暖,防止受凉。

中药热力与药物的协同作用,增强了新陈代谢,降低痛觉神经的兴奋性,改善血液循环,减轻水肿,还能使肌肉、肌腱和韧带等组织松驰,消除粘连,缓解疼痛。

通过对患者进行上肢和手的主动、被动康复功能训练,以调节患者的血流,进而通过神经反馈到皮层血管运动中枢,发挥良好调节作用,打破血管运动中受损而致患肢交感神经兴奋,产生患肢水肿、疼痛,脊髓中间神经异常兴奋,血管运动异常的恶性循环,缓解肩- 手综合征[15]。

（2）冷敷法的护理双柏散外敷：双柏散由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷5味药材组成，比例为2：2：1：l：l。

方中大黄外用破血瘀，清血热，消肿毒；侧柏叶清热凉血，止血敛疮；黄柏清热燥湿，解毒疗疮，祛瘀散积；泽兰活血化瘀，行水消肿；薄荷清风热，消肿痛，止痛痒。

诸药合用有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛之效。

用温水清洁患处后，将制作好的双柏散均匀地平摊在棉垫上，药厚度3-5 mm，给病人试温，以不烫伤患者为度，贴在患肢肿痛明显处3—4小时，每天1～2次，药膏不能外溢，敷药范围比患处大1-2cm。

敷药后注意观察患处情况，若出现红疹、瘙痒、水疱等过敏现象，及时报告医生，暂停使用[16]。

2.2.3 中药外洗中药外用透骨草、川楝子、当归尾、姜黄、海桐皮、威灵仙、怀牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各15g，花椒、乳香各6g，加水1500ml，文火煎，沸后10min倒出药液于盆中，同法煎第二煎，合并药液后加醋50g趁热薰洗患肢，自上而下，每日2次，均治疗2个疗程，1个疗程2周，每周6次。

由于部分患者的患肢对温度、痛觉的感受性会减低，在配制外洗药液时温度要合适，避免烫伤皮肤，可先用健侧手试探水温，水温合适后再洗患肢[17]。

2.2.4 推拿治疗结合穴位按摩柴俊飞[18]用推拿手法,患者取坐位或仰卧位,术者用拇指点揉患侧肩、肩内陵、肩贞、曲池、手三里、阳溪、阳池、阳谷及合谷等穴,接着采用捏法,两手交替从肢体远端捏至近端10余遍,然后轻柔地环转活动腕、肘及肩关节,再轻轻地搓揉患肢数遍,并捻揉掌指部,最后做腕关节背伸运动、前臂的牵拉手法,并以拍打手法结束治疗,配合中药熏洗,共37例,治愈13例,占35%;好转22例,占60%;无效2例,占5%。