重症病人的营养指南
重症病人的营养指南
重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。
为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。
后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。
营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。
由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。
每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。
尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。
接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。
一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。
即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。
例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。
ICU营养支持的指南
生长激素
• 重症病人应用生长激素后死亡率增加,与病人选择〔 严重应激、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有 关
• 对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难 以纠正的延迟期重症病人,尤其是生长激素水平较低 的老年重症病人,小剂量使用rhGH,有助于改善病人 的代谢状态,纠正负氮平衡与低蛋白血症等
• rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度
养支持〔B级 • 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或
联合应用肠内营养〔PN,PN＋EN〔C级 • 推荐意见6：急性应激期——"允许性低热卡"原则〔20 - 25 kcal/kg•day；
应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加〔30-35 kcal/kg•day〔C级
止输注或降低输注速度.
•
2、对肠内营养耐受不良〔胃潴留>200ml、呕吐的病人,可促胃肠
动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速
度,输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器,有助于病人肠内营养
的耐受.
ICU常见疾病的营养支持
• Sepsis和MODS • 创伤 • 肝功能不全 • 急性重症胰腺炎 • COPD • 心功能不全
• 推荐意见3：采取半卧位,最好达到30－45度〔D级
• 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量〔E级
•
1、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需
要每6小时后抽吸一次腔残留量,如果潴留量≤200ml,可维持原速度,如
果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量≥200ml,应暂时停
ICU患者的营养支持
为何营养支持如此重要？
重症肠内营养指南解读
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
• 评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分
营养风险评分NRS-2002
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
SOFA评分
A营养评估
确定成年危重病患者热量需求的最佳方法
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
流程
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
无 有
消化吸收功能？ 是
否 肠道功能问题？（腹泻便秘）
是
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
是
需要限制水的摄入？
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养 预消化配方
重症病人的营养指南
重症病人的营养指南重症病人的营养指南在重症监护室中，营养与治疗同样重要。
重症病人由于多种因素可能出现营养不良，而营养不良会加重病情，延长住院时间，增加住院费用，影响康复，甚至导致死亡。
因此，营养管理对于重症病人的康复非常关键。
本文为重症病人提供营养指南，以帮助病人及其家属实现科学膳食管理。
1、重症病人的能量需求重症病人的能量需求通常较高，但并不是越高越好。
医生和营养师应该根据病人的年龄、性别、体重、身高、病情等因素来确定他们的能量需求。
一般来说，重症病人的能量需求应该保证其体重维持在正常范围内，同时尽量避免营养过剩。
能量的来源主要是蛋白质和脂肪，碳水化合物是最容易提供能量的营养素，但是在糖尿病、肝功能不全、营养不良等情况下应当注意碳水化合物的摄入量。
2、重症病人的蛋白质需求蛋白质是重症病人的重要营养素，它有助于维持血浆蛋白、肌肉和器官的数量和质量。
重症病人需要大量的蛋白质来应对损伤和应激反应，但是蛋白质过高会造成尿酸升高、酸中毒等不良反应，因此蛋白质的摄入量也需要根据病人的具体情况进行调整。
3、重症病人的微量元素与维生素摄入微量元素和维生素也是重症病人营养需求的重要组成部分，其中包括镁、锌、铁、钙、维生素C、维生素E等。
这些元素和维生素的不足会影响病人的康复，而过量摄入也会导致不良反应，因此供给量应该根据实际情况进行调整。
4、特殊情况下的营养管理特殊情况下的营养管理可能需要与其他治疗方法结合。
例如：肠外营养：对于无法口服的重症病人，可以通过静脉供给营养支持，以便给予适当的营养。
饮食数量控制：有些疾病需要特殊的饮食控制，例如糖尿病需要注重控制碳水化合物的摄入量，肝功能不全需要注意蛋白质的摄入量。
特别注意食品来源：重症病人由于免疫系统受损，因此需要特别注意食品的卫生和来源，以防感染。
口服营养物质：口服营养物质可以满足病人的营养需求，但是也应该经过医生或营养师的指导。
营养评估：需要定期进行营养评估以确定病人是否存在营养不良或其他相关问题。
危重病人营养支持指导意见
完整蛋白 完整蛋白 完整蛋白
植物油 植物油 植物油
脂肪提供50％以上热卡 热卡密度高 添加膳食纤维
适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
几种制剂的研究
3项2级研究高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功 能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病 人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显 著差异 1项研究：标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂 两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重 症病人肺炎的发生率 1项2级研究：比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营 养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显 著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生 率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差 异
鼻胃管
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特 别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－ 45度
头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可 能性
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定 期监测胃内残留量。（E级）
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误 吸的危险
葡萄糖 双糖 蔗糖
植物油 植物油 植物油
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等 营养成分全面，接近正 常 饮食 单一的营养成分
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于 正常 功能 适合补充某一营养成分
组件膳
低糖高脂配 方 高能配方 膳食纤维配 方
双糖 双糖 双糖
第三部分 肠内营养支持（EN）
肠内营养应用指征
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经 口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠 内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发 症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安 全性还是可行性上都要明显优于肠外营养
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
ASPEN重症患者营养治疗指南(2009).
ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。
2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。
3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。
4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。
5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。
6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。
7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。
胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。
二.肠外营养时机1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。
3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。
营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。
病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。
三.肠内营养剂量1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。
营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。
2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。
3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养(E 。
而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。
4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高(E 。
5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南是由中国医师协会危重病医师分会制定的，旨在规范危重症病人的营养支持治疗，提高患者的治疗效果和生存率。
指南主要包括危重症病人的营养评估、营养支持治疗的原则、途径选择、营养成分和推荐剂量、并发症预防和处理等内容。
首先，指南提到了危重症病人的营养评估。
营养评估应包括全面的身体状况评估、病史调查、体重变化、食欲和味觉障碍等因素。
同时，需要评估机体的能量代谢需求及营养素供给与利用的平衡状况。
通过合理的评估，能够为营养支持治疗的制定提供基础数据。
指南还强调了营养支持治疗的原则。
在危重症病人的营养支持治疗中，应根据不同患者的情况个体化制定治疗方案。
同时，要根据病情的变化及时调整治疗方案。
在确定治疗方案时，还应考虑患者的营养需求、病情稳定性、胃肠道功能状态和营养制品的安全性等因素。
选择适合的营养途径也是指南的一个重点。
根据患者的胃肠道功能状态、病情严重程度和预期治疗时间等因素，可以选择口服、肠外或者肠内营养支持。
在选择途径时，应充分考虑患者的食欲、胃肠道的阻塞或损伤以及静脉通路的情况等。
根据指南，营养支持治疗的主要成分包括热量和蛋白质。
患者的能量需求应根据年龄、性别、身高、体重、体表面积等指标进行计算。
对于蛋白质的摄入，应考虑到疾病的严重程度和预期的治疗时间等因素。
此外，指南推荐补充一些必需脂肪酸和微量元素等。
营养支持治疗中的并发症预防和处理也是指南的一个重点。
在治疗过程中应注意预防和处理肠道功能不全、感染、代谢紊乱等并发症。
同时，对于特定营养物质的使用也要慎重，避免过量使用或使用不合适的营养物质。
综上所述，2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南提供了一套规范化的危重症病人营养支持治疗方案。
通过合理的营养评估、个体化的治疗方案制定和及时的治疗调整，可以提高危重症病人的治疗效果和生存率。
指南还强调了营养支持治疗中应注意的问题，如适当选择营养途径、合理补充营养成分并预防并发症等。
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重症病人的营养指南
随着医学和科技的发展，越来越多的病人得到了及时有效的救治，尤其是重症病人。
但是，重症病人的恢复需要充足的能量和营养，一些营养失衡和缺乏会影响重症病人的恢复和康复。
因此，建议医生和家属为重症病人提供营养均衡的饮食。
一、重症病人应该摄取多少热量？
重症病人的能量需要量比普通人高出很多，这是因为他们需要克服治疗和病情带来的能量消耗。
对于成人而言，一般每天要提供2000-3000kcal；而对于重症病人，每天需要提供3000-5000kcal。
这些能量应该通过食物和饮料中摄取得到。
二、重症病人需要摄取多少蛋白质？
蛋白质是重症病人的身体组织、器官、肌肉等重建和维持所必需的营养素之一。
建议重症病人每天摄入至少1.5g/kg的蛋白质，这样能够帮助身体对抗病毒和其他疾病，帮助身体恢复健康。
重症病人可以通过消化蛋白质粉、蛋白酪植物饮料、肉质、鸡蛋、奶制品等来补充人体所需的蛋白质。
三、重症病人应该摄取多少脂肪？
脂肪是人体的一个重要的能量来源，而脂肪的摄取不能过多。
重症病人需要摄取25-30%的脂肪，这些脂肪应该来自于低胆固醇的油类和蔬菜和水果等。
摄取多了，会导致心脏和血管等方面的问题，增加身体其他问题的风险。
四、重症病人需要摄取多少维生素和矿物质？
维生素和矿物质的摄取是人体所必需的，能够帮助维持人体的免疫系统、健康骨骼和钙吸收等。
建议重症病人摄取足够的维生素和矿物质，可以通过吃水果、蔬菜、肉质、乳制品等，这些食物含有足够的维生素和矿物质。
五、重症病人需要摄取足够的液体
重症病人建议每天摄取2500ml以上的液体，这样可以维
持身体的稳定状态、促进身体恢复。
液体摄取可以利用蒸馏水、矿物质水、鲜果汁和柠檬汁等。
然而，在摄取液体时应避免饮用含大量咖啡因和糖的饮料和咖啡等，这些食物会对身体不利。
六、重症病人应该避免的食物
重症病人应该避免饮用含有高脂肪和高糖的饮料、可乐、冰激凌等，在对身体不利的同时还会增加病人的能量摄入。
同样，重症病人应该避免摄取有机体污染的肉类、鱼类、蔬菜和水果等，这些含有毒素会对健康造成危害。
七、重症病人应该如何更好的营养？
建议重症病人在饮食上应该多食量、少餐别饱、以多餐少量为主。
这样可以帮助身体更好地吸收所摄取的营养素。
在为重症病人提供营养时，家属应该尽可能地营造一个健康、洁净的环境，让重症病人摄取更加的健康和舒适。
同时，家属也可以采用多种方式，如口服、灌食或静脉输液等方式，使营养剂更好地进入身体并达到有效的效果。
结语
总之，为重症病人提供充足的营养对于他们的病情恢复和康复至关重要。
在选择食物的时候，家属应该选择健康的、营养的食物，以确保病人身体每天能够获取足够的热量、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质和液体。
我们相信，在适度的饮食下，重症病人会逐渐恢复，尽早回到正常的生活中。