呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:肺炎的预防主要包括以下几个方面：-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施在现代医疗中，呼吸机的应用为许多呼吸功能不全的患者带来了生机。
然而，使用呼吸机也可能带来一些并发症，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）就是较为常见且严重的一种。
VAP 不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能威胁到患者的生命安全。
因此，了解并采取有效的预防及护理措施至关重要。
一、呼吸机相关性肺炎的定义及危害呼吸机相关性肺炎是指机械通气 48 小时后至拔管后 48 小时内出现的肺炎。
其主要的病原体包括细菌、真菌、病毒等。
VAP 会给患者带来诸多不良影响。
首先，它会导致患者的病情加重，增加治疗难度。
患者可能会出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时甚至会引发呼吸衰竭。
其次，VAP 延长了患者使用呼吸机的时间和住院天数，增加了医疗费用。
再者，VAP 还会增加患者的病死率，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和损失。
二、呼吸机相关性肺炎的发生原因1、患者自身因素患者本身的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、免疫系统功能低下、营养不良等，使得他们更容易受到病原体的侵袭。
2、医疗操作因素（1）气管插管和气管切开破坏了呼吸道的正常防御机制，使得细菌更容易进入下呼吸道。
（2）频繁吸痰、气道湿化不足、冷凝水积聚等操作不当，也会增加感染的机会。
3、环境因素病房内的空气不流通、消毒不彻底，以及医护人员的手卫生不达标等，都可能成为病原体传播的途径。
4、药物因素长时间使用广谱抗生素，容易导致菌群失调，诱发耐药菌感染。
三、呼吸机相关性肺炎的预防措施1、加强患者的基础护理（1）保持患者的口腔清洁，每天至少进行两次口腔护理，选择合适的口腔护理液。
（2）定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，防止痰液淤积。
（3）加强营养支持，根据患者的病情和营养状况，制定个性化的营养方案，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和热量，以提高免疫力。
2、规范医疗操作（1）严格执行无菌操作，在进行气管插管、吸痰等操作时，要严格遵守操作规程，使用无菌器械和用品。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
VAP的预防措施
洗手和手部消毒
01
医护人员接触患者前后应彻底洗 手，并定期对手部进行消 接触呼吸道分泌物及护理后应立 即洗手。
口腔护理
定期为患者进行口腔清洁，保持口腔 卫生，以减少口腔细菌的定植和误吸 。
对于口腔内有伤口或感染的患者，应 特别注意口腔护理，避免感染扩散至 下呼吸道。
根据患者症状、体征、实验室检 查和影像学检查进行诊断，如出 现发热、咳嗽、脓痰、肺部湿啰 音等，同时排除其他感染源。
VAP发病机制
01
02
03
口咽部细菌定植
机械通气过程中，患者口 咽部细菌定植，通过气道 插管进入下呼吸道，引发 感染。
胃食管反流
机械通气过程中，患者胃 食管反流发生率增加，胃 内细菌进入下呼吸道，引 发感染。
3
监测人员
应由专业医护人员进行监测，并确保监测的准确 性和及时性。
VAP的控制策略
手卫生
严格执行手卫生制度，医护人 员在接触患者前后均应洗手或
使用手消毒剂。
无菌操作
在插管、吸痰等操作时应遵守 无菌原则，避免交叉感染。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，保持呼吸道 通畅，避免分泌物淤积。
减少使用呼吸机时间
根据患者病情，尽量缩短使用 呼吸机的时间，以减少VAP的
VS
职责与任务
制定VAP防控方案和流程，监督实施情况 ，评估防控效果，及时调整防控措施。
定期评估和改进防控措施
评估内容
定期对VAP防控措施的实施情况进行评估，包括医护人员的执行情况、防控效果等方面。
改进措施
根据评估结果，及时调整和改进防控措施，不断完善防控方案，提高VAP的防控效果。
THANKS
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南
６７％），诊断ＯＲ值为４．８５（９５％ＣＩ ２．４２—９．７１），曲线下面 积为０．７４８（９５％Ｃ１ ０．６５～０．８５），ＣＰｌＳ在ＶＡＰ的诊断强度 属于中等¨…。由于该评分系统简单易行，研究显示其可用 于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时停 用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用ＣＰＩＳ系统有助 ＶＡＰ的诊断。 推荐：ＣＰＩＳ有助于诊断ＶＡＰ（１Ｃ） 预 防
４８～７２
・５２５・
四、感染和定植的鉴别分析 机械通气患者如果出现感染的临床征象（如发热、黄痰、 外周血白细胞增多或减少）及肺部渗出的影像学表现，则需 行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结 果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ＥＴＡ分离的细菌菌 落计数≥１０５ ＣＦＵ／ｍｌ、经气管镜ＰＳＢ分离的细菌菌落计数≥
ｈ
ＶＡＰ的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变 均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因 其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早 期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统 一标准，因此各种病原学检测方法对ＶＡＰ诊断的准确性受 到质疑。 根据现有的研究证据，ＶＡＰ的诊断主要依据临床表现、 影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物 标志物可提高临床对感染的识别，其对ＶＡＰ的诊断意义值 得关注。而临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）可行性好，能对ＶＡＰ 的诊断量化，有助于临床诊断ＶＡＰ。 一、临床诊断。２引 １．胸部Ｘ线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是 ＶＡＰ的常见表现。 ２．