两种医疗费用支付方式下医保和医院的博弈及帕累托均衡解
两种医疗费用支付方式下医保和医院的博弈及帕累托均衡解王鉴岗(中国青年政治学院社会工作学院，北京100089)内容提要：按服务项目支付和按总额预算支付是两种主要的医疗费用支付方式。
根据医院的总成本曲线和两种支付方式下的总收益曲线，可以求出医院两种支付方式下的纯收益曲线。
医院根据纯收益最大化选择医疗服务数量。
由于医保和医院的博弈是医保选择行动在先的动态博弈，博弈的纳什均衡不是资源配置的帕累托最优状态。
医疗服务数量不是过度便是过少。
把博弈改为静态混合策略博弈，则医保以一定的概率分布选择混合策略，总能实现资源配置的帕累托均衡解。
关键词：医疗费用支付方式；成本；收益；博弈；纳什均衡；帕累托最优医疗卫生改革必须建立在医院的利益机制的基础之上，使得医院获取收益的多少与其提供服务的好坏和多少联系起来。
医院提供服务后主要由医疗保险机构（以下简称医保）为其补偿费用，医保制定科学的医疗费用支付方式能够激励医院提供优质、适度的医疗服务。
医疗费用支付方式改革是医疗卫生改革的一项重要内容。
医疗费用支付方式是指社会医疗保险机构对医院为被保险人提供的医疗服务进行费用补偿的具体方式。
医疗费用支付方式有按服务项目支付、按平均费用支付、按病种分类支付、按人头支付、按总额预算支付等七、八种之多。
其中，按服务项目支付和按总额预算支付是两种最基本的方式。
这是因为，按服务项目支付是按实际发生的费用支付，只要费用的发生符合支付的规定，多发生多支付，少发生少支付。
而按总额预算支付是按事先规定的总额标准支付，与实际发生的费用多少无关。
其他几种支付方式可以看作一部分内容是按实际发生的费用支付，另一部分内容是按事先规定的标准支付。
比如说：假如把医疗费用分解为疾病发生次数和每次医疗费用两个方面，按平均费用支付是在服务发生次数上按实际发生的数额支付，在每次服务费用上是按事先规定的标准支付。
再如，按病种分类支付是在每种疾病发生次数上按实际发生数额支付，在每种疾病费用上是按事先规定的标准支付，等等。
本文仅对按服务项目支付和按总额预算支付两种方式下医保和医院的行为和资源配置效果作出分析。
一、两种费用支付方式下医保和医院的成本收益分析（一）医保和医院的行为原则首先要对医院和医保的行为原则作出假设。
医保是政府成立的经办社会医疗保险事务的公共机构或受政府委托经办社会医疗保险事务的准公共机构。
其行为原则是公共利益最大化。
如果从被保险人的角度出发，其行为原则是患者利益最大化。
医院是一个向社会提供医疗服务来获取收入的机构。
在我国它一般是一个事业单位，虽不以赢利为目的，但很难想象它以公共利益为目标，医院以实现自身利益最大化为目标要更为可信些。
（二）医保的成本和收益医保要实现公共利益最大化的目标，其途径是通过选择合适的医疗费用支付方式来促使医院向患者提供满足程度最大化的服务。
医保为此付出的成本是受被保险人委托保管的医疗保险基金，医保所获得的收益是全体患者享受医疗服务后所得到的满足程度即效用。
由于每一元钱医疗服务给患者带来的效用要大于每一元钱货币的效用，因此医疗保险系统在把医疗保险基金转变为医疗服务时导致社会福利的增加。
但是，随着医疗服务数量的增加，每一元医疗服务的边际效用递减。
当每一元医疗服务的边际效用降低到与减少一元货币所减少的效用相等时，全部被保险人实现效用最大化，或医保实现收益最大化。
此时继续增加医疗服务，一方面，超过适度的医疗服务对疾病治疗的边际效用明显下降（因为医疗服务有一个明显的特点，它对患者疾病的治疗是必需的时候会带来效用的明显的提高，它对患者疾病的治疗是多余的时候，会带来效用明显的下降）；另一方面，过度服务导致患者健康可能受损和患者时间支出的增加，这些都会导致全体投保人总效用的降低。
我们把每一元医疗服务的边际效用和每一元货币的边际效用相等的那个医疗服务数量点称为适度服务。
在适度服务点时，医疗保险基金的使用实现帕累托最优。
超过适度服务点的医疗服务是过度服务，低于适度服务点的医疗服务是服务不足，两种情况下都导致基金资源配置效率下降。
