何礼贤教授答疑抗菌素使用
抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)
国卫办医发〔2015〕43号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 (1)抗菌药物预防性应用的基本原则 (3)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (5)附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 (11)附录2抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 (13)附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 (15)第二部分抗菌药物临床应用管理.一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 (17)二、抗菌药物临床应用实行分级管理 (18)三、病原微生物检测 (19)四、注重综合措施预防医院感染 (20)五、培训、评估和督查 (20)第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类 (21)头孢菌素类 (22)头霉素类 (23)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (24)碳青霉烯类 (25)青霉烯类 (26)单环β-内酰胺类 (26)氧头孢烯类 (26)氨基糖苷类 (27)四环素类 (28)甘氨酰环素类 (29)氯霉素 (29)大环内酯类 (30)林可酰胺类 (31)利福霉素类 (31)糖肽类 (32)多黏菌素类 (33)环脂肽类 (34)噁唑烷酮类 (35)磷霉素 (36)喹诺酮类 (36)磺胺类 (37)呋喃类 (38)硝基咪唑类 (39)抗分枝杆菌药 (39)抗真菌药 (42)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染 (47)急性细菌性下呼吸道感染 (48)尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） (55)细菌性前列腺炎 (57)急性感染性腹泻 (59)细菌性脑膜炎及脑脓肿 (60)血流感染及感染性心内膜炎 (62)腹腔感染 (66)骨、关节感染 (68)皮肤及软组织感染 (69)口腔、颌面部感染 (72)眼部感染 (73)阴道感染 (75)宫颈炎 (76)盆腔炎 (76)性传播疾病 (77)侵袭性真菌病 (77)分枝杆菌感染 (80)白喉 (81)百日咳 (82)猩红热 (82)鼠疫 (82)炭疽 (83)破伤风 (83)气性坏疽 (84)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 (84)布鲁菌病 (84)钩端螺旋体病 (85)回归热 (85)莱姆病 (85)立克次体病 (86)中性粒细胞缺乏伴发热 (87)第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
抗菌药物临床应用指导原则(2015)
抗菌药物临床应用的指导原则 • （六）抗菌药物的联合应用 • 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况 时有指征联合用药。 • 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染。 • 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混 合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛 耐药菌感染。 • 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特 点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结 核和非结核分枝杆菌。 • 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但 需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶 联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减 少其毒性反应。
抗菌药物临床应用的指导原则
• 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 • （一）预防用药目的 • 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口 感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/ 腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、 术后可能发生的其他部位感染。
抗菌药物临床应用的指导原则
• （二）预防用药原则 • 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术 切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能 的污染细菌种类、手术持续时间、感染发 生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效 果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响 和经济学评估等因素，综合考虑决定是否 预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应 用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精 细的无菌操作，也不能代替术中保温和血 糖控制等其他预防措施。
抗菌药物临床应用的指导原则 • （三）给药途径
