运行病历检查小结
运行病历督查通报
2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
运行病历内容及时限
运行病历内容及时限三测单长期医嘱单临时医嘱单入院记录24小时内完成首次病程记录8小时内完成病程记录首次主治医师查房记录48小时内完成主任（副主任）医师查房记录一周一次（D型）上级医师查房记录12小时内完成病危记录至少一天一次病重记录至少两天一次普通病程记录至少三天一次交班或转出记录交班或转出前完成接班或转入记录接班或转入后24小时完成有创诊疗操作、介入诊疗操作医师操作后即刻完成抢救记录抢救后6小时内阶段小结一月一次，接、转记录可代替术后首次记录术后即时完成术后24小时内应有术者巡视记录介入治疗结束后48小时内应有术者访视记录会诊记录会诊后即时完成内手术记录术者或一助24小时内完成并签字介入治疗记录术者或一助24小时内完成并签字疑难病历讨论记录24小时内完成出院记录24小时内完成死亡记录24小时内完成死亡讨论记录患者死亡一周内完成入院告知书24小时内完成手术同意书术前完成输血同意书输血前完成，多次输血多次签字输液同意书输液前完成麻醉同意书术前完成术前小结术前完成术前讨论术前完成麻醉前访视记录麻醉前完成麻醉记录麻醉过程中完成手术安全核查记录患者离开手术室由手术医生麻醉师、巡回护士三方核对确认签字手术用物清点单（记录）巡回护士术后即时完成麻醉术后访视记录麻醉后72小时内访视并记录会诊单申请方会诊前完成并送达介入治疗术（诊断）报告单术后24小时内完成入院医患谈话记录患者入院后24小时内完成授权委托书被委托人行使签字权前完成手术（或组织活检）知情同意书术前完成血液制品治疗同意书治疗前完成有创诊疗、操作知情同意书治疗前完成内置医用耗材知情同意书使用前完成入住（ICU）知情同意书转入前完成病危、病重告知书告知时完成血液净化知情同意书治疗前完成放射治疗知情同意书治疗前完成肿瘤化学药物治疗同意书治疗前完成麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书使用前完成阴道分娩同意书临产前完成产科处理同意书临产前或实施前完成。
运行病历检查标准
运行病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全-0.2/项缺主诉-3分主诉描述有明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史-2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况-3分缺辅助检查（无标题或内容）-2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
医疗质量检查分析总结
医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
某医院电子病历运行情况总结
医院电子病历的开展及实施情况我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。
目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。
为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度1、签名管理制度医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。
目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度：电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。
3、电子病历书写要求：①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保及患者的医疗记录相对应。
③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。
4、电子病历监控管理规定：电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理及控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
运行病历检查情况汇报
运行病历检查情况汇报
近期，我们医院对患者的运行病历检查情况进行了全面汇报，以便更好地了解
患者的病情和治疗效果。
通过对病历的详细记录和分析，我们得出了一些有益的结论，现将情况汇报如下：
首先，我们对患者的基本信息进行了梳理和整理。
包括患者的姓名、年龄、性别、病情描述等基本信息，以及患者的家庭背景和病史情况。
这些信息为我们后续的病情分析和治疗提供了重要的参考依据。
其次，我们对患者的症状和体征进行了详细的描述和记录。
包括患者的主要症状、病情发展过程、疼痛部位和程度、体温、脉搏、呼吸等生理指标的变化情况。
这些记录为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。
再次，我们对患者的检查结果进行了系统的整理和分析。
包括各项实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果和结论。
这些检查结果为医生对患者病情的判断和诊断提供了重要的依据。
最后，我们对患者的治疗过程和效果进行了全面的记录和总结。
包括患者接受
的各种治疗措施、药物使用情况、手术治疗情况等。
同时，我们也对患者的治疗效果进行了评估和总结，以便更好地指导后续的治疗工作。
通过以上的汇报，我们对患者的病情和治疗效果有了更清晰的了解，也为医生
的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
同时，我们也发现了一些问题和不足之处，需要及时进行改进和完善。
希望通过我们的努力，能够为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。
总之，我们将继续对患者的病历检查情况进行跟踪和记录，不断完善和提高我
们的工作水平，为患者的健康保驾护航。
感谢大家的支持和配合！。
运行病历抽查情况汇报
运行病历抽查情况汇报尊敬的领导：根据医院要求，我们对运行病历进行了抽查，并就抽查情况进行了汇报。
抽查范围包括各科室的门诊和住院病历，旨在全面了解病历书写规范性、完整性和准确性，以及医生对病历的管理和使用情况，进一步提升医疗质量和安全管理水平。
首先，我们对门诊病历进行了抽查。
经过抽查发现，大部分门诊病历的书写规范性较好，基本符合医务人员书写规范要求。
但也存在少数病历书写不规范的情况，如缺少病历首页、无法辨认医生签名、诊断、治疗方案不清晰等。
针对这些问题，我们已经对相关医生进行了及时的指导和培训，要求他们严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的完整性和准确性。
其次，针对住院病历，我们也进行了抽查。
通过抽查发现，大部分住院病历的书写规范性和完整性较好，符合相关规定要求。
但也发现个别病历存在诊断与治疗方案不一致、医嘱不清晰等问题。
针对这些问题，我们已要求相关医生进行整改，并强调了病历书写的重要性和规范性，以确保病历的准确性和完整性。
此外，我们还对医生对病历的管理和使用情况进行了抽查。
通过抽查发现，大部分医生对病历的管理和使用情况较好，能够严格按照规定要求进行病历书写和管理。
但也发现个别医生对病历管理不够严格，存在病历管理不规范、病历使用不当的情况。
对此，我们已要求相关医生进行整改，并加强了对病历管理的监督和检查，以确保病历的规范使用和管理。
综上所述，通过对运行病历的抽查，我们发现了一些问题，但也采取了相应的整改措施。
我们将继续加强对病历的监督和管理，确保病历的规范性、完整性和准确性，以提升医院的医疗质量和安全管理水平。
谨此汇报。
此致。
敬礼。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
运行病历检查小结
根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下：
3楼病区，抽查7份病历。
3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。
3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、术后医嘱无红线。
3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。
4楼病区抽查8份病历。
4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术
后医嘱无红线。
4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。
4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术
后医嘱无红线。
4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术
后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。
4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。
4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。
10月1日检查5楼病区，9份病历。
5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。
5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。
5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松，
有致婴儿过敏的危险。
5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书无填写、无签字。
术前、术后医嘱无红线。
5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。
5—28 郭鑫：产前、产后医嘱无红线。
5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无
病情告知书。
2楼VIP病房，1份病历
3床张国平：术前、术后医嘱无红线。
具体要求：
1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，
2、手术记录应当在术后24小时内完成。
3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。
在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。
综述：
1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。
2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。
目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。
3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。