显然，医保的任务在于寻找一种医疗费用支付方式，使得医院在该方式下愿意提供的医疗服务数量正好是适度服务。
（三）医院的成本和收益1、医院的成本分析举办医院提供医疗服务，需要使用房屋，购置设备、器材、药品，支付工资等，为此付出成本。
医院支付的成本根据性质可分为以下几种。
（1）不变成本是指为提供医疗服务用于房屋、器材、设备的折旧所支付的成本，用TFC表示。
在短期内不变成本是个常数，与该期限内医疗服务提供的数量无关。
（2）可变成本是指随着医疗服务提供的数量变化而变化的成本，用TVC 表示。
假定医院与医保鉴定合同为一定范围内的人群提供医疗服务并为此承担责任，则医院的可变成本可分为两部分。
其中一部分是为生产一定数量医疗服务用于对可变生产要素支付的成本，称为医疗服务可变成本，用TVC1表示。
医疗服务可变成本与医疗服务提供数量成递增关系。
另一部分是主要用于医疗事故赔偿支付以及其他因减少医疗服务而发生的非医疗服务支付的成本，统称为医疗事故责任成本，用TVC2表示。
医疗事故责任成本与医疗服务提供数量成递减关系。
医疗服务提供越少，医疗事故责任成本越大，医疗服务提供越多，医疗事故责任成本越小。
这是因为，当医院承包为一定范围人群提供医疗服务并承担责任时，医院要承担对病人有病不治，重病轻治所发生的医疗事故赔偿和责任追究的费用以及医院为故意减少医疗服务而耗费的时间、精力等交易费用（我们把后两者费用都合并到医疗事故责任成本中去）。
显然，当医院减少对病人的医疗服务时，医院的各种赔偿支出就会增多，医疗事故责任成本增加。
（3）边际成本是指医院每增加一单位医疗服务所增加或减少的成本，用MC表示。
医院的边际成本也可分为两部分。
其中一部分是每增加一单位医疗服务所增加的医疗服务可变成本，用MC1表示，其值为正值，称为医疗服务边际成本。
受边际收益递减规律的影响，MC1的变动规律是随着医疗服务数量的增加MC1先递减后递增成U字型。
另一部分是医院每增加一单位医疗服务所减少的医疗事故责任成本，用MC2表示，其值为负值，称为医疗事故责任边际成本。
当医疗服务数量为零时，MC2的绝对值最大，随着医疗服务数量的增加，MC2的绝对值趋于递减，并逐渐趋于零。
医疗事故责任成本和医疗事故责任边际成本是医院不同于其它生产单位的成本，是医院成本特色之所在。
（4）总成本是指医院为生产一定数量医疗服务支付的总成本，用TC表示。
总成本是不变成本和可变成本之和。
2、医院的成本曲线根据上述MC1和MC2的特点，在图1的下方画出MC1和MC2曲线。
MC1曲线先下降后上升，呈U型。
与一般教科书的边际成本曲线类似。
MC2曲线因取负值在坐标轴下方，随Q的增大而上升，并趋于零。
根据MC=MC1+MC2，可以作出MC曲线。
当Q等于零时MC是负值，随着Q的增大MC曲线上升，与Q轴相交后继续上升。
在图1的上方，平行于Q轴画出TFC曲线。
根据MC1曲线的U型特点，可以作出TVC1曲线呈先凸后凹型上升，与MC1曲线最低点对应的是TVC1曲线的拐点C。
再根据MC2曲线和TVC2在Q等于零时的初始值，可以作用TVC2曲线，最后根据TC=TFC+TVC1+TVC2，可以作出先下降后上升呈U型的TC曲线。
当医疗服务Q从零开始增加时，总成本趋于下降，这是医院总成本曲线的特点。
TC曲线U型的底部A点与MC等于零时的B点在同一垂直线上。
表示MC等于零时总成本达到最低点。
图1、医院的边际成本曲线和总成本曲线3、医院的收益分析医院的收益可分为总收益、边际收益和净收益三个方面。
医院的总收益是医院提供医疗服务获取的总收入。
医院的边际收益是每增加一个单位医疗服务获取的收入。
医院的净收益是总收益减去总成本的净值。
假定医院的目标是实现净收益的最大化，其条件是边际收益等于边际成本。
医保规定的医疗费用支付方式不同，医院的收益情况也不相同。
（1）按服务项目支付按服务项目支付时，医保是根据医院提供的医疗服务的数量给予费用补偿。
医院提供医疗服务数量越多，费用补偿也越多。
假定医保对每一单位服务的补偿标准是不变的，即医院提供每一单位医疗服务的边际收益是常数。
则医院提供Q 单位医院服务所获取的总收益是边际收益乘以Q单位服务，即TR=MR×Q。
