面神经炎入院记录
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
面神经炎首次病程
首次病程记录{日期}本病例特点：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院于2015年05月28日。
1、老年[性别]性，病程1+月。
2、以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主。
入院查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg 查体：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。
余未见明显不适。
3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉沉。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：中医诊断：面瘫—风寒证西医诊断：1、面神经炎；2、高血压病III级（高危组）；3、型糖尿病；4、脑血管硬化诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院，四诊合参，当属祖国医学“面瘫”的范畴。
患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，为风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，舌淡红，苔白腻，脉沉。
故当辨为“风寒证”。
西医诊断依据：1、面神经炎：患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，查体：口角向左歪斜，伸舌偏左。
可诊断。
2、高血压病III级（高危组）：患者自诉“年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可”。
、型糖尿病：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可”。
4、脑血管硬化：患者自诉“2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
鉴别诊断：中医鉴别：与“中风”相鉴别，中风有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等表现，根据本病四诊合参，故可鉴别。
面瘫(面神经炎)病历模块
进院记录之阳早格格创做姓名：XXX工做：XXX性别：男进院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉收病节气：坐秋前5天婚况：已婚病史报告者：患者自己出死天：广东韶关主诉：心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周.现病史：缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.既往史：既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.部分史：出死于韶关，正在原市处事死计多年，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史，无没有良死计习惯及嗜佳.婚育史：28岁完婚，育两女一子，配奇后代身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg收育寻常，营养中等，步态寻常，表情自然，查体合做，对于问切题.齐身皮肤及巩膜无黄染，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头里部情况睹博科查看，单侧瞳孔等大等圆，对于光反应敏捷.颈硬无抵挡，甲状腺无肿大.心唇无紫绀，吐部没有黑，单侧扁桃体无肿大.气管居中，颈静脉无喜张.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤寻常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干罗音.心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肾区无叩打痛，肠鸣音寻常.前后两阳已查，排鼓物已睹.死理反射寻常，病理反射已引出，（舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.）博科情况：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.辅帮查看：无进院诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙尾次病程记录XXXX－X－X10：30患者XXX，男性，X岁，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”由门诊拟“里瘫”支进院，于XXXX年X月X 日10：30步止进院.病例特性1、缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.2、既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg，头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征，(舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.)4、辅帮查看：无辨病辩证依据：风热袭络证：患者老年男性，有里部受凉史，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，盖果风、热衰止，风为百病之少，其性沉扬，易止易窜，热为阳邪，其性支引，风热之邪袭里，阻滞筋络，致气血运止没有畅，筋络及肌肉得于濡养，张慢没有支，舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢，故睹心角左正，左里部咀嚼累力，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属风热袭络，治宜祛风集热，活血通络，原病病位正在里，病性属真.风热袭络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，本去得慎体验风邪，曲中经络，经络气血关阻，络脉短亨，筋得所养，故睹（左心眼/左心眼）正斜，心角（左正/左正）等症，舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风浑热，活血通络，原病病位正在里目经络，病性属真.风痰阻络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食肥腻，痰浊内死，本去得慎体验风邪，风邪挟痰阻于头里经络，脚阳明之脉挟心环唇，脚太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头里经络，则经隧不利，筋肉得养，故没有必而慢；无邪之处，气血运止通畅，筋肉相对于而慢，慢者为慢者牵引，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，原病病位正在里目经络，病性属真.气真血瘀证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者素体健壮，加之暂病体真，浩气健壮，没有克没有及止血，以致脉络瘀阻，里部筋脉肌肉得养，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌量浓，苔黑，脉弦细，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“气真血瘀”，治宜益气活血，通络止痉.原病病位正在里目经络，病性属真.西医诊疗依据：1、老年男性，有里部受凉史.2、心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.3、体查：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.4、辅帮查看：无鉴别诊疗：原病应取脑血管病变相鉴别，两者均可有心角左正及眼睑关合没有齐，但是后者普遍另有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别.