手术供应室评审条款与支撑材料.doc
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医院评审标准任务分解与支撑材料
2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。（院办）
1.控制特需服务（服务项目、服务条件？）规模措施及动态管理制度。
【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）
1.资质认定材料；
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
监管记录。
【A】符合“B”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）
1.控制特需服务（服务项目、服务条件？）规模措施及动态管理制度。
【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）
1.资质认定材料；
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
监管记录。
【A】符合“B”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）
手术供应室评审条款及支撑材料
3.启展处事人员接易技能训练，保证谦脚岗位需要.
4.相闭部分包管物资、火电气供应，设备运止仄常；相闭设备出现障碍时，不妨即时处理.
C1 1、供应室构造构架图
2、消毒供应核心照顾护士人员一览表
3、消毒供应室仄里示企图
C2 1、调理设备训练记录
2、消毒供应室支配过程目录
C3 1、“三基”“三宽”训练计划
B1 1消毒供应核心品量查看、反馈
B2 1、查看现场
B3 1、查看现场
【A】
切合“B”，并
相闭本能部分对于造度的真止有评介取监督，体现持绝矫正，有记录.
A1 1、消毒供应核心管造品量查看、持绝矫正
自评等第：A
评审尺度及支撑资料
建坐规定造度、处事工做、处事过程，切合典型央供.
支 撑 材 料
【C】
1.科室有规定造度、处事过程及应慢预案.
2、下危药品管造造度
3、药品管造造度
4、易殽杂药品管造造度
5、麻粗药品管造造度
6、麻粗药品五博管造造度
7、抢救药品设备接接备案、下危药品接接记录
C4 1、脚术室标原管造造度及支检过程、接接支检记录
C5 1、围脚术期抗菌药物防止性应用管造造度
C6 1、脚术东西浑造度、脚术照顾护士记录单项
C7 1、脚术室突收事变应慢预案、防火等第演练图片
C1 1、消毒供应室仄里图
2、消毒供应室医院熏染估算取统造央供
C2 1、各天区医院支配过程
2、医院熏染知识应知应会脚册
C3 1、消毒供应室部分防备一览表
C4 1、各天区医院熏染管造央供
2、现场查看
C5 1、净污分启过程确定训练
2、现场抽查护士
【B】
切合“C”，并
4.相闭部分包管物资、火电气供应，设备运止仄常；相闭设备出现障碍时，不妨即时处理.
C1 1、供应室构造构架图
2、消毒供应核心照顾护士人员一览表
3、消毒供应室仄里示企图
C2 1、调理设备训练记录
2、消毒供应室支配过程目录
C3 1、“三基”“三宽”训练计划
B1 1消毒供应核心品量查看、反馈
B2 1、查看现场
B3 1、查看现场
【A】
切合“B”，并
相闭本能部分对于造度的真止有评介取监督，体现持绝矫正，有记录.
A1 1、消毒供应核心管造品量查看、持绝矫正
自评等第：A
评审尺度及支撑资料
建坐规定造度、处事工做、处事过程，切合典型央供.
支 撑 材 料
【C】
1.科室有规定造度、处事过程及应慢预案.
