医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎指南
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
呼吸机相关性肺炎预防控制措施
呼吸机相关性肺炎预防控制措施呼吸机相关性肺炎V AP是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎是医院获得性肺炎的一个类型。
1、如无禁忌症应将床头抬高30-45゜使病人处于半卧位以减少胃内容物的返流或误吸。
2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者如免疫低下长期卧床者等应保持口腔清洁卫生给予口腔护理建议洗必泰口腔漱口或口腔冲洗每2-8小时一次减少口腔细菌定植。
3、鼓励手术后患者尤其胸部及上腹部手术早起下床活动。
4、指导患者正确咳嗽必要时予以翻身、拍背及吸痰以利于痰液排除和保持呼吸道通畅。
5、严格掌握气管插管和切开适应证使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气如需气管插管应选择经口插管若必须经口插管插管时间应小于1周。
6、吸痰时应严格执行无菌操作吸痰前、后医务人员应做手卫生。
7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次有明显分泌物污染时则应及时更换湿化器用水应使用无菌用水每天更换螺纹管冷凝水应及时倾倒不可使冷凝水流向气道。
8、每天评估是否可以撤机或拔管减少插管天数。
9、正确使用呼吸机及相关配件的消毒每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次遇污染时随时清洁消毒。
耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌干燥封闭保存不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管雾化器等选择高水平消毒方法使用有效氯500-2000mg/L消毒剂浸泡消毒30分钟流动水冲洗、晾干密闭保存备用。
10、不依常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸机相关性肺炎。
11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
预防呼吸机相关性肺炎质量控制指标1.每天用洗必泰冲洗口腔。
2.固定将患者头部的床摇高形成3045°角无禁忌症。
3.气管置管超过3天者若无禁忌首选胃肠内营养按肠外肠内营养指南《中华医学会肠外肠内营养学分会2006版》指导进行否则完全深静脉营养。
4.始终保持呼吸机回路通畅、密闭同一病人使用的呼吸机其气路管道包括接管、呼气活瓣以及湿化器更换间隔时间不少于7日若有明显污染则及时更换气管腔内吸引时保持远端无菌联接呼吸机管道上的冷凝液及时引流、倾去引流液不可流向患者侧。
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
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3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施呼吸机相关性肺炎是指患者在使用机械设备进行通气后48小时到停止使用机械通气48小时之间，出现明显的肺部炎症情况，呼吸机相关性肺炎属于医院获得性肺炎的一种，对于患者的身体健康和疾病恢复都会产生比较巨大的影响。
调查研究发现，呼吸机相关性肺炎是一种临床治疗中常见的不良反应现象，主要是指患者由于长时间使用呼吸机进行供氧，导致患者自身肺部出现感染和炎症。
据统计呼吸机相关性肺炎在机械通气患者中的患病率为16％-60％之间，属于病发率较高的疾病之一。
同时呼吸机相关性肺炎的致死率达到20%到70%，因此对于患者的人身安全和生命健康都具有非常严重的危害。
1.呼吸机相关性肺炎的引发原因呼吸机相关性肺炎的发病原因较为复杂，通常与患者的年龄较高、痰黏稠且多、机械通气时间长及慢性肺部疾病病史等因素有关，除此之外一些病菌侵入人体也是引发呼吸机相关性肺炎的关键因素之一。
据相关人员临床统计发现，超过90%的患者都是由于体内受到细菌侵袭而导致产生呼吸机相关性肺炎，而其中以格兰阴性杆菌（50%到70%）、革兰氏阳性球菌（15%到30%）为最多，部分细菌属于多重耐药菌，因此在临床治疗和护理过程中的处理难度比较高，因此导致患者出现呼吸机相关性肺炎症状。
随着医疗水平的逐渐进步，研究人员发现真菌感染导致呼吸机相关性肺炎的概率近年来也持续增长，由于很多医疗机构在临床用药中出现不规范的情况，导致患者在住院治疗期间受到真菌感染，导致患有呼吸机相关性肺炎。
常见的情况如抗生素类药物、激素类、免疫功能抑制剂等药物的使用不规范，导致患者自身免疫功能和抵抗力下降，从而引发呼吸机相关性肺炎。
部分患者在临床使用呼吸机进行通气时往往也配合使用抗生素药物和受体阻断剂药物，而抗生素药物会导致患者体内的菌群出现失调现象，受体抑制剂会导致患者的胃酸分泌过少，进而导致胃部细菌大量繁殖，因此导致患者出现呼吸机相关性肺炎病症，引发安全隐患。
除用药规范问题外，部分患者的自身体质问题也是引发呼吸机相关性肺炎的重要因素。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），
益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离 VAP 预防：①预防误吸 ②减少定植：益生菌不 常规使用③其它2829（2）评估MDR菌感染风险
经验性抗感染治疗原则
经验性抗感染治疗原则
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
（1）48~72 h进行 疗效评估。 一般7d或以上。 根据临床表现、影 （2）病原学结果明 （结合感染严重程 像学和实验室检查 度、致病菌种类和 确→目标治疗或降 （特别PCT） 耐药性及临床疗效） 阶梯治疗（联合转
9
病情严重程度评估
评分系统
序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，
与VAP的复发相关。
急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死
亡的独立预测因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
医院获得性／呼吸机相关性肺炎指南主要内容
欧洲呼吸学会( ERS )、欧洲重症医学学会( ESICM )、欧洲微生物和传染病学会( ESCMID )和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。
这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个分量级的医院相关性肺炎( HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南，也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。
