因果鱼骨图
鱼骨图(fishbone diagram)
鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图➢概述鱼骨图将原因和结果联系起来。
它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。
➢适用场合·当需要找出可能的原因时；·当组织的思维趋于定式时。
➢实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。
1确定一个讨论主题（结果）。
在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。
2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。
如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。
在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。
3用头脑风暴法找出所有可能的原因。
提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。
如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。
4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。
继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。
分支的层次表示原因的关系。
5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。
➢示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。
小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。
例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。
有些想法出现在两个不同的地方。
“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。
“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。
另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。
如何利用因果图分析质量问题的根本原因
如何利用因果图分析质量问题的根本原因？因果图，也称为鱼骨图或石川图，是一种用于分析质量问题根本原因的工具。
以下是天行健六西格玛顾问总结的利用因果图分析质量问题根本原因的步骤：一、确定问题1. 明确要分析的质量问题。
用简洁的语言描述问题，确保团队成员对问题有清晰的理解。
例如，“产品表面出现划痕”。
二、召集团队1. 组建一个跨职能的团队，包括与问题相关的各个领域的人员，如生产、质量控制、设计、工程等。
2. 团队成员应具备不同的专业知识和经验，以便从多个角度分析问题。
三、绘制鱼骨图1. 在白板或纸上画出一条水平线，代表问题的“鱼头”。
2. 在水平线的右端写上问题描述。
3. 从水平线的左端画出一条倾斜的“主骨”，代表问题的主要类别。
通常可以将主要类别分为人员、机器、材料、方法、环境和测量等六个方面，也可以根据具体情况进行调整。
4. 在每个主要类别下面，画出若干条“支骨”，代表可能导致问题的具体原因。
例如，在“人员”类别下，可以列出“操作不熟练”“培训不足”“责任心不强”等原因。
5. 继续细分支骨，直到找到可能的根本原因。
例如，在“操作不熟练”下面，可以进一步列出“新员工”“缺乏实践经验”等原因。
四、头脑风暴1. 团队成员围绕问题进行头脑风暴，尽可能多地提出可能导致问题的原因。
2. 每个成员将自己想到的原因写在便利贴上，然后贴在相应的支骨上。
3. 在头脑风暴过程中，不要批评或评价任何想法，鼓励成员自由发挥。
五、分析原因1. 对贴在鱼骨图上的原因进行分析，确定哪些原因是可能的根本原因。
2. 可以使用“5Why”分析法，即对每个原因连续追问“为什么”，直到找到根本原因。
例如，对于“操作不熟练”这个原因，可以问“为什么操作不熟练？”可能的回答是“新员工”。
再问“为什么新员工操作不熟练？”可能的回答是“缺乏培训”。
继续追问，直到找到根本原因。
3. 对可能的根本原因进行验证，可以通过收集数据、观察现场、进行实验等方式来确定原因的真实性。
鱼骨图
1名词解释问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，鱼骨图并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图、特性原因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
鱼骨图也称为因果图、因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的品质管理权威石川馨（Kaoru Ishikawa 译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
2类型介绍A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）3制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
鱼骨图B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，用于持续改进和优化医院运营。
鱼骨图（也称为因果图）是一种可视化工具，用于分析问题的根本原因。
将PDCA 和鱼骨图结合起来，可以帮助医院识别问题、制定解决方案并跟踪改进的进展。
一、引言PDCA鱼骨图是一种有效的管理工具，用于改进医院的运营和提高患者满意度。
本文将详细介绍PDCA鱼骨图的使用方法和步骤，并通过一个实际案例来说明其应用。
二、PDCA鱼骨图的使用方法1. 计划（Plan）在这一阶段，医院应该明确目标，并制定实现目标的具体计划。
例如，医院的目标可能是提高手术室的效率。
在这种情况下，计划可能包括改进手术室的排班系统、优化手术流程等。
2. 执行（Do）在这一阶段，医院应该按照计划执行，并收集相关数据。
例如，医院可以记录手术室的排班情况、手术时长等数据。
3. 检查（Check）在这一阶段，医院应该分析收集到的数据，评估执行的效果。
例如，医院可以比较改进前后的手术室效率，看是否有所提升。
4. 行动（Act）在这一阶段，医院应该根据检查的结果采取相应的行动，进一步改进和优化。
例如，如果发现手术室的效率没有提升，医院可以重新评估排班系统，或者培训手术室的员工。
三、PDCA鱼骨图的步骤1. 确定问题首先，医院需要明确要解决的问题。
例如，手术室的效率低下。
2. 绘制鱼骨图医院可以使用鱼骨图来分析问题的根本原因。
鱼骨图的主干是问题，分支是问题的不同因素。
例如，手术室效率低下的主干可以是“手术室流程”，分支可以是“排班系统”、“手术设备”、“人员培训”等。
3. 分析原因医院应该对每个分支进行进一步的分析，找出可能的原因。
例如，对于“排班系统”这个分支，可能的原因包括排班不合理、排班人员技能不足等。
4. 制定解决方案医院应该根据分析的结果制定解决方案。
例如，对于“排班系统”这个分支，解决方案可能包括优化排班算法、提供培训课程等。
5. 实施解决方案医院应该按照制定的解决方案进行实施，并收集相关数据。
因果图(鱼骨图)、树图与关联图(关联分析)知识分析.ppt.ppt
轮船招商局 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始 研制 。 (2)发展： 1918年，北洋政府在交通部下设“ 水上飞机
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
策为止；
4) 对分析出来的所有末端原因，都应到现场进行观察、测量、试验等 加以确认。
因果图常同排列图、对策表联合起来应用。
实例－噪声超标因果图
在提高135W电机的一次装机合格率时，运用因果图对 “噪声超标” 进行原因分析：
人
装配经验不足 未按要求做
料
外圆跳动大 转子部件 垂直度不够 端盖 刚性不够
应用树图的步骤
1. 2. 3. 4. 5.