2、下危药品管造造度
3、药品管造造度
4、易殽杂药品管造造度
5、麻粗药品管造造度
6、麻粗药品五博管造造度
7、抢救药品设备接接备案、下危药品接接记录
C4 1、脚术室标原管造造度及支检过程、接接支检记录
C5 1、围脚术期抗菌药物防止性应用管造造度
C6 1、脚术东西浑造度、脚术照顾护士记录单项
C7 1、脚术室突收事变应慢预案、防火等第演练图片
C1 1、消毒供应室仄里图
2、消毒供应室医院熏染估算取统造央供
C2 1、各天区医院支配过程
2、医院熏染知识应知应会脚册
C3 1、消毒供应室部分防备一览表
C4 1、各天区医院熏染管造央供
2、现场查看
C5 1、净污分启过程确定训练
2、现场抽查护士
【B】
切合“C”，并
手术室 供应室工作质量标准
50
供应室1整个工作流程强调按回收、清洗、包装、灭菌、监测、无菌物品分类贮藏和发放。2做好各项灭菌监测工作，压力蒸汽灭菌监测：每锅次有物理监测，详细记录日期、灭菌器号、锅次、压力、温度、灭菌时间、进出锅时间、操作者，每包内外放置3M化学指示卡（带）。锅内物品按规定放置，并放各项监测指示卡（带）做到物理、化学、生物三项措施监测合格后方能发放到各科使用。3各种敷料器械包装正确，标志清楚，灭菌日期及失效期、责任者和查对者等清晰可见。4强化无菌观念，保证工作质量，杜绝医源性感。保证临床医疗护理安全，有效控制医院感染。
50
注：≥90分为合格
检查日期：检查人：得分：
手术室供应室工作质量标准
检查内容无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%；2有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻。3手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，达到标准。4无过期的灭菌物品。5清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。6健全各项登记制度，交接班本书写完整。7根据手术要求做好物品准备，并保证及时供应、性能良好。能主动、准确地配合手术及抢救工作，无差错。摆好患者体位，注意患者的舒适与安全。认真做好查对工作。保证术后伤口内无遗留物。
供应室1整个工作流程强调按回收、清洗、包装、灭菌、监测、无菌物品分类贮藏和发放。2做好各项灭菌监测工作，压力蒸汽灭菌监测：每锅次有物理监测，详细记录日期、灭菌器号、锅次、压力、温度、灭菌时间、进出锅时间、操作者，每包内外放置3M化学指示卡（带）。锅内物品按规定放置，并放各项监测指示卡（带）做到物理、化学、生物三项措施监测合格后方能发放到各科使用。3各种敷料器械包装正确，标志清楚，灭菌日期及失效期、责任者和查对者等清晰可见。4强化无菌观念，保证工作质量，杜绝医源性感。保证临床医疗护理安全，有效控制医院感染。
50
注：≥90分为合格
检查日期：检查人：得分：
手术室供应室工作质量标准
检查内容无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%；2有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻。3手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，达到标准。4无过期的灭菌物品。5清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。6健全各项登记制度，交接班本书写完整。7根据手术要求做好物品准备，并保证及时供应、性能良好。能主动、准确地配合手术及抢救工作，无差错。摆好患者体位，注意患者的舒适与安全。认真做好查对工作。保证术后伤口内无遗留物。
手术室、供应室工作质量考核评分标准
5
4.各种消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，在效期内使用。
5
5.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、洗手
5
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染30分
1.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置,柜内各类物品放置整齐规范，标识清晰
3
2.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭
2
4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要
2
安全管理
20分
1. 严格执行各项规章制度，落实到位
2
2．认真执行技术操作规程，各项标识齐全
2
3．质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2
4．制定有高压蒸汽灭菌器及超声清洗机操作规程，并严格按规程执行
6
10. 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容
4
11.知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水）等
4
合计
100
手术室感染管理评分表（2014年1月修订）
检查人： 检查日期：
项目
检 查 标 准
分值
扣分
扣分原因
制度与文档10分
1.有制度与感染管理小组，职责明确，培训并记录
突发事件等）
2
合计
100
6
5. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
6
6. 严格执行手术前的空气净化要求，保证空气质量
6
7. 严格执行物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
6
8．严格执行手术查对制度，病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失,
4.各种消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，在效期内使用。
5
5.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、洗手
5
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染30分
1.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置,柜内各类物品放置整齐规范，标识清晰
3
2.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭
2
4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要
2
安全管理
20分
1. 严格执行各项规章制度，落实到位
2
2．认真执行技术操作规程，各项标识齐全
2
3．质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2
4．制定有高压蒸汽灭菌器及超声清洗机操作规程，并严格按规程执行
6
10. 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容
4
11.知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水）等
4
合计
100
手术室感染管理评分表（2014年1月修订）
检查人： 检查日期：
项目
检 查 标 准
分值
扣分
扣分原因
制度与文档10分
1.有制度与感染管理小组，职责明确，培训并记录
突发事件等）
2
合计
100
6
5. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
6
6. 严格执行手术前的空气净化要求，保证空气质量
6
7. 严格执行物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
6
8．严格执行手术查对制度，病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失,
医院评审标准任务分解与支撑材料
三级综合医院评审工作分工（第1—3章）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
D】。
医院评审标准任务分解与支撑材料.doc
3.社会公益活动记录。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
1.制度汇编等；
2.相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办）