• 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收 良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列 情况下可先予以注射给药： • ①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； • ②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹 泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； • ③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； • ④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者 （如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； • ⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感 染、重症肺炎患者等）； • ⑥患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂 量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服 给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。
抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用
抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用易冬玲【摘要】@@ 随着社会科学与医药技术的飞速发展,当今药学与医学互相积极配合,在药物治疗学发展基础上,为防止和减少药物不良反应的发生,做到合理用药,根据药学理论及产生的效果和实际意义,在治疗上采用了一系列的新的治疗方案和策略.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2011(040)021【总页数】3页(P2162-2164)【关键词】降阶梯;抗菌药物;特点;应用【作者】易冬玲【作者单位】四川省成都市传染病医院传染儿科,610061【正文语种】中文随着社会科学与医药技术的飞速发展,当今药学与医学互相积极配合,在药物治疗学发展基础上,为防止和减少药物不良反应的发生,做到合理用药,根据药学理论及产生的效果和实际意义,在治疗上采用了一系列的新的治疗方案和策略｡其中抗菌药物降阶梯治疗(de-escalation therapy)就是一种抗感染的经验性治疗方案的总结,这也是中国现在应用优化抗菌药物治疗策略之一[1],它在临床抗感染治疗中具有独特的优势,发挥了比较好的作用｡1.1 两阶段有机结合降阶梯治疗策略是在2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会和7月在第22届国际化疗会议上提出的｡降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方案,具有以下2个特性:(1)开始抗感染治疗即选用单一､广谱､强效的抗生素,以尽量覆盖可能导致感染的病菌;(2)48～72 h后根据微生物学检查药敏结果调整抗生素的使用,使之更具有针对性｡它是近年来采用的一种对于严重细菌感染新的治疗策略｡该策略包括2个阶段:第一阶段使用广谱抗生素的经验性治疗;第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素[2],也就是根据微生物学检查和药敏结果调整相对窄谱､具有针对性的抗生素品种,缩短疗程,最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效｡其目的是提高生存率,改善患者预后,减少细菌耐药,避免广谱抗生素的不良反应,也是为了平衡患者个体和社会之间的需求差异[3]｡“经验性治疗”和“目标性治疗”2个阶段统一并有机结合组成一个整合的降阶梯治疗方案｡1.2 “经验性治疗”的最佳时间概念“经验性治疗”的最佳时间概念是强调用药的早期性和及时性｡这也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染化疗2个阶段(经验治疗和靶向治疗)设计[4]｡经验性抗菌治疗开始时间应在4 h内进行｡严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1 h内开始经验性抗菌治疗[1],以争取足够的时间､降低不适当医疗所导致的死亡率｡对于严重感染患者,即使应用了正确的抗生素,如果用药时间晚,患者的病死率也会增加｡因此,不仅要正确使用抗生素,还要尽早使用｡一旦获得了细菌学检查结果,则应进入降阶梯治疗｡1.3 用药广覆盖原则对于严重细菌感染患者,开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌,避免耐药性的发生,必要时联合用药以起到协同作用｡Kollef等[5]研究发现,对严重细菌感染,若起始治疗不当,再换用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率｡随着抗生素的大量使用,在耐药菌株不断增加,甚至出现交叉耐药的情况下,在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染患者的存活率,还能防止产生细菌耐药性｡所以,对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳选择和好的治疗策略｡1.4 降阶梯治疗并不适合所有感染性疾病降阶梯治疗对呼吸机相关肺炎(VAP)､医院获得性肺炎､血行性感染､重度社区获得性肺炎､脑膜炎以及严重的原发性和自发性腹膜炎､免疫功能缺陷患者等,可快速阻断感染性疾病的发展,以争取足够的时间提高生存率｡应强调的是该治疗方法主要适用于细菌性感染,对于非典型和特殊病原体感染者不能套用[6]｡如结核病､麻风病等这些特殊的病原体感染引起的疾病就不适用该治疗方案｡对较轻感染患者如用该疗法,不但会增加患者的医疗费用,还可能产生多重耐药菌株｡目前,正逐渐扩大应用于其他各系统的严重感染治疗[6]｡2.1 用于严重感染高炜等[7]对重症监护室(ICU)重症肺炎患者使用抗菌药物降阶梯治疗获得了良好疗效｡