面瘫中医病历模板.docx
面瘫 中医病历模板

首次病程患者:吕月平,女,67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点:1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。
于今日来我院就诊,门诊拟“中医:面瘫;西医:面神经麻痹”收住我科。
刻下:患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检:T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风:有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
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首次病程患者:吕月平,女,67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点:1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。
于今日来我院就诊,门诊拟“中医:面瘫;西医:面神经麻痹”收住我科。
刻下:患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检:T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋效用失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风:有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
面瘫(面神经炎)病历模块(完整资料).doc

姓名科室针推病床住院号【最新整理,下载后即可编辑】入院记录姓名:XXX 职业:XXX性别:男入院时间:XXXX年X月X日10:30年龄:X岁记录时间:XXXX年X月X 日10:30民族:汉发病节气:立春前5天婚况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:广东韶关主诉:口角(左歪/右歪)伴(右面部/左面部)活动不利X周。
现病史:缘于X周前无明显诱因下患者出现口角(左歪/右歪),刷牙漏水,吹口哨漏风,伴(右眼睑/左眼睑)闭合不全,(右面部/左面部)咀嚼无力,但无明显的头痛头晕及肢体麻木,微笑及鼓腮时口角(左歪/右歪)明显,咀嚼时(右面部/左面部)乏力,曾在我院门诊理疗、电针,经治口角较前偏正,(右眼睑/左眼睑)闭合正常,但口角仍向(左偏/右偏),且吃饭时(左颊部/右颊部)藏饭,为求进一步治疗而来我院,门诊拟“面瘫”收入院,入院症见:口角(左歪/右歪),(右面部/左面部)咀嚼乏力,刷牙漏水,鼓腮受限,微有耳鸣,无头痛头晕,纳眠一般,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及冠心病史,无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史,否认有药物及食物过敏史。
个人史:出生于韶关,在本市工作生活多年,居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。
婚育史:28岁结婚,育二女一子,配偶儿女身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查T:36.5°C P:90次/分R:20次/分BP:109/66 mmHg姓名科室针推病床住院号身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
颈软无抵抗,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。
气管居中,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,无震颤,心率:90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
面瘫病历模块

入院记录职业:XXX 入院时间:XXXX 年 X 月X 日10:30 记录时间:XXXX 年 X 月X 日10:30 发病节气:立春前5天 病史陈述者:患者本人主诉:口角(左歪/右歪)伴(右面部/左面部)活动不利X 周。
现病史:缘于X 周前无明显诱因下患者出现口角(左歪/右歪),刷牙漏水,吹口哨漏 风,伴(右眼睑/左眼睑)闭合不全,(右面部/左面部)咀嚼无力,但无明显的头痛头晕及 肢体麻木,微笑及鼓腮时口角(左歪/右歪)明显,咀嚼时(右面部/左面部)乏力,曾在 我院门诊理疗、电针,经治口角较前偏正,(右眼睑/左眼睑)闭合正常,但口角仍向(左 偏/右偏),且吃饭时(左颊部/右颊部)藏饭,为求进一步治疗而来我院,门诊拟“面瘫” 收入院,入院症见:口角(左歪/右歪),(右面部/左面部)咀嚼乏力,刷牙漏水,鼓腮受 限,微有耳鸣,无头痛头晕,纳眠一般,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及冠心病史,无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史,否认有药物及食物过敏史。
个人史:出生于韶关,在本市工作生活多年,居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不 良生活习惯及嗜好。
婚育史:28岁结婚,育二女一子,配偶儿女身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查T : 36.5 ° C P : 90 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 109/66 mmHg发育正常,营养中等,步态正常,表情自然,查体合作,对答切题。
全身皮肤及巩膜无 黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查,双侧瞳孔等大等圆,对光反 应灵敏。
颈软无抵抗,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。
气管 居中,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音, 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,无震颤,心率: 90次/分,律齐,各瓣膜姓名:XXX性别:男年龄:X 岁民族:汉婚况:已婚出生地:广东韶关听诊区未闻及病理性杂音。
面瘫中医病历

首次病程患者:吕月平,女,67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点:1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。
于今日来我院就诊,门诊拟“中医:面瘫;西医:面神经麻痹”收住我科。
刻下:患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检:T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风:有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
面瘫中医病例范文

