膝关节半月板损伤的治疗进展

３．３仙一ｉｎｓｉｄｅ技术（全内部缝合技术）
全内缝合具有操作简单、创伤小、手术时间短等优点， 需要特殊器械及内固定装置（如半月板钉、半月板缝合箭 等）。多用于半月板体部偏后和半月板后角的缝合。全内 缝合的缝合器也经历了三代的发展，如今广泛应用于临床 的主要是第三代全内缝合器，包括Ｆ船ｔ—Ｆｉｘ半月板缝合器 和Ｒ印ｉｄｌｏｃ半月板缝合器。
Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１１０８．２０１４．０５．０６７
中图分类号：Ｒ６８６文献标识码：Ａ文章编号：１００２—１１０８（２０１４）０５—０１５２—０３
近年来由外伤、退行性病变、炎性疾病等原因所导致 的半月板损伤大大增加。临床对半月板损伤的治疗也从 早期的半月板全切术发展到了今天尽量保留半月板的手 术，以及人们对同种异体半月板移植的新研究。在这个过 程中发现了半月板的重要作用，包括吸收震荡、扩大应力 面积、增强膝关节稳定性等。在尽量保留半月板的观点指 导下，手术医师们开展了各种半月板的缝合技术，包括Ｉｎ． ｓｉｄｅ一０ｕｔ技术，０ｕｔｓｊｄｅ—Ｉｎ技术，Ａｕ—ｉｎｓｉｄｅ技术等，其中 Ａｕ—ｉｎｓｉｄｅ技术是一种创伤小，ｌ临床效果好的手术方式，从 最初的第一代缝合器到第二代的半月板箭到现在最受临
抗压性能较‰ｔＦｉ】【差些。缝合后愈合率各家报道不
一¨“。再次，Ｆ够心ｈ是跨越缝合，能提供是双点固定或褥 式固定。操作技术较灵活，可以水平也可以垂直，目前对 它的缝合方法的利弊尚有争议，但总的来说，较Ｒａｐｉｄｋｃ 缝合后张力大，抗负荷能力强，但发生血管神经肌腱损伤 的机会较Ｒ印ｉｄＬ肿大些¨５｜。陆伟¨刮等在对４０例半月板 后角损伤患者的分组治疗对比研究后指出，Ｒ印ｉｄＬｏｃ与
３．３．３
３．１№ｉｄｅ一０ｕｔ技术（从内向外缝合技术） 这种技术最先为北美医生Ｈｅ枷Ｉｌｇ于８０年代使用，
直视下经关节镜导人缝线，垂直缝合撕裂缘，缝线穿过半 月板外缘，线结打在关节外。Ｈｏｔｉｂｅ等旧１通过二次关节镜 检查进行预后评估，发现７３％的患者完全愈合，１７％的患 者部分愈合，两者均无临床症状。多用于半月板体部偏后 的缝合，这种缝合技术需要在皮肤上作辅助切口，相对增 加了创伤，目前已逐渐被全内缝合所替代。
第３６卷第５期
・１５２・ ２０１４年９月
贵阳中医学院学报
ＪＧＣＴＣＭ
Ｎｏ．５
Ｖ０１．３６ ２０１４
Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ
膝关节半月板损伤的治疗进展
李玉洁１，谢敏２ （１．贵阳中医学院２０１２级研究生，贵州贵阳５５０００２；２．贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳５５０００３） 摘要：本文从半月板损伤后的保守治疗、半月板切除术、缝合术及移植修复术等方面对半月板损伤修复的研究进展进 行综述。 关键词：膝关节；半月板；手术疗法；非手术疗法；文献综述
Ｆ鹪卜Ｆｉｘ半月板缝合器Ｆ鹊ｔ—Ｆｉ】【半月板缝合装
置作为一种全关节内半月板缝合技术，具有操作简便快 捷，固定准确牢固，并发症少，无须另作切口和血管神经损 伤概率小等优点，术者可在镜下１人完成操作，熟练者几 分钟即可缝合半月板，大大缩短手术时间等特点，有利于 半月板愈合，尤其适用于常规半月板后角及体部损伤的修
３．２
Ｆ鹊ｔ—Ｆ政半月板缝合器与Ｒａｐｉｄｋ半月板缝合器
的比较Ｒ印ｉｄＩ加与Ｆ鹧１ｍｘ半月板缝合系统是ｌ临床使用