降阶梯治疗组使用美罗培南联合替考拉宁治疗方案,传统治疗组依据细菌流行病学资料选用头孢哌酮/舒巴坦治疗方案,降阶梯治疗组与传统治疗组的初始治疗恰当率为81.37%与55.07%,治疗有效率为81.0%与56.1%,感染控制所需时间为(7.7±2.4)d与(18.3±5.8)d,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)｡王昆等[8]对急诊入院时未静脉用抗生素的重症肺炎组采用亚胺培南/西司他丁作为起始的重火力出击的经验性治疗,确实起到了良好的治疗效果,显示入院前未治疗组总有效率80%｡而对于入院前已经使用抗生素的患者,虽然也使用亚胺培南/西司他丁,但其有效率却仅为47%,差异有统计学意义(P0.05)｡另外,张宝民等[9]和段培锋等[10]用降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染､重症支原体细菌性肺炎患者取得较好的疗效｡2.2 接受降阶梯治疗患者的二重感染率并不增加所谓降阶梯治疗,不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素,也指有效控制抗生素治疗的疗程｡因为疗程越长,细菌耐药的概率越大｡研究显示,VAP患者抗生素治疗14 d减至7 d,耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%[11]｡2.3 降阶梯治疗方案符合经济学原理国外报道ICU重度感染的危重患者采用抗生素降阶梯治疗其病死率由47%下降至22%[5]｡钟佰强等[12]对老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗研究结果也提示,治疗组(采用抗生素降阶梯治疗)与对照组(常规抗生素治疗)比较,其病死率､ICU住院时间､平均呼吸支持时间､总住院时间均显著减少,差异有统计学意义(P0.05)｡抗生素降阶梯治疗策略根据病原学结果调整经验治疗方案,采取有针对性地抗生素治疗,不仅降低病死率,而且亦减少总住院时间,优化成本效益比,从而降低住院费用｡降阶梯治疗确实是一种费用低､效果显著的经验治疗方法｡2.4 早期经验治疗对严重细菌感染患者采取联合用药具有协同作用如果危重患者反复感染,并在之前接受过抗生素治疗,应考虑耐药的可能性｡如感染的致病菌为多重耐药菌时,经验治疗采取联合用药可以拓宽抗菌谱,充分覆盖所有可能的致病菌,在治疗初期即给予充分治疗｡糖尿病患者合并肺部感染80%以上为革兰阴性杆菌,其中以肺炎克雷伯杆菌､铜绿假单孢杆菌､大肠杆菌较多见[13]｡谢翠松[14]对30例糖尿病合并重症肺炎患者,随机分成抗生素降阶梯治疗组,首选抗菌谱宽､耐酶的万古霉素加碳青酶烯类抗生素进行抗感染治疗,72 h后根据细菌学检查和药敏试验结果有针对性选用窄谱抗生素(A组18例),常规治疗组选择第3代头孢类抗生素加苯唑青霉素(B组12例),比较结果A组患者抗生素使用疗程､平均住院日较B组短(P0.05),抗生素使用15 d后病灶吸收率较B组高(P0.05),病死率､真菌定植发生率较 B组低(P0.05)｡糖尿病重症肺炎患者在未获得病原学资料以前使用降阶梯疗法联合用药具有控制感染迅速､病死率低､住院时间缩短等优点,具有较好的临床应用价值｡这也是降阶梯疗法的优势所在｡碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有很好的优势,如亚胺培南/西司他丁钠(泰能)的抗菌谱最广,能覆盖临床所有主要致病菌,可杀灭院内顽固性感染细菌,亚胺培南对β-内酰胺酶高度稳定,对某些细菌具有抗生素后效应[15]｡其耐药率最低,与其他β-内酰胺类抗生素无交叉耐药,可维持较长时间的最低抑菌浓度(MIC),对减少细菌内毒素损害更为有益[16]｡同类药物有美洛培南､帕尼培南/倍他米隆等｡亚胺培南优于美罗培南｡糖肽类抗生素万古霉素可有效对抗葡萄球菌,包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及对甲氧西林具耐药性的菌株｡如怀疑高水平耐青霉素肺炎链球菌则当使用万古霉素｡目前,利奈唑胺､奎奴普丁/达福普丁可作为糖肽类抗生素的替换用药[3],用于多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染｡如果怀疑某种菌感染,在碳青霉烯类基础上加用对此种菌敏感的抗生素,如可针对性地选择大环内酯类､氟喹酮诺类或氨基糖苷类等药物｡有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符,但感染部位浓度低,难以奏效,还可引起致病菌耐药[17]｡所以,在降级用药时,要熟悉掌握每一种抗生素的特点,不仅根据病原菌结果,还要结合抗菌药物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物,才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度,获得好的疗效｡另外,还可通过危险因素评估来提高经验性抗菌治疗的针对性[1],避免抗生素使用过度｡目前,大､中城巿医院的临床医师,特别是ICU临床医师对降阶梯治疗有较充分认识,能及时留取病原体培养标本,抗菌药物合理使用比较规范｡但相当一部分临床医师对降阶梯治疗认识不足,有的甚至还没接触到这一概念,在实际应用中,对适合降阶梯治疗的病例而未采用该疗法,造成病死率､耐药性或药物费用增加｡还有部分临床医师对降阶梯治疗这一经验性治疗方案的概念比较模糊,在实际工作中可能已经应用了这种治疗方案,但不能用理论解释｡所以,应加强市､区､县医疗机构的临床学术交流,提高对急危重症感染患者使用降阶梯治疗这一抗感染的经验性治疗方案的认识｡[1] 何礼贤.优化抗生素治疗:耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂志,2009,7(5):1-6.[2] Hoffken G,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in theICU[J].Chest,2002,122(6):2183-2196.[3] 张丽娟,阎锡新,田云霞,等.呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志,2006,26(11):817-824.[4] Bradley JS,Dudley MN,Drusano GL.Predicting efficacy of anti infectiveswith pharmacodynamics and Monte Carlo simulation[J].Pediatr Infect Dis,2003,22:982-992.