现将主要内容摘录如下：欧美 HAP/VAP 指南差异该指南专门提及去年 IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南，并明确指出，欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异，主要体现在：近几年，将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特异性，该评估在欧洲还没有得到广泛使用。
在 HAP 和 VAP 的定义上，欧美也存在差异。
在 HAP 和 VAP 的诊断上，「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。
抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。
在如何更好的预防肺炎的理解上，欧美也存在诸多不同，包括对于去定植的使用方面。
差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。
在美国，近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。
但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，但肺炎发生率仍然很高。
在抗菌药物的管理方面，特别是在遇到 ICU 经验性使用的情况时，使用前是否需要授权仍存在差异。
此外，在一些欧洲国家仍然强调加强管理，这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95% 可能病原体的广谱抗菌药物，而使用这种药物是IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。
新指南，新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题，并赋予了相应的建议。
1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种常见的医院获得性感染，是指在机械通气过程中出现的肺部感染。
这种感染往往是由于细菌、病毒或其他微生物通过呼吸道进入肺部，并在肺部繁殖，导致肺炎的发生。
为了有效地预防和控制VAP的发生，以下是一些预防措施：1、手部卫生：医护人员接触患者前应彻底清洁双手，特别是在处理呼吸道分泌物和接触呼吸道插管等操作后。
使用有效的洗手液和消毒剂，确保手部清洁和消毒。
2、呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定期为患者翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物。
避免呼吸道插管长时间留置，如需要留置应严格执行无菌操作，并注意定期更换。
3、口腔卫生：口腔卫生是预防VAP的重要一环。
定期为患者清洁口腔，使用合适的口腔护理液，以减少口腔内细菌的繁殖和下行感染。
4、防止误吸：患者应采取半卧位或侧卧位，以减少误吸的发生。
同时，避免在患者面前直接咳嗽或打喷嚏，以减少飞沫传播细菌的可能性。
5、减少定植菌的传播：定植菌是引起VAP的重要来源之一。
医护人员应严格执行无菌操作，避免交叉感染。
对于已经感染的患者，应采取隔离措施，以减少细菌的传播。
6、合理使用抗生素：抗生素的使用不当会增加细菌耐药性的风险，因此在使用抗生素时应根据药敏试验结果进行选择，避免滥用抗生素。
7、监测与记录：对使用呼吸机的患者应进行监测和记录，包括生命体征、呼吸道分泌物等。
如发现异常情况应及时处理并记录。
预防VAP需要医护人员严格遵守无菌操作规程、加强患者呼吸道管理和口腔卫生护理、采取有效的预防措施减少定植菌的传播等。
对于已经感染的患者应采取隔离措施以减少细菌的传播。
只有全面落实这些预防措施才能有效地控制VAP的发生。
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是一种常见的医院内感染，尤其在重症监护病房（ICU）中更为常见。
VAP 的发生不仅延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，还对患者的生活质量和预后产生了不良影响。
医院获得性肺炎以及呼吸机相关性肺炎
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆
菌
1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用 β内酰胺类抗生素
2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/ 舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。
3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联 方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环 素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉 素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以 替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、 多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴 坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+ 多黏霉素或妥布霉素
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌
全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌 药物联合治疗。
多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。
.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感， 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
IHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头保持 半卧位（300-450）；(2)每日唤醒和评估能否脱 机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血 栓。
许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到 VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝 水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在 8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等.
