病历书写评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一种工具，通过对病历的内容、格式、完整性等方面进行评分，以确保病历的准确性、规范性和可读性，提高医疗质量和安全性。
以下是一个典型的病历质量控制评分标准的示例，用于指导医务人员编写和审核病历。
1. 病历封面- 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 就诊日期：记录患者就诊的具体日期。
- 主要诊断：准确描述患者的主要诊断。
- 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室。
- 主治医师：记录主要负责患者治疗的医师姓名。
2. 病历格式- 病历标题：明确标明病历类型，如门诊病历、急诊病历、住院病历等。
- 病历编号：每份病历应有惟一的编号，便于追踪和管理。
- 病历时间：记录医疗行为的具体时间，包括就诊时间、手术时间等。
- 病历页码：每页病历应有页码，便于查找和整理。
3. 病历内容- 主诉：记录患者的主要症状和就诊原因。
- 现病史：详细描述患者当前的病情发展过程，包括症状、体征等。
- 既往史：包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等。
- 个人史：包括患者的个人生活习惯、社会背景等。
- 家族史：记录患者的家族病史，特殊是与当前疾病相关的家族史。
- 体格检查：详细描述医师对患者的体格检查结果。
- 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。
- 诊断：准确描述医师对患者病情的判断和诊断。
- 治疗方案：明确记录医师对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
- 随访计划：如有需要，记录患者的随访计划和复诊时间。
4. 病历完整性- 病历内容完整：确保病历中的各项内容都得到填写，避免遗漏。
- 病历签名：医师在病历中签名，确保医师对病历内容的负责。
- 病历修改：如有需要修改病历内容，应在修改处注明修改时间、修改人员和修改原因。
5. 病历可读性- 书写清晰：医师的书写应清晰、易读，避免含糊不清。
- 用词规范：使用专业术语，避免使用含糊、不许确的词语。
- 文字排版：病历应有良好的排版，包括字体大小、行距等。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历书写评分标准
病历书写考核评分标准病历书写评分标准共25分1.主诉3分⑴内容全面突出,简明扼要,反映疾病特征,并能导致第一诊断；3分⑵上述内容基本准确,并能导致第一诊断；2分⑶主诉较繁琐,但尚能导致第一诊断；1分⑷不能导致第一诊断；0分2.现病史5分⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况,结合中医十问记录目前情况；5分⑵病史描写内容基本完整,重点欠突出；3分⑶病史内容描写完整,发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项,但不影响诊断；1分⑷病史描写有重要遗漏,发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误,影响疾病诊断；0分3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史1分⑴病史记录详细完整；1分⑵病史记录欠详细完整；0.5分⑶病史有严重遗漏；0分4.体格检查2分⑴记录顺序规范；2分⑵记录顺序基本规范；0.5分⑶顺序不清,杂乱无章；0分5.辨病辩证依据3分⑴辨病辩证依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；3分⑵能基本运用中医辨病辩证分析,与病例临床资料相一致,但辨病辩证依据前全面,或部分欠正确；2分⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷,或只有少部分辨病辩证正确；1-2分⑷有原则上错误,与病例资料不相符;0分6.西医诊断依据2分⑴诊断依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；2分⑵诊断依据全面,但不充分；1-2分⑶诊断依据不全面；0.5-1分⑷无诊断依据0分7.入院诊断2分⑴中西医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；2分⑵病名诊断正确,证候诊断欠正确；1.5分⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；1分⑷诊断不正确；0分8.治法2分⑴准确完整；2分⑵基本准确完整；1.5分⑶欠准确完整；1分⑷有原则性错误0分9.选方用药3分⑴选方、用药和/或选穴、手法准确,药物剂量、用法正确,配伍合理；3分⑵选方、用药和/或选穴、手法基本准确,存在非原则性错误或缺陷,但不影响疗效；2分⑶选方、用药和/或选穴、手法欠准确；1分⑷选方、用药和/或选穴、手法存在原则错误；0分10病历书写2分⑴书写规范,字迹工整,无涂改,无错别字；2分⑵书写基本规范,有涂改和错别字；1.5分⑶书写欠规范,出现多处涂改和错别字；1分⑷书写不规范,且有严重缺页项；0分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项工具。
它能够帮助医疗机构提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量达到一定的标准。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的各个方面。