收端诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎诊疗计划1、按里瘫照顾护士惯例，两级照顾护士.2、完备相关查看：如三大惯例、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风干六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等.3、予针灸治疗、保守推拿脚法制疗、矮频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗.4、风热袭络证：予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml 中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻络证：偏偏热者予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络，偏偏热者予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络气真血瘀证：予参麦针100ml加进0.9%NS100ml或者5%GS100ml中静滴益气养阳，或者予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络.5、风热袭络证：中药以祛风集热，温经通络为法，圆用防风葛根汤加减：防风15荆芥10搞葛15降麻15陈皮15 黑芷10 苦草6饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风浑热，活血通络为法，圆用大秦艽加减：秦艽15 苦草12 川芎15 当归10黑芍10 细辛3 羌活15 防风15黄芩15 石膏10 黑芷10 黑术15死天黄10 茯苓15 独活10饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，圆用牵正集加味：黑附子6 僵蚕6 齐蝎3 半夏15陈皮10枳真15茯苓30 黑芍15饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气真血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，圆用活血汤加减：当归10 赤芍15 黑花6 丹皮10川芎15 泽泻15 郁金15 木通5秦艽15 黑术15 黄芪40饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙。
面神经炎入院记录
主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。
舌淡红，苔白腻，脉沉。
既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
否认冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。
月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。
体格检查体温：36.7 ℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤无黄染，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
面瘫[首次病程录]
![面瘫[首次病程录]](https://img.taocdn.com/s3/m/6397cd1ba2161479171128b7.png)
年月日时分首次病程录患者，+++，女，17岁，汉族，因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。
患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右眼闭合不全，时有流泪，漱口漏水，咀嚼不便，无半身不遂、意识障碍等症状，无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。
未做治疗。
于今日到我院就诊，为求系统针灸治疗，收入我科住院。
入院症见：右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右侧耳后疼痛，右眼闭合不紧，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，畏寒恶风，纳食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮紧。
否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史；否认输血史、手术史及外伤史。
否认药物过敏史。
体格检查：T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音稍弱。
肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况，神经系统生理反射正常，未引出病理征。
专科情况：右侧耳后压痛，面部右侧额纹消失，右眼闭合不紧，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作，舌前2/3味觉减退，右侧面部针刺觉减弱，角膜反射对称存在，肱二、三头肌腱反射正常，霍夫曼征（-），四肢肌力、肌张力均正常，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（-）。
辅助检查：随机血糖：5.8mmol/L。
中医诊断依据：患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症，当诊断为"面瘫"；临床兼见：右眼闭合不紧，畏寒恶风，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，舌淡，苔薄白，脉浮紧，当属风寒袭络型。
面神经炎病历分析
姓名：XXX性别：女年龄：50岁病史陈述者：患者本人主诉：口角右歪，伴左面部活动不利三天。
现病史：三天前无明显诱因下，患者出现口角右歪，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴左眼睑闭合不全，左面部咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角右歪明显，咀嚼时左面部乏力。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查：T：36.5°C P：90次/分R：20次/分BP：109/66 mmHg。
发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
生理反射正常，病理反射未引出。
专科情况：头颅大小形态正常，口角向右歪斜，鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，肌力减退，右眼睑闭合正常，额纹变浅，双耳无压痛，有耳鸣，未引出病理征。
辅助检查：无。
入院诊断：中医诊断：面瘫属风寒袭络证。
西医诊断：面神经炎。
诊疗过程：1、按面瘫护理常规，二级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。
3、激素治疗：强的松（20-30mg）或地塞米松（1.5-3.0mg）1/d，口服，连续7-10天。
4、改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋糖酐250-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。
面瘫(面神经炎)病历模块
姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
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主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天
现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。
舌淡红，苔白腻，脉沉。
既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
否认冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。
月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。
体格检查
体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg
发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤无黄染，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常
分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗测正常。
颈软，对称，无抵抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓正常，未见肋见间隙凹陷及饱满，胸壁未见静脉曲张，乳房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨叩击痛。
双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，语音共振双侧对称。
心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。
周围血管无异常血管征。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛，无叩痛，脊柱活动正常，四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。
肛门、直肠正常，外生殖器正常。
神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。
余未见明显不适。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
中医诊断：面瘫
----风寒证
西医诊断：
1、面神经炎
2、高血压病III级（高危组）
3、型糖尿病
4、脑血管硬化
医师签名：彭袁
记录日期：{日期}。