[5] Kollef M H,Sherman G,Ward S,et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients[J].Chest,1999,115(2):462-474.[6] 蔡少华.重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践[J].中国药物应用与监测,2007,21(2):1-3.[7] 高炜,高景,邢丽华,等.重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(7):998-1000.[8] 王昆,王瑾,王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):805-807.[9] 张宝民,孙艳,徐继来,等.降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染的临床应用[J].安徽医学,2009,30(2):162-164.[10]段培锋,贾秀红,朱淑霞.重症支原体细菌性肺炎病原菌分析及降阶梯治疗策略[J].中国儿童保健杂志,2009,17(2):210-212.[11]王佳.降阶梯疗法治疗医院获得性肺炎[J].中国医疗前沿,2006,11(6):85-86.[12]钟佰强,黄宝贤,胡群英.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].实用老年医学,2006,20(3):213-214.[13]杜伟华,李曙平,丁文茂,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(17):2644-2646.[14]谢翠松.抗生素降阶梯治疗在糖尿病重症肺炎患者中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(12):1869-1871.[15]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009:90-91.[16]沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):451-452.[17]肖琴,庄俊媛.我院外科抗菌药物临床应用状况分析[J].中国现代医生,2008,46(21):140-141.【相关文献】[1] 何礼贤.优化抗生素治疗:耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂志,2009,7(5):1-6.[2] Hoffken G,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU[J].Chest,2002,122(6):2183-2196.[3] 张丽娟,阎锡新,田云霞,等.呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志,2006,26(11):817-824.[4] Bradley JS,Dudley MN,Drusano GL.Predicting efficacy of anti infectives with pharmacodynamics and Monte Carlo simulation[J].Pediatr Infect Dis,2003,22:982-992. [5] Kollef M H,Sherman G,Ward S,et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients[J].Chest,1999,115(2):462-474.[6] 蔡少华.重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践[J].中国药物应用与监测,2007,21(2):1-3.[7] 高炜,高景,邢丽华,等.重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(7):998-1000.[8] 王昆,王瑾,王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):805-807.[9] 张宝民,孙艳,徐继来,等.降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染的临床应用[J].安徽医学,2009,30(2):162-164.[10]段培锋,贾秀红,朱淑霞.重症支原体细菌性肺炎病原菌分析及降阶梯治疗策略[J].中国儿童保健杂志,2009,17(2):210-212.[11]王佳.降阶梯疗法治疗医院获得性肺炎[J].中国医疗前沿,2006,11(6):85-86.[12]钟佰强,黄宝贤,胡群英.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].实用老年医学,2006,20(3):213-214.[13]杜伟华,李曙平,丁文茂,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(17):2644-2646.[14]谢翠松.抗生素降阶梯治疗在糖尿病重症肺炎患者中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(12):1869-1871.[15]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009:90-91.[16]沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):451-452.[17]肖琴,庄俊媛.我院外科抗菌药物临床应用状况分析[J].中国现代医生,2008,46(21):140-141. doi: 10.3969/j.issn.1671-8348.2011.21.039。
抗生素合理应用过度与不足
生素在 ， 上使 用 ，更全面 临床
或 完整 的理解应 当是 限制和
禁止缺 乏指 征者 的应用 ，促
进和推动有指征者应用得更
完 满。
— —
实际上 在抗菌 药物 临床使 用过程 中 ，临床 医生对于 抗生素 合理 用
药政策 的理解做 到辩证 统一 ，既不能 为 了加大 保险系 数而 随意使用 高
—
—