一、病历书写准确性评分标准1. 临床信息准确性评分- 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史是否准确无误。
- 诊断和治疗方案是否符合患者的实际情况。
- 检查结果、实验室检验和影像学检查的准确性。
2. 医学术语使用准确性评分- 医学术语的使用是否准确，是否符合规范。
- 是否使用了正确的缩写和符号。
3. 药物名称和剂量准确性评分- 药物名称和剂量是否准确无误。
- 是否包括了患者的过敏史和用药史。
二、病历书写完整性评分标准1. 病历基本信息完整性评分- 病历中是否包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 是否包括了就诊时间、科室和医生的签名。
2. 病情描述完整性评分- 病情描述是否详细全面，包括主诉、现病史、既往史等。
- 是否包括了体格检查、实验室检验和影像学检查结果。
3. 诊断和治疗方案完整性评分- 是否包括了明确的诊断和治疗方案。
- 是否包括了必要的药物治疗、手术治疗等。
三、病历书写规范性评分标准1. 病历书写格式规范性评分- 病历的书写格式是否规范，包括标题、段落、字体、字号等。
- 是否使用了规定的病历模板。
2. 病历书写语言规范性评分- 病历书写的语言是否规范，是否使用了正确的语法和标点符号。
- 是否使用了易于理解的表达方式。
3. 病历书写条理性评分- 病历书写是否有条理，是否按照时间顺序或系统顺序组织。
- 是否使用了适当的标题和分段。
四、病历质量控制评分标准的评分方法1. 评分标准- 为每个评分标准设定相应的分值，如准确性评分标准的每个项目可以设定为0-10分。
- 根据每个项目的重要程度，可以给予不同的权重，如临床信息准确性评分可以设定为总分的30%。
2. 评分流程- 评分人员根据病历内容逐项进行评分，并记录每个项目的得分。
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病历书写评分标准
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病历书写考核评分标准
病历书写评分标准（共25分）
1.主诉（3分）
⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分）
⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分）
⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分）
⑷不能导致第一诊断；（0分）
2.现病史（5分）
⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分）
⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分）
⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分）
⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分）
3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分）
⑴病史记录详细完整；（1分）
⑵病史记录欠详细完整；（分）
⑶病史有严重遗漏；（0分）
4.体格检查（2分）
⑴记录顺序规范；（2分）
⑵记录顺序基本规范；（分）
⑶顺序不清，杂乱无章；（0分）
5.辨病辩证依据（3分）
⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分）
⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分）
⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分）
⑷有原则上错误，与病例资料不相符。
（0分）
6.西医诊断依据（2分）
⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分）
⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分）
⑶诊断依据不全面；（分）
⑷无诊断依据（0分）
7.入院诊断（2分）
⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分）
⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（分）
⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分）
⑷诊断不正确；（0分）
8.治法（2分）
⑴准确完整；（2分）
⑵基本准确完整；（分）
⑶欠准确完整；（1分）
⑷有原则性错误（0分）
9.选方用药（3分）
⑴选方、用药（和/或选穴、手法）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理；（3分）
⑵选方、用药（和/或选穴、手法）基本准确，存在非原则性错误或缺陷，但不影响疗效；（2分）
⑶选方、用药（和/或选穴、手法）欠准确；（1分）
⑷选方、用药（和/或选穴、手法）存在原则错误；（0分）
10病历书写（2分）
⑴书写规范，字迹工整，无涂改，无错别字；（2分）
⑵书写基本规范，有涂改和错别字；（分）
⑶书写欠规范，出现多处涂改和错别字；（1分）
⑷书写不规范，且有严重缺页项；（0分）。