质管办负总责
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质管办）
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）
2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；4.定期评估报。【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）
定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
1.制度汇编等；
2.相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办）
质管办负总责
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质管办）
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）
2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；4.定期评估报。【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）
定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）
手术供应室评审条款及支撑材料
手术供应室评审条款及支撑材料为了确保手术供应室的正常运作和提供高质量的医疗服务，本文将就手术供应室评审条款及其支撑材料进行详细论述。
手术供应室作为医院中不可或缺的一环，需要具备一定的标准和要求。
以下将介绍手术供应室评审所需的条款及相关支撑材料的内容和要求。
一、手术供应室评审条款1. 供应室设备与设施手术供应室的设备和设施是评审的重要内容之一。
评审人员将对供应室的手术台、麻醉设备、手术灯、监护设备等进行检查，以确保设备齐全、正常工作，并且符合相关安全标准。
此外，还需评估供应室是否有足够的耗材储备，以满足手术需要。
2. 供应室人员评审将对手术供应室的人员情况进行审查。
这包括手术室护士、手术医生、麻醉师等人员的资质和持证情况。
评审人员将关注人员是否具备相应的技术和职业背景，并且能够熟练操作和应对突发状况。
3. 感染控制与清洁管理手术供应室的感染控制和清洁管理是确保患者手术安全的重要环节。
评审将评估供应室的清洁程度和消毒管理情况，以及感染控制的措施和规范是否得到有效实施和遵守。
4. 管理制度与文件评审将核查手术供应室的管理制度和相关文件。
这包括手术供应室的工作流程、操作规范、风险评估和安全规章制度等文件的合规性和完善性。
评审人员将关注这些制度和文件是否得到全体员工的理解和遵守。
二、支撑材料1. 设备清单提供手术供应室设备的清单，包括手术台、麻醉设备、手术灯、监护设备等。
清单中需包含设备的名称、规格、数量以及设备的购买和维护记录。
2. 人员资质证明提供手术供应室人员的资质证明，包括护士、医生、麻醉师等相关证书的复印件，以及持证人员的学历和培训记录。
3. 清洁管理制度和记录提供手术供应室的清洁管理制度，包括清洁流程、消毒方法、清洁频率等，以及清洁记录的表格和报告，包括清洁人员、清洁时间和清洁情况的记录。
4. 管理制度和文件提供手术供应室的管理制度和相关文件，包括工作流程、操作规范、风险评估和安全规章制度等。
二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉 管理办法，设立院长接待
贯彻落实《医院 电话等。
室、意见箱，公开投诉电话。
专业知识分享
WORD 格式整理
投 诉 管 理 办 法 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 医务科
（试行）》，实 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相
其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、 部、急诊科
重点查看严重外伤、急性心 肌梗死、急性脑卒中等病
急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进
种、例数、死亡率等统计指
标。
步，其能力在本区域具有明显优势。
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.4.2（4） 【C】
科负总责）
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
医务科
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 医务科 措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任 医务科
均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
医务科
第三章 患者安全
务科负责）
【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的
持续改进有成效。
医务科
工作记录（PDCA）
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人
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2、医院对手术安全检查整改、反馈表
自评等级：A
评审标准及支撑材料
5.5.1.4
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
支撑材料
【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录
2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）
B3 1、各类培训计划考核统计分析
B4 1、护士长基本性质介绍
2、手术室护理人员学历及职称构架图
【A】
符合“B”，并
1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。
【C】
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师
及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
C1 1、手术室管理制度
2、手术室工作制度
3、手术室岗位职责
4、手术室操作常规
C2 1、手术室在职护士分层级培训计划
2、手术室专科护士培训计划
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录
【B】
符合“C”，并
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析
2、高危药品管理制度
3、药品管理制度
4、易混淆药品管理制度
5、麻精药品管理制度
6、麻精药品五专管理制度
7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录
C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录
C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度
C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项
C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
【B】
符合“C”，并
1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。
2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
3.有培训效果的追踪和评价机制。
4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。
B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图
B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改相关资料
【A】
符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
A1 1、手术安全核查执行率统计分析
A2 1、《手术安全核查制度》执行登记统计、执行率相关资料
