面瘫-中医病历模板.doc
面瘫 中医病历模板
首次病程患者：吕月平，女，67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。
于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。
刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。
步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。
头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。
本病当与“中风，面痛病”相鉴别。
中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
最新面瘫-中医病历模板
首次病程患者：吕月平，女，67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。
于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。
刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。
步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。
头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。
本病当与“中风，面痛病”相鉴别。
中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。
面瘫（面神经炎）病历模块（完整资料）.doc
面瘫（面神经炎）病历模块（完整资料）.doc姓名科室针推病床住院号【最新整理，下载后即可编辑】入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X 日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分R：20次/分BP：109/66 mmHg姓名科室针推病床住院号身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
面瘫(面神经炎)病历模块
姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。
面瘫病病历模板
入院记录主诉：突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。
现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
面瘫病历模板
面瘫病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XXX街道XXX号。
病历号，XXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者主要表现为面部表情僵硬，表情不丰富，笑容不自然，伴有口角歪斜，言语不清。
现病史。
患者自XX年XX月起出现面部表情不自然，表情呆板，笑容不自然。
逐渐加重，伴有口角歪斜，言语不清。
未在其他医院就诊。
既往史。
既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史。
饮食起居规律，无不良嗜好，无接触有毒物质史。
家族史。
无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面部表情呆板，眼睑闭合功能正常，额肌功能正常，面颊肌张力减退，口角歪斜，舌肌功能正常，颈软，双侧颞下颌关节无压痛，张口活动度正常。
辅助检查。
1. 脑部MRI，未见明显异常。
2. 脑电图，无异常波形。
3. 血常规，正常。
4. 血生化，正常。
诊断。
面瘫。
治疗方案。
1. 中药治疗，选用活血化瘀、祛风通络的中药进行调理。
2. 针灸治疗，选用面部针灸治疗，促进面部血液循环，改善面部神经功能。
3. 物理治疗，选用面部肌肉功能锻炼、面部按摩等物理治疗手段。
4. 药物治疗，口服维生素B族药物，促进神经修复。
随访及预后。
患者需定期复诊，密切观察病情变化，配合治疗，注意休息，保持愉快的心情，预后良好。
注意事项。
1. 避免受风受寒，注意保暖。
2. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激食物。
3. 避免熬夜，保持良好的作息习惯。
4. 避免情绪波动，保持心情愉快。
结语。
面瘫是一种常见病症，及时就诊、科学治疗是关键。
患者应积极配合医生治疗，保持乐观心态，预后良好。
希望患者能够尽快康复，重拾自信，恢复正常生活。
面神经炎(面瘫病)病程模板
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2、主诉:右侧口眼歪斜一月。
3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。
病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。
于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。
病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。
否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36.4℃ P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。
右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。
心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。
青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。
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首次病程
患者：吕月平,女,67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点：
1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。
于今日来我院就诊,门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。
刻下：患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋效用失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风：有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
面痛病：面部如刀割,火灼状疼痛,不能触碰,而无口角歪斜,闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.口角歪斜一天
2.查体：BP150/100mmHg神志清楚,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显,左侧贝尔征阳性。
颈软,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心率约78次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
3.辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT：腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。
中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍,头颅CT可鉴别。
三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感,常在无明显诱因下突然出现疼痛,有明显的“扳机点”,无口角歪斜,与之可鉴别。
入院诊断
中医诊断:面瘫
风寒证
西医诊断:特发性面神经麻痹
高血压病3级（极高危）
腔隙性脑梗死
诊疗计划：1.完善入院常规检查。
2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主,辅以降压,抗病毒、营养神经等综合治疗。
3.嘱患者尽量避免面部受风寒,畅情志,清淡饮食,中药予以散寒祛风通络治法,方选牵正散加减化裁,方药如下：
白僵蚕10g 防风10g 丹参10g 陈皮6g
神曲6g 红花10g 甘草6g 蒲公英10g
麦冬10g 制半夏10g 麻黄6g 干姜6g
上方诸药按本院常规煎煮,取汁300ml,分两次服用,一日一剂。
知识改变命运
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