图2表示按两种方式支付时医院的收益分析。
TC是总成本曲线，TR1是按服务项目支付时总收益曲线，是一条经过原点斜向上的直线，TR1直线和TC曲线之间的垂直距离表示纯收益PR1。
当TC曲线的切线的斜率与TR1直线的斜率相等时，TR1直线与TC曲线之间的距离最大，即医院实现纯收益最大化。
其对应的Q3点是医院实现纯收益最大化时的医疗服务数量点。
根据TR1直线与TC曲线之间垂直距离的变化，可以作出纯收益曲线PR1。
上述结果也可以从图2下方通过分析MC曲线和MR曲线的相互关系得出。
MC曲线是由负到正向右上方倾斜的曲线，MR曲线是一条在Q轴的上方平行于Q轴的直线。
当MR＞MC时，医院会增加医疗服务。
当医疗服务增加到满足MR=MC条件的Q3点时，医院实现纯收益最大化。
此时，医院继续增加服务，反而促使医院纯收益的减少。
图2、两种支付方式下医院的收益曲线和医保的收益曲线（2）按总额预算支付按总额预算支付时医保在一个支付周期内对医院支付一笔固定金额，医院的总收益是常数，与其所提供的医院服务的数量无关。
总收益曲线TR2是一条平行子Q轴的直线，医院每增加一单位医疗服务没有边际收益，即MR=O。
图2也表示按总额预算支付时的收益分析，TC是总成本曲线，TR2是总收益曲线。
TR2曲线与TC曲线之间的垂直距离表示医院的纯收益PR2。
当医疗服务数量为Q1时，TC曲线位于最低点，TR2曲线与TC曲线之间的距离最大，医院实现了纯收益最大化。
其对应的Q1点是医院取得纯收益最大化时的医院服务数量点。
根据TR2直线与TC曲线之间距离的变化，可以作出纯收益曲线PR2。
上述结果边可以从图2下方通过分析MC曲线与Q轴的相互关系得出。
按总额预算支付时边际收益等于零。
边际收益曲线相当于Q轴。
纯收益最大化的条件MR=MC也就相当于MC=O。
当MC＞O时，医院会减少医疗服务。
当医疗服务减少到满足MC=O条件的Q1点时，医院实现纯收益最大化，此时医院继续减少服务，可变成本趋于增大，反而促使医院纯收益的减少。
4、医院和医保的收益关系分析把医院的纯收益曲线和医保的收益曲线合并到一张图上，就可以看出医院和医保收益的相互变动关系。
图2中画出PR0表示医保的纯收益曲线，Q2表示PR0曲线取得最大值时的医疗服务数量点，即适度服务点。
PR1表示医院在按服务项目支付时的纯收益曲线，Q3表示PR1曲线取得最大值时的医疗服务数量点。
PR2表示医院在按总额预算支付时的纯收益曲线，Q1表示PR2曲线取得最大值时的医疗服务数量点。
从博弈与供求的角度看我国新型农村合作医疗保险制度的相关问题-最新资料1
从博弈与供求的角度看我国新型农村合作医疗保险制度的相关问题一、什么是新型农村合作医疗保险制度新型农村合作医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
它有助于提高我国农村的基本医疗服务，改善农民的卫生保健状况，减轻农民的经济负担。
二、“新农合”所面临的问题――博弈的视角“新农合”是由政府组织、引导的一种农村基本医疗保障制度，政府是主要的构建者，但不是唯一的构建者。
“新农合”的成功也不仅仅取决于政府的决策，而且在很大程度上取决于各方利益主体为实现自己利益的最大化而进行的相互博弈。
在这场博弈中所涉及的主体有中央政府、地方政府、农民、定点医疗机构、医保基金经办机构。
从“新农合”各主体之间的关系图分析，我们可以得到各主体之间的博弈给“新农合”带来了如下的问题：1.“参合率”不高部分农民根本就不了解关系自己切身利益的“新农合”政策，而在了解这项政策的人当中，许多人由于对风险意识的薄弱、缺乏“合助共济”的风险分散意识、同时对自己的身体持有一种侥幸的心理而不愿意参加“新农合”。
除此之外，诸如报销比例不高、报销范围狭窄、报销程序繁杂也是导致“参合率”低下的重要原因。
2.资金不到位“新农合”的资金由农民自付、地方财政补助、中央财政补助共同构成。
而这种制度的设计是由上而下的，但是在收费过程中却是由下而上。
中央财政下拨时要按照各个地方的实际参保人数来划拨资金，同时还要看地方财政是否已经下拨到位。