卫生 部 医政 司副 司
长 赵 明 钢
全 世 界 的 经 验 已证 明 ，
仅 靠学术推广 ，没有 强有 力
巾存在 一定程度 的 “ 过度 ”，特 别是对 于病原学 诊断和 药敏实验 理解
的片而和 绝对化 。某些地 方在根据 政府 的指导原 则对抗 生素应用 情况 进 行医 院督察或 医保检查 时规定 ，如果 医生在没有 病原学 诊断和 药敏
张 永信
合理 用 药政 策不应 该理
解 低档、简单或窄谱 ”的药物， 如果无效， 再逐 步升级 。 所 谓 “ 能用 窄谱 则不用广谱， 能用低档则 不用高档， 能用 口服给药 则不用静脉 ”， 可 以适 用于轻 、 ｌ症感 染， 不 能作为普遍 原则， ｝ 】 但 甭则 将有可 能会造成 由 于用药不足及 用药不 当延误治疗 的情况 。
喹 诺酮类等 药物 的管理 ，逐 步建立 抗菌药物 临床应 用预警 机制 的有 关
要 求发布 了相关通 知 （ 生部４ 号文件 ），国家相 关部 门对 于合理 使 卫 ８ 用抗 生素 的引导可 以说在不 断的完 善和修正 。但 由于政策 与临床实 践 仍不 够统一 ， 以及 医生对政 策的理解 偏差 ，抗 菌药物 的临床 应用仍然 存在一定 的过度 与不足状况 。 有临床 专家指 出 ， 目前宏观 政策在 应用 到抗菌 药物 的临床 实际 当
抗生素折点改变对临床治疗的意义-舒普深
中国ESBL的发生率
%
70 60 50 40 30 20 10 0 28.6 25.7 45.7 34.9
E.coli
K.pneumoniae
59 47.7 36.6 40.4 54.6 57.8 60 51.5 45.7 38 60.2 60.2
62.4
43.2
2001
2002
2003
2004
2005 2006
Serum Concentration
10 0
2 5 6.25 1.56 0.39 0.1 0 4 8 1 2 1 2 6 0 Time 2 4 2 8 3 2
T>MIC ×100%=%T>MIC 给药间隔
PK/PD靶值： MIC
青霉素类：50% 头孢菌素：60-70%
碳青霉烯类 ：40%
3g,q24h （hours）
• • 提示在身体一些部位有临床有效的： 例如喹诺酮类、β-内酰胺类在尿有很好的生理浓度 能使用高于正常的剂量，如β-内酰胺类 提供“灰区”
SDD（剂量依赖性敏感）：
• 只有存在多种剂量可选择时提供 • 当提高剂量或缩短给药时间时可达到临床有效
为什么需要“SDD”而不是“中介”
• 改善药敏报告，最大限度使用目前可用 的抗菌药物。 • 中介～临床更多认为是“耐药” • SDD可提供特异的剂量：
鲍曼不动杆菌
17.6
64.6
21.7
75.4
9.6
73.2
舒普深静注后血清浓度(n=9)
头孢哌酮 舒巴坦
舒普深4克(n=4)
舒普深2克((meanSE)
舒普深为时间依赖型抗生素
6g/d 9g/d 9g/d 12g/d 12g/d
抗菌药物临床应用指导原则2015年版
国卫办医发〔2015〕43 号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序）万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：（按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 (5)抗菌药物治疗性应用的基本原则 (5)抗菌药物预防性应用的基本原则 (7)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (10)第二部分抗菌药物临床应用管理 (21)第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 (26)青霉素类 (26)头孢菌素类 (27)头霉素类 (29)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (29)碳青霉烯类 (31)青霉烯类 (32)单环β-内酰胺类 (32)氧头孢烯类 (33)氨基糖苷类 (33)四环素类 (34)甘氨酰环素类 (35)氯霉素 (36)大环内酯类 (37)林可酰胺类 (38)利福霉素类 (39)糖肽类 (39)多黏菌素类 (40)环脂肽类 (42)噁唑烷酮类 (42)磷霉素 (44)喹诺酮类 (44)磺胺类 (46)呋喃类 (47)硝基咪唑类 (47)抗分枝杆菌药 (48)抗真菌药 (51)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 (57)急性细菌性上呼吸道感染 (57)急性细菌性咽炎及扁桃体炎 (57)急性细菌性中耳炎 (57)急性细菌性鼻窦炎 (58)急性细菌性下呼吸道感染 (59)急性气管—支气管炎 (59)慢性阻塞性肺疾病急性加重 (59)支气管扩张合并感染 (60)社区获得性肺炎 (61)医院获得性肺炎 (62)尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） (65)细菌性前列腺炎 (67)急性感染性腹泻 (68)细菌性脑膜炎及脑脓肿 (70)血流感染及感染性心内膜炎 (72)血流感染 (72)感染性心内膜炎 (74)腹腔感染 (75)骨、关节感染 (76)皮肤及软组织感染 (77)口腔、颌面部感染 (80)口腔感染 (80)颌面部感染 (80)眼部感染 (81)细菌性结膜炎 (81)细菌性角膜炎 (82)细菌性眼内炎 (83)阴道感染 (83)宫颈炎 (84)盆腔炎 (85)性传播疾病 (85)侵袭性真菌病 (86)分枝杆菌感染 (88)结核分枝杆菌感染 (88)非结核分枝杆菌感染 (90)麻风分枝杆菌感染 (90)白喉 (91)百日咳 (91)猩红热 (91)鼠疫 (92)炭疽 (92)破伤风 (93)气性坏疽 (93)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 (93)布鲁菌病 (94)钩端螺旋体病 (94)回归热 (95)莱姆病 (95)立克次体病 (96)中性粒细胞缺乏伴发热 (97)第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
希刻劳抗感染
0
Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y, et al. J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.