如同时满足下述至少２项可考虑诊断ＶＡＰ：（１）体温 ＞３８％或＜３６℃；（２）外周血白细胞计数＞１０×１０９／Ｌ 或＜４×１０９／Ｌ；（３）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外 肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 二、微生物学诊断 １．标本的留取：ＶＡＰ的临床表现缺乏特异性，早期获得 病原学检查结果对ＶＡＰ的诊断和治疗具有重要意义。疑诊 ＶＡＰ患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学 检查。 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人 性方法一般指经气管导管内吸引（ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎指南概述新冠肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内造成了严重的影响，其中呼吸机成为抢救患者呼吸道功能的关键设备。
但是，呼吸机使用过程中，患者容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病情恶化和死亡率。
本文旨在介绍呼吸机相关性肺炎的定义、病因、预防和治疗等指南，帮助医务工作者有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎。
定义呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机治疗期间，因呼吸机导致肺部感染的一种并发症。
其发生机理主要与呼吸机导管的插入损伤、过度通气和吸气末期肺泡坍塌等因素有关。
病因1.呼吸机导管插管损伤：在插管过程中，可能造成口咽部、气管和支气管受到损伤，使得细菌感染的风险增加。
2.呼吸机过度通气：因为高通气使得肺内气压增高，容易破坏肺泡结构，增加肺血管的渗透性，导致上皮细胞受损，肺脏免疫功能下降。
3.吸气末期肺泡坍塌：长期使用呼吸机会造成受抑制的吸气末期肺泡坍塌，从而导致细菌沉积和繁殖，发生肺部感染。
预防尽可能减少呼吸机支持时间，缩短患者的住院时间；呼吸机使用过程中，建议采用以下预防措施：1.严格按照规范操作：严格控制感染源，避免细菌繁殖和传播。
2.鼓励及时拔管：减少呼吸机对上呼吸道黏膜的刺激和损伤，降低呼吸道感染的风险。
3.妥善保护呼吸道：尽可能采用预防损伤的呼吸机导管，使用抗菌肺泡灌洗、管路口腔护理等，保护呼吸道。
4.采用定期轮换：采用呼吸机导管轮换、痰液排出轮换、血床、空气净化器等，保持环境清洁衛生。
治疗呼吸机相关性肺炎的治疗应基于以下原则：1.选用广谱抗生素：应该考虑呼吸机相关性肺炎的细菌种类和耐药性，适当使用广谱抗生素。
2.非药物治疗：使用吸氧、营养支持、支持性治疗等非药物治疗可以有效减少炎症反应和免疫功能损伤。
3.监测肺炎病情：通过气道分泌物、血培养等方法监测肺炎病情和细菌耐药性变化，及时调整治疗方案。
4.及时拔管：对于呼吸机不必要的患者，应尽早考虑拔管治疗，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性肺炎的预防和处理
气道管理
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(1) 严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气的患者，采用 无创正压通气。
(2) 尽可能选择经口气管插管。2 周内不能撤除人工气道的患 者，尽早选择气管切开。
(3)对患者实施宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控 制输注容量和速度。
预防措施
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(4)积极预防深静脉血栓形成。 (5)对多重耐药菌如（MRSA）、（MDR/XDR-AB）、 （CRE）、 （MDR/XDR-PA)等具有重要流行病学意义的 病原体感染或定植患者，应采取隔离措施。
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(3) 选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气 囊压力应保持在25cmH2O～ 30cmH2O。 (4)预计插管时间超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引 气管导管。
(5)对于留置气管插管的患者，每日停用或减量镇静剂一次， 评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管插管。
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(6)应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插 管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引 气道分泌物时，应遵循无菌操作，每次吸引应更换吸痰管，先 吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。 (7)对多重耐药病原体感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患 者或疑似患者，采用密闭式吸痰管为宜。 (8)连续使用呼吸机机械通气的患者，不应常规更换呼吸机管 路，遇污染或故障时及时更换。
呼吸机相关性肺炎的 预防和处理
2
一、定义 二、预防措施 三、气道管理
呼吸机相关性肺炎
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名词定义：患者建立人工气道（气管插管或 气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎， 包括48h 内曾经使用人工气道进行机械通气 患者发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施1.1 什么是呼吸机相关性肺炎？呼吸机相关性肺炎，顾名思义，就是指在使用呼吸机的过程中，患者出现的肺部感染。
这种感染可不是闹着玩儿的，它会导致患者的病情加重，甚至危及生命。
所以，我们要认真对待这个问题，采取有效的预防措施，确保患者的生命安全。
1.2 为什么会出现呼吸机相关性肺炎？呼吸机是一种帮助患者呼吸的设备，但是它也有一定的风险。
在呼吸机使用过程中，患者的呼吸道容易受到细菌、病毒等微生物的侵袭，从而导致肺部感染。
呼吸机的使用时间越长，患者出现呼吸机相关性肺炎的风险就越大。
2.1 如何预防呼吸机相关性肺炎？既然呼吸机相关性肺炎这么可怕，我们就要采取积极的措施来预防它。
我们要保持呼吸机的清洁卫生，定期对呼吸机进行清洗和消毒。