我国自从实行财政分权以来，地方政府的财政负担越来越重，因此，在地方财政下拨不到位的情况下，中央政府财政也很难到位。
3.地方政府骗取国家财政许多地方政府为了自己的利益而骗取国家资金，在“参合率”不高的情况下，他们经常会虚报“参合率”，或者通过地方财政将农民自付那部分补上，然后再向国家骗取更多的补助，其中的差额就落入了地方财政或者腐败分子的囊中。
4.定点医疗机构的垄断权力在政府部门的授权下，定点医院存在很强的垄断性，使得其它非定点医疗机构不能与之有一个公平的竞争条件。
医学专题医保支付方式探讨
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。 在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提 纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 等级系数
DIP付费下,如何实现医院、医保共赢
DIP付费下，如何实现医院、医保共赢深化医保支付方式改革，是推进医药卫生体制改革的长期任务。
近年来，为进一步促进医疗保障事业和医疗机构高质量发展，国家医保局全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，引导医疗机构转变发展模式，主动控制成本、规范医疗行为、提升医疗水平。
作为国家首批DIP付费试点城市，湖北省宜昌市于2021年6月启动实际付费，并被确定为全国DIP付费示范城市，这背后离不开医保部门、医院管理者的双向奔赴。
为进一步促进机构自身可持续发展，宜昌市中心人民医院在宜昌市医保局的指导下，以临床管理标准化规范化为目标，以信息化建设为抓手，让机构逐渐迈向更加精细化的运营发展之路。
该院的改革思路和实践探索也为医疗机构参与支付方式改革提供了一份可以参考的蓝本。
一、设立三大信息库，确保临床诊断标准化临床诊断是医生确定治疗方案的重要依据。
新型支付方式下，临床诊断质量决定了医疗机构的数据报送质量、评价考核结果和医保结算水平。
为避免临床医生的诊断行为被DIP相关权重和结算情况所左右，出现高套诊断等行为，医院从规范临床诊断入手，让诊断行为彻底回归医疗本源。
真实反映病情的临床诊断是遵循诊断学原则的完整诊断。
目前，一些医疗机构直接使用ICD-10（即《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》）作为临床诊断，但ICD-10涵盖的诊断数量相对有限，只抽取了部分特征性信息进行概括，存在左右不分、单双不分、部位不细等问题。
实际临床诊断数量繁多、信息量大，ICD-10的疾病分类很多时候都不能代替临床诊断名称准确表达某一具体疾病；同时，部分ICD-10诊断名称与临床诊断差异较大，而一些临床医师并不了解临床疾病诊断名称与疾病分类名称的区别，在书写临床诊断和病案首页时往往会倾向于填写DIP分值更高的诊断。
基于此，开展了临床诊断标准化工作，建立诊断组管理平台，将临床常用的规范疾病诊断名称保留并相对固定，形成标准化的临床诊断字典库，并与上传医保结算清单时会用到的ICD-10医保2.0版诊断编码进行系统对照映射，这样既可以避免人工挑选编码所引起的高套行为，又能保证病历中临床诊断编码与病案首页中编码的一致性，提高病案首页和医保结算清单的诊断填写质量。
利用博弈分析方法探索制定医疗费用结算办法
■钱智海摘要：医疗服务和医疗保险是一种商品，存在供给与需求。
但是，医疗消费市场又有别于一般市场，有其明显的特殊性。
医疗保险经办方必须要做的是：在非对称信息下，设计一个激励合同，诱使医疗服务的提供方（医院）从自身利益出发选择对保险方最有利的行动。
同时，为保证激励合同的有效执行，医疗保险经办方还应建立对医院提供医疗服务的业绩评价机制，并与合同中的激励内容紧密相关联。
关键词：医疗保险 非对称信息 博弈论 结算办法｜研究探索｜社会医疗资源的稀缺性，决定了我们必须使医疗保险基金的效益达到最大化。
而优质高效的基金支付，也是社会医疗保险制度可持续发展的重要保障。