天津市第一中心医院
哌拉西林他唑巴坦增加耐药铜绿假单胞菌比例
第2阶段所分离的铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率也上升(0.33到0.45,p<0.001),
天津市第一中心医院
天津市第一中心医院
轻中症感染的合理用药
覆盖可能的病原、早期开始 宿主因素：基础疾病、免疫状态、 既往用药
(评估病原、调整药物、剂量)
药物因素：组织浓度、安全性、依从性(PK/PD) 适当的抗菌素疗程
天津市第一中心医院
门诊治疗的轻、中度患者不必行病原学检查，只有
当初始经验性治疗无效时才进行。 -CLSI文件提示：阿莫西林/棒酸、头孢克罗、头孢 丙烯、阿奇霉素等口服制剂可用于社区呼吸道感染 的经验用药而不需每个病人都做药敏，只在流行病 研究时进行药敏试验
Third-generation cephalosporin utilization
K. Pneumoniae resistance
20
16
% of resistance isolates
8
1.0 0.5 0.0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 4
卡他 莫拉菌
19.4% 9.4% \ 3.4% 27.6% 23.1% 10% 14.6%
MSSA 甲氧西林敏 感的金黄色 葡萄球菌
\ 4.0% 21.6% 10.3% \ 19.2% 10% 2.5%
-溶血 链球菌
\ 0.5% 13.5% 26% 10.4% \ \ 14.6%
小儿急性上呼吸道感染患者抗菌药物应用合理性分析
・
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｉａ ｒ ａ ｍｅ ｔ Ｆ ｒ ｄ ｅ ｌＴ ｅ ｔ ｎ ｏ ｍ
ｌ ０４ ・
Ｃｈｎｅｅ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｈ ｏ ｄ ｃ ｅ ａ ｄ Ｅｔ ｎ ｐ ａ ｍ ａ ｙ ｉ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＥｔ ｎ ｍｅ ｉｉ ｎ ｈ ｏ ｈ ｒ ｃ ｎ
， Ｊ 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患者 抗 菌 药 物 应 用 合 理 性 分 析 ＪＬ ￣
洪 伟
辽源 １ ６ ０ ３２０ 吉林省辽源市食 品药品监督管理局 药品稽查分局 ，吉林
【 摘 要 】目的 ：调查分析该院儿科治疗 急性上 呼吸道感染时抗菌药物使用情况 。方法：随机抽查２０年１ ６ ０９ 月一 月本地 区＋＋ 甲医院 ＋三 小儿 上呼吸道 感染住 院病 历６ ０ ０ 份，对抗菌药物的应用情况进行分析 。结 果：本组６ ０ ０ 例患Ｊ ９ ． ％ Ｌ ７ ５ 应用 了抗菌 药；联 合用药中单一用 药占 ｌ ．％ ２ ５ ， 二联用 药 占 ７ ５ ，三联用药 占２ ． ％ ４ ．％ ０ ８ ，四联用药 占１． ％ ６ ７ ，四联以上用药 占２ ５ ． ；同时三代 头孢 药物应用 多。结论：我院儿科在治 疗急性上呼吸道感染时存在不恰 当使用抗菌药物现象，规范化 使用有 待加强 。 【 关键词 】急性上呼吸道感染 ；抗菌药物：合理性；， Ｌ ｂＪ 【中图分类号】Ｒ ６ ． ９９３ 【 文献标识码】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５ ７（ ０ ０ ０ １ ４ １ ０ ７ ８ １ ２ １ ）１ — ０ —
抽取 每份病历 时，对单 纯性急性上 呼吸道感 染的患者
纳 入 调 查 的 范 围 。 登 记 包 括 年 龄 、 性 别 、 出 院诊 断 、 血 常 规、病原学检查、抗菌药物名称、规格 、联合用药、疗程 、 体温变化等项 目。以主诉中的首发症状为统计对象 。 ２ 结 果 ２ １ 抗 菌药 物 应 用 率 及 联 合 应 用 构 成 比 ． 由调 查 可 知 ６ ０ 患 儿 应 用 抗 菌 药 物 ５ ５ ， 使 用 率 ０例 ８例 ９ ．％ ７ ５ ，其中单用 一种７ 例 ，使用 率为 １ ． ％ 种抗菌 药 ５ ２ ５ ；２ 物联用２ ５ ，使用率 为４ ． ％ 种合用 ｉ ５ ０ ８例 ７ ５ ；３ ２ Ｙ ，使用 率为
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何礼贤教授答疑回复第一期 1、 头孢噻利对阳性菌的作用和其他药比较如何呢? 何礼贤教授答：国内近期体外抗菌活性多中心临床研究证实，头孢噻利抗阳性球菌活性优于头孢吡肟。
2、 头孢噻利的耐药情况如何？ 何礼贤教授答：头孢噻利对鲍曼不动和肠球菌等高度耐药，对产ESBL肠杆菌及铜绿假单胞菌需要参考药敏结果。