我们要注意患者的呼吸道卫生，经常给患者擦拭鼻子、嘴巴等部位，避免细菌在这些地方滋生。
我们要根据医生的建议，合理使用抗生素，防止细菌产生耐药性。
2.2 如何护理呼吸机患者？除了预防呼吸机相关性肺炎之外，我们还要做好呼吸机患者的护理工作。
我们要定期观察患者的病情，一旦发现异常情况，要及时报告医生。
我们要关注患者的营养状况，保证他们摄入足够的营养。
我们要关心患者的心理状况，给他们提供关爱和支持。
3.1 呼吸机相关性肺炎的常见症状有哪些？呼吸机相关性肺炎的症状主要包括：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等。
这些症状虽然看似平常，但却不容忽视。
如果患者出现这些症状，一定要及时就医，以免耽误治疗。
3.2 呼吸机相关性肺炎的治疗方法有哪些？呼吸机相关性肺炎的治疗方法主要包括：使用抗生素、氧疗、支气管扩张剂等药物治疗；对于严重的呼吸机相关性肺炎，可能需要进行手术治疗。
具体的治疗方法还是要根据患者的病情来定。
呼吸机相关性肺炎是一个严重的问题，我们要时刻保持警惕，采取有效的预防措施和护理方法，确保患者的生命安全。
我们还要关注患者的心理健康，给他们提供关爱和支持。
只有这样，我们才能让患者度过这段艰难的日子，重拾健康的生活。
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推荐
➢机械通气患者无需定期更换呼 吸回路 （1A）
与器械相关预防措施
3.湿化器类型对VAP发生的影响
加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60～100 L/min)送气的患者或存在气道分 泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs， 而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为 湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自 适应证和禁忌证综合考虑
诊断
➢临床诊断 ➢微生物学诊断 ➢感染的生物标志物 ➢感染和定植的鉴别分析 ➢血培养和胸腔积液的培养 ➢临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、 ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
推荐
➢除非破损或污染，机械通气患者 的密闭式吸痰装置无须每日更换 （1B）
与器械相关预防措施
7.纤维支气管镜
2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的 独立危险因素 细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养 出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用 以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具 有重要的临床意义
血清前降钙素（PCT）
早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标 敏感性较低，缺乏高质量研究 PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断 、治疗效果及预后的判断，比CRP和各种炎性反 应因子更敏感，更具临床实用性 动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用 周期
➢PCT与炎症程度相关
➢ 随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高
建议
➢机械通气患者应用动力床治疗可降低 VAP的发病率 (2B)
与操作相关预防措施
5.抬高床头使患者保持半坐卧位
3项RCT研究的Meta分析提示，半坐卧位虽可以降低VAP 的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高 床头至45°（实验组85％的时间无法耐受） 对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影 响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使 患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠 内营养患者出现反流和误吸
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，
而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单 胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）
发病机制
➢ 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ➢ 吸入含有细菌的微粒 ➢ 血行感染 ➢ 由周围脏器直接感染而来
➢ 气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成
与操作相关预防措施
4.动力床治疗 kinetic bed therapy
概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持 至少50°以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出 现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和 连续姿势的振荡等方法 多项RCT研究Meta分析显示，与人工翻身相比，动力床 治疗可以降低VAP的发病率，但无证据提示其能够降低 ICU病死率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用 、安全性和可行性等缺陷限制了其应用
推荐
➢与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌 物用于诊断VAP准确性更高（1B）
微生物学诊断
2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第 一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于 早期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性 标准，敏感性达到80％，特异性82％
微生物学诊断
1、标本的留取： 非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA） 阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL 敏感性 38％～100％ 特异性 14％～100％