较多的材料，都有缝合简便，固定可靠的特点，特别适合最 难进行修复的内侧半月板后角的缝合。但二者在缝合机 制、初始张力、血管神经肌腱损伤率、关节内残留物、可否 吸收、操作技巧，以及修复后康复方法上均有一定的区别。 首先，在缝合方法上，Ｆ鹊ｔ—Ｆｉｘ在缝合初始张力上较
３．３．１
ＦａｓＴ一胁系统虽然固定方式与初始张力不同，但只要修
复过程中仔细、修复后康复个性化，半月板修复后均可获 得较高的临床愈合率。 ４半月板全切手术 适用于损伤程度严重的半月板裂伤，不宜作修复术且 引起持续临床症状者或老年半月板损伤具有明显症状者。 有学者在膝关节镜手术治疗半月板损伤８６例患者的短期 随访中观察到１１例半月板全切除者均存在着术后关节不 稳、曲伸活动受限、疼痛等表现。由此可见，对半月板切除 应慎重。
复旧川。适用于半月板的红一红区或红一白区的损伤，最
适合垂直纵向撕裂。张洪涛¨川等在对临床５９例半月板损 伤患者手术观察结果显示，术后患者的膝关节Ｌｙｓｈｏ ｌｍ评 分、ＪＯＹ疗效评分与术前比较，差异有统计学意义（ｔ＝５ ＝２１５，Ｐ＜０．０１），疗效优良率为８７％。术后大部分患者 能够从事体育活动，无膝关节运动障碍。
万方数据
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贵阳中医学院学报
第３６卷
５异体半月板移植术 近二十年来，异体半月板移植重建半月板逐渐为大家 所重视。ｓｚｏｍｏｒ【１７１等进行羊的半月板移植实验证明与半 月板全切除比较，自体半月板和异体半月板移植可减少关 节软骨损伤。对自体半月板和异体半月板移植后关节软 骨损伤评分，两者之间差异无显著性差异，证实异体半月 板移植对关节软骨有一定保护作用。在犬膝关节半月板 移植的实验中观察到半月板的软骨组织不仅存活，而且有 合成和分泌功能，植入的异体半月板能保持原有基本组织 结构。观察中始终未见以单核细胞和淋巴细胞为主的浸 润，证明异体半月板移植在免疫、组织学方面的可能性。 半月板移植的适应症现在临床尚无明确标准。 自１９８４年Ｍｉｌａｃｈｏｗｓｋｉ等¨副首次成功应用同种异体 半月板移植治疗半月板严重损伤以来，该手术方式逐渐获 得Ｉ临床认可，相关手术技术和基础研究相应得到丰富和完 善。为了避免半月板切除的不良后果，国外开展了异体半 月板移植技术，国内尚未普遍开展此项技术。 章亚东¨引等在对１２例半月板损伤后切除半月板的患 者，在关节镜下实施异体半月板移植微创手术，患者均无 手术副损伤，早期关节轻度肿胀，无伤口渗液。术后２周， 伤口愈合良好。术后６周，关节肿胀基本消失。随访６— １７个月（平均１０．３个月），患者行走功能正常，膝关节活 动度均值与术前比较差异无统计学意义。膝关节疼痛评 分（ＶＡｓ）术后明显低于术前（Ｐ＜ｏ．０１）。ＬｙｓｈｏｌＩｎ评分术 后明显提高（Ｐ＜０．０５）。术后各项免疫学指标均在正常 范围。Ｍｍ示移植半月板位置良好，固定可靠。１例患者 术后１２周关节镜检查，见移植半月板形态正与关节囊愈合 良好。 半月板移植短期及中期疗效满意，长期生存率有待进 一步提高。半月板移植术后膝关节生物力学功能何时恢 复到正常或接近正常，仍存在疑问。半月板移植长期疗效 仍存在争议，特别是移植后年轻患者的运动能力受到一定 程度限制，就说明目前的同种异体半月板移植技术仍需要 进一步研究、提高ｏ…。 膝关节是人体最复杂的关节，而半月板作为稳定膝关 节的装置，近几十年来起重要性越来越受到重视。在人类 追求高生活质量的今天，如何用最好的方法治疗半月板损 伤，仍然是研究的方向。中医保守疗法，关节镜下手术缝 合以及半月板移植等方向还有很大的研究空间。 参考文献