临床诊断标准。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
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? 许多新的措施因可降低 VAP发病率而被加入到 VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝 水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在 8.3mmol/L 以下、洗必泰口腔护理等 .
? 可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有 效、安全并易于实施的 VCB
? 胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。
? 健康人胃PH低于2，基本无菌。当胃 PH大于4， 微生物在胃内大量繁殖。当 PH大于6，胃液内菌 落可增至 107CFU／ml以上，成为细菌侵入下呼 吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避 免胃液 PH 值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。
? 1、体温 ≥36.5且≤38.4=0 分
?
≥38.5 且≤38.9=1 分
?
≥39.0 且≤36.0=2 分
? 2、血白细胞计数（ x109/L）
?
≥4 且 ≤11=0 分
?
<4000 或>11000=1 分+杆状核 ≥500=+1 分
? 3、气道分泌物
?
气道分泌物 <14+=0 分
?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
气道分泌物 ≥14+=1 分+脓性分泌物 =+1分
呼吸机相关性肺炎的诊断
? 一、依据病史（机械通气48小时以上，有 危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否 存在肺炎。
? 二、明确感染的病原微生物
呼吸机相关性肺炎的诊断
? 临床诊断标准。 ? 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
影。 ? 2．如同时满足下述至少 2项可考虑诊断 VAP：(1)
? 卫生保健相关性肺炎：1、最近90天内住院超过2天；2、 居住在护理之家或长期护理机构者；3、接受透析治疗者； 4、接受家庭输液治疗（抗生素）；5、接受过伤口处理者； 6、家庭成员携带多耐药菌者。
? 目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血 源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染） 所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌
? 全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌 药物联合治疗。
? 多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。
? .广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感， 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
? 4、氧和情况
?
>240 或ARDS=0 分
?
≤240且无ARDS 证据=2分
? 5、X线胸片
?
无侵润影 =0分
?
弥漫性（或斑片状）侵润 =1分
?
局限性侵润 =2分
? 6、气道吸取标本的培养（半定量： 0 -1 -2 或3+）
?
培养致病菌 ≤1+或未生长 =0分
? 培养致病菌 >1+=1 分+革兰染色发现相同致病菌 >1+=+1 分
? 总分为 12分，机械通气情况下临床肺部感染评分 >6分提示存在呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法
? 1、气道内吸引； ? 2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌
洗、保护性毛刷； ? 3、血培养和胸腔积液培养； ? 4、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检 ? 5、尸检； ? 6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌
? 2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/ 舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。
? 3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联 方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环 素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉 素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以 替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、 多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴 坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+ 多黏霉素或妥布霉素
100
80
60
40
20
0
ETA
PSB
BAL
特异性
69
90
82
敏感性
57
50
65
特异性 敏感性
推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆
菌
? 1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用 β内酰胺类抗生素
洗等。 ? 前三项临床常用
? ETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离 细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值 PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养 分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性 阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培 养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性 阈值
体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数 >10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管 内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘 迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 ? 而临床肺部感染评分 (CPIS)可行性好，能对 VAP 的诊断量化，有助于临床诊断 VAP
诊断呼吸机相关性肺炎的临床感染评分标准
? 泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛 耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏 阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐 药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部 抗菌药物耐药
呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治 集束化措施
? 机械通气患者的 VCB最早由美国健康促进研究所 (IHI)提出.
医院获得性肺炎和呼吸机 相关性肺炎
武警医院ICU
一、定义
? 医院获得性肺炎（HAP）患者住院期间发生的肺实质感染， 指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染.包括呼吸机 相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。
? 呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管或气管切开患者在接 受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的 肺炎，仍属VAP