本文试图从医保双方的利益出发，进行博弈分析，就如何制定一个合理的医疗费用结算办法，使医疗保险基金的支付达到效益最大化进行一些探索。
■ 医疗消费市场的特殊性分析在医疗消费市场中，医疗服务和医疗保险作为一种商品，存在供给与需求。
但与一般市场比较，又有明显的特殊性：一是存在极为明显的供给者诱导需求，即商品的需求完全由供给方即医疗机构来把握，消费者本人及其家属对此几乎没有任何的“主权”。
导致这一现象的原因就是供需双方（也即医患双方）存在严重的信息不对称。
二是广泛存在的不确定性，包括个人疾病发生、医疗干预后结果、不同医生治疗效果、疾病治疗方案的不同导致医疗费用支出的不确定性，以及新的、疗效良好的医疗技术和药品在社会认可和运用的过程中发生其他的更加不确定的结果。
三是医疗机构的社会定位与政府对医疗机构的投入机制选择，对医疗消费市场具有深远的影响。
四是医疗服务还存在外部性，包括传染病流行，公民受教育程度以及因此而产生的行为方式的影响，医疗卫生知识的传播广度与深度等，都会对这一市场产生难以预测的后果。
最后，从经济学的角度看，既然医疗服务是一种商品（尽管非常特殊），有供给有需求，就一定能够为其定价。
可是，由于对每个个体而言，生命与健康是唯一，也是最为重要的，所以，从人文的角度来讲，这样的需求却很难给出一个合适的价格来。
医疗保险支付改革对医疗开支影响博弈分析
医疗保险支付改革对医疗开支影响博弈分析通过建立医方与医保机构，医方与患者间在完全信息状态下的静态博弈模型，分析医疗保险支付方式改革过程中三者行为选择的变化，以及由此对医疗费用开支的影响。
发现支付方式从后付制变为预付制，减弱了医方进行诱导需求的动机，有效约束医疗费用的不合理增长；采用预付制减低了医方与患者间信息不对称的程度，对控制费用开支也大有裨益。
标签：支付方式改革；博弈；费用控制1引言一直以来，传统的医疗服务模式中仅存在医生与患者之间的直接交换关系：患者就诊，向医生支付费用；医生为患者诊断，并收取费用。
自从医保机构出现后，传统医疗服务模式发生了改变，形成了医疗服务提供者（医）、医保机构（保）、患者（患）三方间的复杂关系。
近年来，我国医疗费用开支过快增长，“看病贵”问题非常突出，一个很重要的原因便是支付方式的不合理。
为此，中央以及人社部、卫生部等部委多次要求对医疗保险支付方式进行改革实现从后付制向预付制的转变。
而支付方式改革又会对医、保、患三者的行为选择产生何种影响？进而对医疗费用的开支产生何种影响？这些问题值得去研究。
本文运用博弈理论分析支付方式改革过程中，医方与医保机构间，医方与患者间的行为选择，以及由此对医疗费用开支的影响。
2医方与医保机构间博弈对费用开支的影响博弈是利益关联（或利益冲突）的主体间的对局。
医保机构出现后，患者可以不用和医方发生直接交换关系，而是通过医保机构代为处理，从而将大部分的风险转嫁给医保机构。
因此，医、保、患这三个主体中，利益关联最大的应该是医方与保方。
医方为了维持医院的正常运转，必须获取足够多的医疗服务费用；医保机构的目标则是，用尽可能少的费用，支付患者获得的医疗服务。
支付方式改革，将会更多得对医方与保方间的博弈产生重要影响。
由于各地区医保机构在医疗保险支付方式上实行何种政策，会通过发文、网络发布等形式公之于众。
所以，医方了解医保机构所掌握的信息，以及将要采取的战略行动。
医疗费用世界难题最优解的博弈论分析
社会保障研究2010年第1期So c ia lSe cu r ity S tud i e s No.12010医疗费用世界难题最优解的博弈论分析王鉴岗(中国青年政治学院社会工作学院,北京,100089)摘要:医疗费用控制是世界难题,原因在于现行医疗费用支付方式下医保和医院的博弈不存在医疗资源配置帕累托最优的均衡解。
当医保按服务项目支付时,医院会选择过多服务策略;当医保按总额预算支付时,医院会选择过少服务策略。
如果医保在支付周期的期末确定医疗费用支付方式,则医院会选择按预算总额提供服务策略,医疗资源配置也不能实现帕累托最优。
