面瘫中医病历模板

面瘫病病历模板

入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

面瘫中医病历

首次病程患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

面瘫病病历实用模板

住院记录姓名 XXX 出生地四川省 XX县性别女/ 男地点 XX镇 XX村 X组年纪 XX岁婚姻状况已婚职业 XX 住院时间 201X-XX-XX XX：XX民族 XX 记录时间 201X-XX-XX XX:XX陈说者患者自己发病节气 XX主诉：突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全 X天。

现病史：缘于 X天前患者无显然诱因出现右边（左边）脸颊、耳内、耳后处疼痛或发热，既而出现吵嘴向左（右）倾斜或受凉后出现吵嘴向左（右）倾斜，或有面部抽搐、面部麻木，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴听觉过敏、右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在哪处做何种诊断（包含诊断日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”住院。

住院症见：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：向来体健 / 体质差（免疫力差、低下）；否定乙型肝炎、结核等传染病史；有 / 否定（大骨节病等）地方病病史；职业病：有 / 否定（矽肺、尘肺等）职业病病史；有 / 否定其余各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有 / 否定手术、外伤、中毒史，有 / 否定输血、应用血液制品史；有 / 否定食品、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于 X X，在 xx 工作生活多年，居住环境好 / 差（湿润、干燥、阴冷等）。

面瘫病历模板范文

面瘫病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、工人、学生等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，可把我愁坏了。

”患者一脸无奈地说。

大概在[发病日期]，早上起来照镜子就发现左边脸（或者右边脸，根据实际情况）好像被施了魔法一样，嘴角歪向一边，眼睛也闭不太紧，刷牙的时候水都从嘴角漏出来了，感觉这脸就像不是自己的似的，可吓人了。

三、现病史。

1. 发病情况。

2. 病情发展。

从发病到现在，这脸的情况没见好，反而感觉嘴角歪得更明显了一点。

眼睛呢，闭起来的时候能感觉到有一条小缝，而且看东西久了还会流眼泪，就像眼睛受了委屈一样。

吃饭的时候就更麻烦了，食物老是在腮帮子那边存着，得用手把脸推一推才能把东西嚼完咽下去，这感觉就像脸和嘴巴闹别扭了，不好好配合。

3. 伴随症状。

耳朵周围偶尔会有点疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，一阵一阵的。

但是不头晕，也没有头痛得很厉害的情况，听力也还正常，就是这脸的问题最让人头疼。

四、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，没什么大病。

小时候得过几次感冒，吃点药就好了，就像小感冒只是来身体里串个门，没造成啥大影响。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

患者还打趣说：“我以前身体好得像头牛，没想到这次被这脸给打败了。

”2. 过敏史。

对青霉素过敏，说之前有一次打青霉素，身上起了好多小红疹，像被蚊子叮了一样，可痒了，从那以后就不敢碰青霉素了。

五、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时作息还算规律，每天大概晚上[X]点睡觉，早上[X]点起床。

不过就是喜欢熬夜看剧或者刷手机（患者不好意思地笑了笑），这可能也有点影响吧。

饮食方面，比较爱吃辣，无辣不欢那种。

每天都得有点辣的菜才吃得下饭，就像辣椒是吃饭的灵魂伴侣一样。

2. 工作环境。

在办公室工作，每天对着电脑的时间比较长，大概有七八个小时吧。

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面瘫病病历模板入院记录姓名XXX 出生地四川省XX县性别女/男地址XX镇XX村X组年龄XX岁婚姻状况已婚职业XX 入院时间201X-XX-XX XX：XX民族XX 记录时间201X-XX-XX XX:XX陈述者患者本人发病节气XX主诉：突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。

现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

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入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

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面瘫病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XXX街道XXX号。

病历号，XXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者主要表现为面部表情僵硬，表情不丰富，笑容不自然，伴有口角歪斜，言语不清。

现病史。

患者自XX年XX月起出现面部表情不自然，表情呆板，笑容不自然。

逐渐加重，伴有口角歪斜，言语不清。

未在其他医院就诊。

既往史。

既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史。

饮食起居规律，无不良嗜好，无接触有毒物质史。

家族史。

无遗传疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，面部表情呆板，眼睑闭合功能正常，额肌功能正常，面颊肌张力减退，口角歪斜，舌肌功能正常，颈软，双侧颞下颌关节无压痛，张口活动度正常。

辅助检查。

1. 脑部MRI，未见明显异常。

2. 脑电图，无异常波形。

3. 血常规，正常。

4. 血生化，正常。

诊断。

面瘫。

治疗方案。

1. 中药治疗，选用活血化瘀、祛风通络的中药进行调理。

2. 针灸治疗，选用面部针灸治疗，促进面部血液循环，改善面部神经功能。

3. 物理治疗，选用面部肌肉功能锻炼、面部按摩等物理治疗手段。

4. 药物治疗，口服维生素B族药物，促进神经修复。

随访及预后。

患者需定期复诊，密切观察病情变化，配合治疗，注意休息，保持愉快的心情，预后良好。

注意事项。

1. 避免受风受寒，注意保暖。

2. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激食物。

3. 避免熬夜，保持良好的作息习惯。

4. 避免情绪波动，保持心情愉快。

结语。

面瘫是一种常见病症，及时就诊、科学治疗是关键。

患者应积极配合医生治疗，保持乐观心态，预后良好。

希望患者能够尽快康复，重拾自信，恢复正常生活。

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