6.有手术物品清点制度，有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
C1 1、手术患者交接制度
C2 1、手术安全核查制度及流程
2、手术安全核查记录单
3、手术部位标识制度
4、手术病人查对制度
5、手术部位识别标识制度及流程
C3 1、手术中安全用药制度
评审标准及支撑材料
5.5.1.1
手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
支撑材料
【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
C1 1、手术室布局图
C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、培训记录
2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。
3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
自评等级：B
评审标准及支撑材料
5.5.1.3
手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
支撑材料
【C】
1.有手术患者交接制度并执行。
3、手术室新入护理人员岗位培训计划
4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）
C3 1、手术室护理人员岗位构架图
C4 1、岗位说明书及培训记录
2、手术室护士岗位分级
C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图
C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内）
C7 1、手术室专科护理培训计划
C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计
【B】
符合“C”，并
1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
B1 1、现Leabharlann 查看B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）
2、手术室护理管理质量评价标准表
【A】
符合“B”，并
护理部、院感部门对改进成效有评价。
A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）
2、院感质量持续改进相关资料
自评等级：A
评审标准及支撑材料
5.5.1.2
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
支撑材料
自评等级：A
评审标准及支撑材料
5.5.1.4
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
支撑材料
【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录
2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）
B3 1、各类培训计划考核统计分析
B4 1、护士长基本性质介绍
2、手术室护理人员学历及职称构架图
【A】
符合“B”，并
1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。
【C】
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师
及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
C1 1、手术室管理制度
2、手术室工作制度
3、手术室岗位职责
4、手术室操作常规
C2 1、手术室在职护士分层级培训计划
2、手术室专科护士培训计划
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录
【B】
符合“C”，并
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析
2、高危药品管理制度
3、药品管理制度
4、易混淆药品管理制度
5、麻精药品管理制度
6、麻精药品五专管理制度
7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录
C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录
C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度
C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项
C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片
【B】
符合“C”，并
1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。
2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
3.有培训效果的追踪和评价机制。
4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。
B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图
B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改相关资料
【A】
符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
A1 1、手术安全核查执行率统计分析
A2 1、《手术安全核查制度》执行登记统计、执行率相关资料
6.有手术物品清点制度，有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
C1 1、手术患者交接制度
C2 1、手术安全核查制度及流程
2、手术安全核查记录单
3、手术部位标识制度
4、手术病人查对制度
5、手术部位识别标识制度及流程
C3 1、手术中安全用药制度
评审标准及支撑材料
5.5.1.1
手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
支撑材料
【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
C1 1、手术室布局图
C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、培训记录
2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。
3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
自评等级：B
评审标准及支撑材料
5.5.1.3
手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
支撑材料
【C】
1.有手术患者交接制度并执行。
3、手术室新入护理人员岗位培训计划
4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内）
C3 1、手术室护理人员岗位构架图
C4 1、岗位说明书及培训记录
2、手术室护士岗位分级
C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图
C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内）
C7 1、手术室专科护理培训计划
C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计
【B】
符合“C”，并
1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
B1 1、现Leabharlann 查看B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）
2、手术室护理管理质量评价标准表
【A】
符合“B”，并
护理部、院感部门对改进成效有评价。
A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）
2、院感质量持续改进相关资料
自评等级：A
评审标准及支撑材料
5.5.1.2
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
支撑材料