➢ 注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
微生物学诊断
浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％
呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南(2019)
内容概要
概念 病原学 发病机制 诊断 预防 治疗
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP): 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的
肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP
新发生的肺部感染
参数
体温(℃)
血白细胞(mm-3) 气道分泌物 PaO2/FiO2 (mmHg) 胸片
0 ≥36.5且≤38.4
数值 1 ≥38.5且≤38.9
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≥39.0或≤36.0
≥4000且≤11000 少量
>240或存在ARDS
< 4000或 > 11000 中等
大量 ≤240且无ARDS
＋1 脓性
无浸润影
推荐
➢建立人工气道患者应行声门下分 泌物引流（1B）
与操作相关预防措施
3.气管切开的时机
早期气管切开：机械通气8 d以内 晚期气管切开：机械通气13 d以上 多项RCT研究的Meta分析：早期气管切开不降低 已经建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早 期病死率的影响无明显差别
建议
➢机械通气患者早期气管切开不影响 VAP的发病率 (2B)
①体温； ②血白细胞计数； ③痰液性状；
④X线胸片； ⑤氧合指数；
⑥半定量培养
总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
2019年Meta分析 诊断VAP敏感性为65%，特异性为64%
气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故2019
年ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS
简化的临床肺部感染评分（SCPIS）
建议
➢机械通气患者不常规使用细菌 过滤器 （2C）
与器械相关预防措施
6.吸痰装置及更换频率
开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性 密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境 的污染，临床应用日渐增多 多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时 间均无明显差异 2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密 闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率 、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用
与器械相关预防措施
2.呼吸机回路的更换
RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或 被污染时随时更换），VAP发病率无差异 另两项RCT研究：无论呼吸回路7d更换、2～3d更换， 还是不定期更换，VAP发病率均无差别，不定期更换呼 吸回路产生的费用更少 Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发 病率的趋势
推荐
➢气道分泌物涂片检查，有助于VAP 诊断和病原微生物类型的初步判 别（1C）
感染的生物标志物
C反应蛋白（CRP）
正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml 机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺 激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差 可以作为全病程动态监测
感染的生物标志物
Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
推荐
➢经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）
建议
➢经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像 学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)
➢应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发
弥漫性(或斑片状) 浸润
局灶性浸润
➢注：总分为10分，SCPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)
➢Crit Care Med,2019,31:676-682.
推荐
➢CPIS有助于诊断VAP（1C）
预防
➢与器械相关预防措施 ➢与操作相关预防措施 ➢药物预防 ➢集束化方案
与器械相关预防措施
1.呼吸机清洁与消毒
建议
➢机械通气患者可采用热湿交换器或 含加热导丝的加热湿化器作为湿化 装置 （2B）
与器械相关预防措施
4.热湿交换器的更换
HMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等 优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1次 2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与每天更换相比, 两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响 方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用
血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊
断的敏感性一般不超过25％
ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，
细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不 超过10％
诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液