简明扼要地讲述清楚要研究的主题（如质量问题）； 确定该主题的主要类别，即主要的层次； 构造树图，把主题放在左框内，主要类别放在右边的方框内； 针对这个主要类别确定其组成要素和子要素； 把针对每个主要类别的组成要素及其子要素放在主要类别右边的方 框内；
6.
评审画出的树图，确保无论在顺序上或逻辑上都没有差错和空档。
1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成
为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立
之势”。这说明该企业的创办 A．打破了外商对中国航运业的垄断 B．阻止了外国对中国的经济侵略 C．标志着中国近代化的起步 ( )
D．使李鸿章转变为民族资本家
解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家； 洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业 的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵
QC七大手法之因果图(鱼骨图)
，而不是问题的症状。
• 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
• 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
• 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取补救措施，正确行动。
１
６
鱼骨图分析方法培训
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析方法培训
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
鱼骨图分析方法培训
案例：6、星点渗镀
鱼骨图分析方法培训
案例：7、A12立车换件准备时间过长
鱼骨图分析方法培训
案例：8、产品开发失败
鱼骨图分析方法培训
案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
鱼骨图分析方法培训
案例：10、客户流失
• • 降低客户流失率是个非常庞大的系统工 程。 需要涉及人事、IT、产品、风险、 市场、销售、服务等业务运营的各个层 面。 • 降低流失率首先需要知道的关键问题是 ：客户为什么流失？是哪些原因在导致 客户流失？其中哪些是主要原因，哪些 是次要原因？这些原因之间有没有交互 作用？应该怎样改变这些因素来影响客
如何绘制因果图(鱼骨图)
质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。
通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。
因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。
由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。
它由结果、原因和枝干三部分组成。
结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。
原因：表示对结果可能施加影响的因素。
枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。
中央的枝干为主干，用双箭头表示。
从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。
用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。
消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。
因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。
2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。
因果图中的“结果”可根据具体需要选择。
(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。
由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。
(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause ＆Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因"的方法,它也可以称之为“因果图".鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图）,它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图.同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系，对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……"来写)第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）.C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点:a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因—问题关系，小要因应分析至可以直接下对策;e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较,找出相关性最强的要因归类.）f、选取重要原因时，不要超过7项,且应标识在最未端原因；绘制鱼骨图鱼骨图做图过程一般由以下几步组成：1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组（work group），该组成员必须对问题有一定深度的了解。