改变动态博弈模式为静态博弈模式,并且医保以随机方法决定医疗费用支付方式,则只要支付方式的概率分布选择合理,博弈的均衡总能够实现医疗资源配置的帕累托最优。
关键词:医疗费用支付方式;博弈;帕累托最优医疗费用控制是世界性难题,其原因在于医院对医保(指医疗保险机构)的每一次控制措施都能想出对策来对付。
本文从博弈论角度分析医疗费用用控制是否存在帕累托最优的均衡解。
一、医院和医保博弈的假定1.医院和医保的二方博弈。
医疗费用支付涉及三方:医院、医保和患者。
本文假定医疗费用控制由医保和医院的博弈来决定,不考虑患者行为对医疗费用控制的影响。
2.医保和医院的策略。
医保的策略是选择医疗费用支付方式,本文假定有按服务项目支付和按总额预算支付两种。
医院的策略是选择医疗服务提供模式,本文假定有提供过多服务、提供过少服务、提供适度服务和按预算总额提供服务四种策略。
3.医疗费用的随机分布。
受气候、疾病流行、人口迁移等因素的影响,医院一年内发生的医疗费用是随机的。
本文假定它符合连续的对称分布(比如说正态分布),当医院采取适度服务策略时,该随机分布的位置居中;当医院采取过多服务策略时,该随机分布的位置右移;当医院采取过少服务策略时,该随机分布的位置左移;当医院采取按预算总额提供服务时,该随机分布缩为一个点。
4.医院和医保的行为原则。
DRG与DIP亦须防过度医疗
DRG与DIP亦须防过度医疗医院与医保，一般意义上都认为是博弈关系。
一方是医药服务的提供者，一方是代表参保人进行战略购买的第三方，围绕医保基金的分配问题的误解、分歧在所难免。
在医保支付方式改革特别是DRG（医保按疾病诊断相关分组付费）、DIP（医保按大数据病种分值法付费）的大背景下，这种分歧可能更加明显。
随着国家DRG/DIP三年行动计划的全面推进，实际付费的统筹地区越来越多，改革总体上已经走过了试点推开、进入到普及深化阶段，广大医疗机构也从学习研究政策逐步走向灵活运用政策，钻政策空子的违规行为可能更多显现，其中DRG/DIP付费中的过度医疗就是一种比较隐蔽、值得警惕的风险。
说比较隐蔽，主要是乍一看不太好理解，似乎与DRG/DIP的原理和原则有所背离。
DRG/DIP总体上是按照病组（病种）付费标准进行付费，它将把医疗机构在按项目付费时代的各种项目收益，全部转化为医疗机构的治疗成本，从而引导医疗机构主动控制成本、减少甚至消除“大处方”“大检查”等过度医疗行为，有效发挥医保支付方式的激励约束作用。
但是，没有任何一种支付方式是尽善尽美的，DRG/DIP之下的分解住院、高编高套、治疗不足都是据此原理可以预见的风险，与此同时也可能让过度医疗以一些更加隐蔽的方式出现。
一是低标收治，住院增多。
据统计，2021年全国居民年住院率为17.5%，远远高于世界主要发达经济体的10%左右。
DRG/DIP 对分级诊疗能够起到一定的助力，对三级医院尤其是头部医院收治轻症患者、慢病患者将有一定的抑制，但与此同时，可能存在二级及以下医疗机构，在本身床位富余、业务并不饱满的情况下，将一些没有必要住院的患者收治入院，将能够在门诊解决的病例纳入住院，其目的就是按住院病例入组结算，取得更多的收益。
尤其是对一些同城同病同价的基础病组，效益更为客观，更有多收多治的冲动。
二是升级诊断，高靠大治。
2011年，韩国诊断甲状腺癌40,000例，是1993年发病率的15倍，但其每年死亡病例始终保持在300-400例，这引发了对该国是否升级诊断、过度治疗的质疑。
完善支付方式在于医,保合作博弈
增 长 。 医 疗 需 求 是 无 限 的 ， 医 疗
消 费 弹 性 较 大 ， 可 多 可 少 ， 并 不 受医保 基金可支付数 额的控制 。
并 且 ， 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 ， 参 保 人 员 有 了 医 疗 保 障 ， 医 疗 需 求 进 一 步 释 放 ， 医 疗 费 用 会 进 一 步
收 、 收 支 平 衡 ” 的 原 则 测 算 确 定
５ 中国医院院长Ｉ ＨＩＡＨ ＳＰＴ ＬＣ Ｏ ８・ Ｃ Ｎ Ｏ Ｉ Ａ Ｅ
人员到某 定点医 院就诊 的人数 。 “ 人 头 付 费 ” 是 国 际 上 通 行 的 按