3、 现在很多基层医院都无法做到所有感染病人行病原菌培养和分离，请问，在广大基层医院，可不可以使用像头孢塞利类的疗效好，抗菌谱广的抗生素呢？会不会增加细菌的耐药性？
何礼贤教授答：通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。
4、 感觉目前的抗生素使用策略不太符合目前的使用情况，不知道您怎么看？
何礼贤教授答：你是讲抗生素管理策略吧？国际上对此的观点见下表：
策略 措施 人员 优点 缺点
教育/指南 制定指南；临床医生培训 抗感染委员会制定指南 可以改变处方行为，避免处方者失去自主性
被动接受教育可能无
效
处方集/限制 对于批准指征的目标抗菌药物实施配药限制 抗感染委员会制定指南；资格认可人员 最直接控制抗菌药物使用；个体化受教育机会 处方医生失去自主性；全部时间需要咨询医生
处方点评/反馈 每日点评目标抗菌药物使用是否恰当；联系处方医师推荐用药方案 抗感染委员会制定指南；点评人员（通常为临床药师） 避免处方者失去自主性；个体化受教育机会
推荐意见的可接受性
和依从性
抗菌药物循环使用 在医院或单元（ICU）按时间表执行药物轮换 抗感染委员会制定轮换方案；强化管理涉及人员（医师、药师） 改变选择性压力可以减少耐药 很难坚持；理论上存在争议
其他策略还有转换治疗（降级治疗和序贯治疗）、电子计算机辅助处方、降阶梯治疗、短程治疗、处方多样化、集束化管理等策略等，各有优缺点。总之，目前还没有一种完美的抗生素管理策略或办法。
5、食管癌手术属于2类切口，按规定需预防使用不超过48小时，但临床上经常使用超过4、5天左右，为防止肺部感染等，请问按规定使用48小时是否妥当？
何礼贤教授答：2类切口围手术期需要预防性使用抗生素，按规定使用时间24h.这是有循证医学证据的。
6、 请问何教授，耐药菌感染的患者如何选择抗生素或其它治疗方案，谢谢！
何礼贤教授答：如果已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选择敏感抗生素。在高耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染…）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采用足够剂量和安排给药方案。还应注意引流等非药物措施。
7、 我是一名临床微生物室的工作人员，我们在量药敏时，常常会碰到全耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，并且，经过核实，鉴定和药敏均没有问题。想请教何教授，临床医生在拿到这样的药敏报告时，又是如何进行抗感染治疗的呢？
何礼贤教授答：首先，应该与临床医生共同分析所分离的细菌是否为责任病原菌（参考标本类型和来源、采样过程是否规范、标本质量评价、细菌是否为纯培养、菌量…）；若认为分离菌具有临床意义，则对铜绿假单胞菌可以选择两种MIC相对较低的抗生素联合使用，并给予足够剂量，时间依赖性抗生素应增加给药频次或延长滴注时间，同时在实验室进行联合药敏试验。文献报道3例免疫抑制患者铜绿假单胞菌感染应用高剂量头孢他啶（CZD）或氨曲南（AZT）治疗成功，血药浓度达到100mg/L 。 例1. 进展性皮肤T-细胞淋巴瘤，MDR-铜绿假单胞菌败血症。应用CZD 6.5-9.6克/天，成功治疗； 例2.Ⅰ型白细胞粘附缺乏症，应用AZT 8.4克/天成功治疗MDR-铜绿假单胞菌创口感染； 例3. 重症再障，应用CZD7-16.8/天+氨曲南治疗铜绿假单胞菌肺炎和败血症，肺炎好转，败血症清除。 结论认为高剂量持续点滴?-Lact.可以是治疗免疫受损宿主的铜绿假单胞菌感染有用的策略。（Ann Pharmacother,Published Online, 6 April 2010, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1M717.）对于MDR-鲍曼不动杆菌推荐含舒巴坦制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）联合碳青霉烯类/替加环素/利福平/米诺环素/磷霉素，实验室研究这些联合方案大多有协同作用，临床仅有病例报告，尚缺少前瞻性对照研究。舒巴坦治疗不动杆菌感染需要高剂量，推荐4-6克/日。
8、 血液科，白血病化疗后粒缺患者，如何选用抗感染治疗？
何礼贤教授答：参考国内外粒缺伴发热治疗指南。
9、请问现在中国监测非发酵菌对四代头孢的耐药情况如何？
何礼贤教授答：铜绿假单胞菌对四代头孢菌素耐药率25-30%，不动杆菌40-50%。
10、 病毒感染性疾病是否一定不能用抗生素？
何礼贤教授答：仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。