因果分析工具之鱼骨图
原因C 原因C1 原因C2
原因A 原因A1 原因A2
问题表象
原因D2 原因D1 原因B2 原因B1
原因D
原因B
鱼骨图可以清晰的表达某种结果跟可能原因之间的关系，它通过“脊骨”及两侧 的“大、中、小”骨，层层展示问题与原因之间的因果关系。
举例：假如客户打来电话，却没有对客户的需求给予响应，那么如果用 “鱼骨图”的方法分析，将会有以下原因。
接线员失误 不了解客户需求 不知道把电话转给谁
工作程序 接线员离岗 午间休息
没有响应 客户电话
离开电话 不知道联系人姓 联系人行为
QC七大手法之因果图(鱼骨图)
１
６
鱼骨图分析方法培训
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析方法培训
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
鱼骨图分析方法培训
特性：例2
搬运空箱较费时间
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多 需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大 放空箱的架子和工程分离
设备 花费时间是为什么 事实 分离是为什么 推定 不能放是为什么 推定 大是为什么 推定 多是为什么 推定 放空箱架子尺寸大
中骨【事实】 所以
放空箱的架子和工程分离
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析方法培训
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有报警」 「学习不足」 「没有盖子」 「没有干劲」 「注意不足」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
• 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」
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因果/鱼骨图
为何使用？
因果/鱼骨图允许项目小组识别、探察、以及用图解法更详细的显示所有涉及某问题或状态的可能原因，以便发现其根源。
哪些作用？
•使项目小组能集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或组员的不同个人兴趣
•使人了解项目小组在围绕某问题时产生的集体智慧和意见，有助于找到有效的解决办法
•使整个组将中心置于原因而不是症状
•了解造成一个问题的各种原因类别与类别内各种分类原因之间的关系
•把这些原因有系统的归类
•有架构的归总出脑力激荡的结果
•与树形图功能近似
如何运用？
1.选择一个最恰如其分的因果形式。
有两种主要形式：
•分散分析型：把单独的原因归入各个“主”因范畴，然后针对每个单独的原因提问：“为什么这个原因（分散现象）会出现？”对下个层次的情况重复类似提问，直到问遍所有的原因。
这节中第三步展示的图解例子就是这种类型。
•过程分类型：用过程的主步骤代替主因范畴，提问根源的过程与分散分析型相同。
2.找出必要的原因绘制一个因果图，选择以下一种方法：
•无事先准备，集中想出原因
•根据会前组员们收集的资料拟定出的原因检查表
3.绘制因果/鱼骨图
•把问题写在右边的方格子里
•定出几个大类别──
4M：Men, Materials, Machine, Methods
4P：Policies, Procedures, People, Plant
•利用脑力激荡术把问题的原因找出来，并分别归类
•不停地问为什么？直到把所有的原因从根本找出来
具体如：
a)将对问题的陈述写在右边的框形里
•流出足够的空间，使用一张活动挂图纸，或强韧的包装纸，或一大块白板，用纸比较好，这样最后的因果图可以移动。
提示：确保每个人都同意对问题的陈述，陈述应包含尽可能多的信息，如“什么东西或事”，“何地”，“何时”，“多少”，利用数据详细说明问题。
b)绘制出生产和服务过程中的主因范畴或者主要步骤，将它们连到鱼骨图的脊骨
上。
说明：在过程分类中，用“接受订购单”，“配制食物”，“烹调”，“交货”来代替主因范畴。
•在主因“骨”上要灵活。
按惯例，生产过程包括机器（设备）、方法（如何进行工作），材料（部件或原料），人（人的成分）。
服务过程常包括政策（高层次的决议章程），程序（工作步骤），车间（设备和空间），人。
这两种类型的过程也常包括环境（建筑物、后勤部门、空间）和衡量标准（校准和收集数据）。
因为没有什么完备齐全的一套范畴，所以只要选用的范畴适合于问题即可。
c)将集体想出的或根据资料找出的原因归于适当的范畴。
•在集体想原因时，既可以在每个原因产生时就归入主因范畴，也可以在建立一个清单后归类。
两种方法都有效，但是先建立清单的好处是创造性的思考不至于因为考虑如何将原因归入主因范畴而中断。
•有些原因似乎可以归入一个以上的范畴。
最好是一个原因只属于一个范畴，然而，像有些“人”的原因却完全有理由属于两个范畴。
将它们归入这两个范畴，看最后结果如何。
提示：如果意见出现很慢，可以利用主因范畴来促进思考，比如可以思考：“在‘材料’这类里是什么导致了……？”
d)反复的针对“主骨”上的每个原因提问：
•“为什么会出现这种情况？”例如，在“配料短缺”一类里这样的提问会引出诸如“定货欠精确”、“地点使用不妥”等更基本的原因。
•“有什么情况肯能回因此出现？”例如，在“配料短缺”一类里这样的提问会使人对诸如“盒子”、“预备的生面团”、“食物上的配品”等问题有更深的理解
提示：对深层的基因要不停的努力追究，但要适可而止。
大致方法是：当发现原因涉及到一个以上层次的与本组无直接关系的管理部门时就停止提问。
否则，这种提问过程可能会挫伤人的积极性。
至少用下述一个方法解释或者检查根源：
•寻找在主因范畴内或主因范畴之间反复出现的原因。
•采取无结构的征求意见方法或者像名次归类及多次投票之类的有结构的方法作出选择。
•通过原因清单或其他方式收集资料来确定各种原因的相对频率。