一
种 医 保 费 用 支 付 办 法 ，并 且 有
许 多 优 点 ，但 在 中 国 并 不 适 用 ，
“ 总额 控 制” 是 医疗 费 用 结 算 基 金 收 支 平 衡 和 医 疗 保 险 制 度 的
的 基 础
医 保 基 金 是 按 照 参 保 人 员 的 工 资 总 额 和 一 定 的 筹 资 比 例 筹 集 的 ，而 筹 资 比 例 是 按 照 “ 支 定 以
可持 续发 展 。
用 支 出过 度 增 长 。 当 两 者 之 间 形
成 具 有 约 束 力 协 议 的 时 候 ， 就 处 于 合 作 博 弈 关 系 ， 双 方 就 会 朝 着 双 赢 的 目 标 ， 互 相 沟 通 、 互 相 合 作 ， 共 谋 发 展 。 如 镇 江 市 在 医 疗 保 险 改 革 的 初 期 ， 定 点 医 疗 机 构
能 进 行 总 额 控 制 ， 才 能 确 保 医 保
衡 。 定 点 医 疗 机 构 的 目 标 则 是 通 过 给 患 者 提 供 医 疗 服 务 ，取 得 更 多 的 收 益 。 因 此 ， 医 保 经 办 机 构 与 定
两种医疗费用支付方式下医保和医院的博弈及帕累托均衡解
两种医疗费用支付方式下医保和医院的博弈及帕累托均衡解王鉴岗(中国青年政治学院社会工作学院，北京100089)内容提要：按服务项目支付和按总额预算支付是两种主要的医疗费用支付方式。
根据医院的总成本曲线和两种支付方式下的总收益曲线，可以求出医院两种支付方式下的纯收益曲线。
医院根据纯收益最大化选择医疗服务数量。
由于医保和医院的博弈是医保选择行动在先的动态博弈，博弈的纳什均衡不是资源配置的帕累托最优状态。
医疗服务数量不是过度便是过少。
把博弈改为静态混合策略博弈，则医保以一定的概率分布选择混合策略，总能实现资源配置的帕累托均衡解。
关键词：医疗费用支付方式；成本；收益；博弈；纳什均衡；帕累托最优医疗卫生改革必须建立在医院的利益机制的基础之上，使得医院获取收益的多少与其提供服务的好坏和多少联系起来。
医院提供服务后主要由医疗保险机构（以下简称医保）为其补偿费用，医保制定科学的医疗费用支付方式能够激励医院提供优质、适度的医疗服务。
医疗费用支付方式改革是医疗卫生改革的一项重要内容。
医疗费用支付方式是指社会医疗保险机构对医院为被保险人提供的医疗服务进行费用补偿的具体方式。
医疗费用支付方式有按服务项目支付、按平均费用支付、按病种分类支付、按人头支付、按总额预算支付等七、八种之多。
其中，按服务项目支付和按总额预算支付是两种最基本的方式。
这是因为，按服务项目支付是按实际发生的费用支付，只要费用的发生符合支付的规定，多发生多支付，少发生少支付。
而按总额预算支付是按事先规定的总额标准支付，与实际发生的费用多少无关。
其他几种支付方式可以看作一部分内容是按实际发生的费用支付，另一部分内容是按事先规定的标准支付。
比如说：假如把医疗费用分解为疾病发生次数和每次医疗费用两个方面，按平均费用支付是在服务发生次数上按实际发生的数额支付，在每次服务费用上是按事先规定的标准支付。
再如，按病种分类支付是在每种疾病发生次数上按实际发生数额支付，在每种疾病费用上是按事先规定的标准支付，等等。
两种医疗支付方式博弈理论分析
【基金项目】 人力资源和社会保障部２０１１年重大政策研究项目【作者单位】 １华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，４３００３０２华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心，湖北武汉，４３００３０·理论与方法学研究·两种医疗支付方式博弈理论分析彭磊１， 蒋思宇１， 熊光练２【摘要】 我国医疗保险支付方式改革的重点之一是将过去的按服务项目付费转变为按病种付费。
通过建立两种医疗支付方式下医患、医院与医保局双方的博弈模型，分析了２种支付方式下博弈各方的行为特点。
分析表明，按病种付费在控制不合理医疗费用上相较于按服务项目付费更优。