好，抗拉性强，而Ｒ印ｉｄｋ更能防止半月板后角结构术中
损伤¨…。其次，Ｒ印ｉ皿ｍ是单点固定，多个Ｒ印ｉｄＬＤｃ固定 后，由于各自无联系，所以缝合后的半月板顺应性较好，但
ｏｌｌｔｓｉｄｅ—Ｉｎ技术（由外向内缝合技术） 由外到内缝合：缝线从关节外经皮肤、关节囊和半月
板体部，然后穿过半月板内侧移位部分，将缝线拉到关节 外打结，然后将打的结拉回半月板表面，关节外的缝线通 过和另ｌ针缝合的关节外缝线打结，即内、外打结。多用 ．于半月板体部偏前及前角的缝合。
床追捧的第三代产品Ｆａｓ卜Ｆｉｘ半月板缝合器和Ｒ印ｉｄｌｏｃ
半月板缝合器，临床效果明显优于从前。在我国，很多中 医师也在通过一些临床试验观察寻求通过中药及针灸治 疗方法治疗轻度的半月板损伤。本文对半月板的治疗进 展进行简要综述如下： １半月板生理结构 半月板是位于股骨髁和胫骨髁之间的“ｃ”型纤维软骨 “楔子”，实际上是胫骨的延伸部分，用来加深胫骨平台的 关节表面以便更好地适应股骨髁，外侧半月板接近于环 形，而内侧半月板为半环形。从纵轴面上看，半月板的周 缘在关节囊附丽部最厚，逐渐变薄，在关节游离缘最薄。半 月板主要功能，包括负荷传导、震荡吸收、增加关节的稳定 性和协调性，以及关节本体感觉。… 半月板的血供很大程度上决定了半月板的治疗方式。 １９８２年Ａｍｏｃｚｋｙ等旧１研究发现，成人半月板有血管区的 范围在内侧半月板约为１０％～２５％的宽度，在外侧约为 １０％一３０％宽度。他将半月板组织分为三区：红区、白 区、红白区。距半月板一滑膜结合部３ｍｍ以内者为绝对有
布呈分层现象，血管分上、中、下三层，层与层之间吻合较 少，半月板角部有着丰富血管丛营养供应，血管分布于角 部的整个区域，甚至在半月板角部的游离缘也发现终末毛 细血管；半月板体部的外周部分除有自身血供外表面还有 一层具有血管内皮细胞性质的滑膜层，参与半月板滑液 营养。 ２非手术疗法 一般认为部分厚度的沿半月板长轴裂伤、＜５ ｍｍ的 全层垂直或斜形裂伤、＜５ ｍｍ的放射状裂伤均可不做手 术，进行非手术疗法治疗。４ Ｊ，仅限制剧烈活动，即可消除临 床症状，恢复其生理功能。对于限制剧烈活动的时间各家 说法不一。ｃａｓｓｃｅｕｓ¨１按照上述标准、通过临床试验提出： （１）半月板损伤只要无临床症状、无功能障碍，则不必治 疗；（２）半月板无血管区的纤维软骨细胞并非惰性组织细 胞。因此认为半月板损伤有自行愈合的可能。 ２．１关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法 （１）关节穿刺和关节腔灌洗：关节积液较多、张力过 大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净并进行关 节腔灌洗。（２）关节腔注射药物：常于关节穿刺后向关节 腔注射软骨保护素和补充关节腔内黏度的药物，前者可以 刺激胶原和蛋白聚糖合成，抑制或延缓软骨退化，后者可 以增加关节液的黏滞性和弹性，有润滑和吸收震荡作用， 从而保护病变半月板∞１。 ２．２中医中药治疗 姜渤¨１等对３０例半月板损伤的患者进行针灸加中药 治疗，针刺疗法选取双手第三四掌骨之间背侧腰痛穴、双 侧委中穴。中药外敷药用红花，川芎，牛膝，元胡，天南星 等药物熬制好，用纱布浸润后外敷于患膝处，以神灯照射。 研究结果显示，适合一度损伤的病例，针灸并中药外敷治 疗膝关节半月板损伤有其经济实用，无创伤，患者易于接 受等特点。