面瘫中医病例范文一、初诊。
# (一)患者基本信息。
患者姓名:张三,男,35岁,是个出租车司机。
这大哥,平时身体还不错,就是生活有点不规律,吃饭没准点,熬夜也是常事。
# (二)主诉。
“大夫啊,我这脸突然就不对劲了,您快给我瞅瞅。
”患者一脸愁苦地说。
原来啊,3天前早上起来洗脸的时候,他就发现自己左侧的脸有点僵硬,眼睛闭不上,嘴角还往下耷拉,刷牙的时候漏水,可把他吓坏了。
# (三)现病史。
这病来的有点突然。
发病前一天晚上,张三拉了几个长途客人,忙到很晚才收工。
回家后,他觉得又累又饿,就吃了点凉面条,还喝了瓶冰啤酒,然后就直接睡觉了。
第二天早上就出现了面瘫的症状。
这几天,症状没有一点好转的迹象,他听人说中医对这个病有办法,就赶紧跑来找我了。
# (四)既往史。
张三身体还算可以,没什么大病。
就是偶尔有点小感冒,吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。
不过他烟瘾比较大,一天能抽一包多烟,喝酒也比较频繁,隔三岔五就得来几杯。
# (五)望诊。
我仔细看了看他的脸。
好家伙,只见他左侧面部肌肉松弛,眼睑闭合不全,白睛外露,额纹消失,鼻唇沟变浅,口角歪向右侧。
整个人看起来就像脸的一边被“定住”了一样,特别滑稽,但是他自己可没心思笑啊。
舌头伸出来一看,舌质淡红,舌苔薄白。
# (六)切诊。
我搭上他的脉,脉象浮紧。
这脉象结合他的症状,心里就有了个大概。
# (七)诊断。
中医诊断:面瘫(风寒袭络证)。
这就好比他那天晚上又累又虚的时候,被那凉面条和冰啤酒里的“风寒之邪”给钻了空子,侵袭到面部经络了,经络气血不通畅,脸就“罢工”了。
# (八)治法。
祛风散寒,通络牵正。
# (九)处方。
1. 中药方剂。
麻黄9g:就像一个先锋官,能把体表的风寒之邪给驱散掉。
桂枝9g:和麻黄一起,增强发散风寒的力量。
防风12g:防风防风,就是专门防御风邪的,能把想要入侵的风邪挡在外面,同时也能把已经进来的风邪赶出去。
白芷12g:这个药啊,对脸部的经络特别好,能把气血引到脸上来,而且还有祛风散寒的作用。
面瘫病历书写模板

面瘫病历书写模板面瘫主诉:左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜6天。
现病史:患者述6天前受凉出现左侧面部肌肉板滞,逐渐出现左侧闭目不全、不能蹙额、皱眉,鼓腮轻微漏气,口角轻微下垂,左耳后疼痛,无意识障碍,无肢体活动障碍,无耳闷耳鸣,不适症状呈进行性加重。
曾就诊于威海市立医院,给予药物(具体药名不详)口服治疗,不适症状未见明显减轻,现为求中医综合治疗,来我科就诊,经门诊以“面瘫”收入院。
现患者症见:左侧面部肌肉板滞,口角下垂歪向右侧,左侧不能完全皱眉、闭目不全、鼓腮漏气、刷牙漱口漏水,左耳后疼痛,无明显恶寒、发热,无自汗、盗汗,无恶心、呕吐,无心慌、胸闷,无耳鸣、耳聋,无意识障碍,无明显偏身感觉及活动障碍。
纳眠可,二便调。
近期体重无明显变化。
既往史:既往体健。
否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认其他手术、外伤、输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史:生于河南省漯河市,现定居威海,居住条件可,无疫区疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。
29岁结婚,婚后育有1女,配偶及女儿均体健。
父母体健,否认重大家族遗传病及精神病病史。
中医望、闻、切诊:神志清,精神良好,面瘫貌,面色有华,形体适中,步态稳健,语言清晰流利,近身无异味,舌淡,苔薄白,舌体大小适中,脉浮紧。
以上病史属实患者或委托人签名:体格检查青年男性,神志清楚,精神可,发育正常。
营养正常,自主体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形,无异常分泌物。
口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。
胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,节律规则,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
最新面瘫-中医病历模板

首次病程患者:吕月平,女,67岁。
因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点:1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。
于今日来我院就诊,门诊拟“中医:面瘫;西医:面神经麻痹”收住我科。
刻下:患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检:T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风:有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
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病例特点:
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于今日来我院就诊,门诊拟“中医:面瘫;西医:面神经麻痹”收住我科。
刻下:患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。
病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。
2.体检:T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。
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颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
3. 辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。
本病当与“中风,面痛病”相鉴别。
中风:有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。
面痛病:面部如刀割,火灼状疼痛,不能触碰,而无口角歪斜,闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1.口角歪斜一天
2.查体:BP150/100mmHg神志清楚,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显,左侧贝尔征阳性。
颈软,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率约78次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
3.辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。
头颅CT:腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断:本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。
中枢性面瘫:有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍,头颅CT可鉴别。
三叉神经痛:主要表现为:患侧面部对疼痛敏感,常在无明显诱因下突然出现疼痛,有明显的“扳机点”,无口角歪斜,与之可鉴别。
入院诊断
中医诊断:面瘫
风寒证
西医诊断:特发性面神经麻痹
高血压病3级(极高危)
腔隙性脑梗死
诊疗计划:1.完善入院常规检查。
2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主,辅以降压,抗病毒、营养神经等综合治疗。
3.嘱患者尽量避免面部受风寒,畅情志,清淡饮食,中药予以散寒祛风通络治法,方选牵正散加减化裁,方药如下:
白僵蚕10g 防风10g 丹参10g 陈皮6g
神曲6g 红花10g 甘草6g 蒲公英10g
麦冬10g 制半夏10g 麻黄6g 干姜6g
上方诸药按本院常规煎煮,取汁300ml,分两次服用,一日一剂。