不论在哪种支付方式下，优化医保监督管理方式使得监管难度降低的同时，增大处罚力度也是遏制医院不合理医疗的有效途径。
【关键词】 医疗保险； 按服务项目付费； 按病种付费； 博弈论【中图分类号】 Ｆ８４０．６８４ 【文献标识码】 Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５６２５．２０１４．０５．００５Ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｇａｍｅ ｕｎｄｅｒ Ｔｗｏ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｐａｙｍｅｎｔ Ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒ－ａｎｃｅＰＥＮＧ Ｌｅｉ，ＪＩＡＮＧ Ｓｉｙｕ，ＸＩＯＮＧ Ｇｕａｎｇｌｉａｎ．Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ａ ｐｒｉｏｒｉｔｙ ｏｆ ｐａｙｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ ｎａｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｓ ｔｏ ｔｒａｎｓｆｏｒｍ ｔｈｅ ｆｅｅ－ｆｏｒ－ｓｅｒｖｉｃｅｓ（ＦＦＳ）ｉｎｔｏ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ（ＤＲＧｓ）．Ｔｈｒｏｕｇｈ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｔｈｅ ｇａｍｅ ｍｏｄｅｌｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ａｎｄ ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｗｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅｇａｍｅ ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｔｗｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｐａｙｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ．Ａｓ ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ，ＤＲＧｓ ｗａｓ ｐｒｏｖｅｄｔｏ ｂｅ ｍｏｒｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｈａｎ ＦＦＳ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｕｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｆｅｅ．Ｎｏ ｍａｔｔｅｒ ｕｎｄｅｒ ｗｈｉｃｈ ｐａｙｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ，ｏｐｔｉ－ｍｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｔｈｅ ｐｅｎａｌｔｙ ｏｆ ｖｉｏｌａｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｕｓｅｆｕｌ ｗａｙｓ ｔｏ ｒｅ－ｄｕｃｅ ｕｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｆｅｅ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ； ＦＦＳ； ＤＲＧｓ； Ｇａｍｅ ｔｈｅｏｒｙ 当前我国医疗支付方式改革的重点之一就是将过去的按服务项目付费转变为按病种付费。