11、请问何礼贤教授，您如何看待卫生部关于抗生素“限制令”三级医院的抗菌药物品种要被压缩到50种，二级医院只能有35种？
何礼贤教授答：请参考第4题。此问题涉及抗生素管理策略。
12、呼吸氟喹诺酮类在临床广泛应用，请问何教授如何看待其耐药问题以及呼吸氟喹诺酮类的使用是否会掩盖结核病情、延误结核病的诊断？
何礼贤教授答：呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌耐药率很低，多年来没有明显增加。其耐药在肠杆菌科是一个非常严重的问题，特别是大肠埃希菌。铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率也较高，近年来基本保持在30-40%，似乎未再进一步攀升。呼吸氟喹诺酮类的使用会掩盖结核病情、延误结核病的诊断，在结核病高发地区需要警惕，应限制其在CAP初始经验性治疗中的应用。
13、抗感染治疗中降阶梯策略中，应如何选择药物？
何礼贤教授答：在ICU应当?根据不同类型感染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/VAP需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆盖厌氧菌、肠球菌和肠杆菌科细菌…。?参考特定病原菌耐药危险因素和所在ICU/所在医院/所在地区耐药情况选择可能敏感的抗生素。
14、降阶梯治疗策略中，因为常常难以拿到确切的病原学证据，往往实际上会造成无法真正去做到降阶梯，请教何教授如何去处理这样一个问题？
何礼贤教授答：如果细菌培养真阴性，即停用抗生素；在VAP倘若初始经验性抗菌治疗有效，并排除非发酵菌和MRSA感染，执行短程治疗（7-8天），都属于降阶梯治疗。
15、非常赞同何教授关于降阶梯治疗和短程治疗，特别是针对免疫力低下的病人和重症病人，像ICU，血液科。化疗后粒缺病人一般抗生素效果不佳，长期应用抗生素又容易合并真菌感染。特别适用降阶梯及短程治疗。我想请教何教授：头孢噻利主要针对绿脓和MRSA么？对革兰氏阴性菌效果如何？肝肾及心脏毒性怎样？谢谢！
何礼贤教授答：日本文献报告头孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，与万古霉素联合具有较好协同作用，在确保疗效前提下，可减少万古霉素用量，有效降低肾毒性。作为新型的四代头孢菌素，头孢噻利保持了抗绿脓杆菌和产AmpC酶肠杆科细菌的活性，产ESBL需要参考药敏结果。头孢噻利通过肾脏代谢，对肝功能没有影响，肾功能不全的病人需要适当调整剂量和给药方案。
16、请问何礼贤教授：关于降阶梯治疗，文章提到等药敏结果出来，再降阶梯，这只是一种情况，如果已经知道药敏了，用这种抗生素治疗后是等体征消失后还是等理化检查正常后再降阶梯或停药呢，因为有的病情体征及理化检查结果不同步，国内有没有降阶梯标准？
何礼贤教授答：参考第14题。停药主要根据临床症状体征，参考炎症的实验室指标如白细胞计数、PCR、ESR、PCT。当然抗生素疗程还要参考病原菌、感染部位…，能短则短，当长则长。国内没有降阶梯标准。
17、头孢噻利能否应用于预防用药？
何礼贤教授答：不可以
18、第四代头孢菌素的应用是否也要处方多样化？
何礼贤教授答：在第四代头孢菌素、酶抑制剂反复制剂、抗GNB喹诺酮、甚至碳青霉烯类抗生素之间应当实践处方多样化，不应集中过度使用某1-2种/类药物。
19、我在一家三甲医院实习，最近医院查抗生素应用查的非常严。我在科室的医生都说即使血象高能不用就不用，怕超出医院给的指标，转而用中成药。我感觉现在就像政治任务，不是长久之计，有没有更好的解决方法？
何礼贤教授答：抗生素政策和抗生素临床合理使用二者是一个宏观和微观的辩证关系，宏观指导微观，微观服从宏观并反馈和修正宏观。如果临床上某患者是比较明确的细菌性感染，特别是中、重度感染是抗生素治疗的绝对指征。
20、病毒性感染能选用抗生素吗
何礼贤教授答：请参考第10题。仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。
21、作为一线医生，我们没有选择4代头孢菌素的权限，您刚才提到要较多使用，如何规避这个问题？
何礼贤教授答：根据规定，“紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。”
22、头孢噻利在没有药敏试验结果回报前可以使用吗？现在还支持重锤猛击吗？
何礼贤教授答：请参考第3、13题。通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。在ICU应当?根据不同类型感染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/VAP需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