中老年人合理用药

药物概述如下。
⒈ 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响
另一些药物的吸收，如地高辛、维生 素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收， 当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 （普瑞博斯）合用时，因上述药物加速 肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位， 减少吸收而降低疗效。
⒉ 酶促作用，如巴比妥类催眠药物
可促进另一些药物如β－受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。
国人用洋药剂量必须重新摸索。
最近，在日本发生的Arava（爱若华， 来氟米特）事件就是一个很好的佐证。法 国安万特(Arentis)公司生产的治疗风湿性 关节炎新药Arava（爱若华）。1998年被美 国FDA批准在美国上市。2003年在日本上市 4个月，应用该药3 412名患者，先后有人5 人死于间质性肺炎，还有11名患上了间质 性肺炎正在接受治疗。原因是药物剂量存 在着种族差异，我国减半量应用上万例患 者，无1例发生间质性肺炎。
中老年人 合理用药
解放军总医院
老年医学研究所
陶国枢
提纲
中老年人药物代谢动力学 常用药物之间相互作用 及其不良反应 中老年人用药原则
中老年人随着年龄的不断增长各 器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分 布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很 大差异；尤其老年人又往往一人多病， 用药种类较多，药物不良反应（ADR） 及药源性疾病亦随之增加，
如阿司匹林与血浆蛋白结合力 较强，当与血浆蛋白结合力较弱的 药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤 等合用时，可使后者血药浓度升高， 增强疗效。若两药合用时间过久又
不注意减量，则可引起中毒反应。
⒌ 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过
肾小球滤过而进入尿中排泄。但它 们通过肾小球滤过的能力有难易之 分，易者排挤难者，使难者排泄减 少，血浓度升高，增强疗效，亦可 出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素 合用可使青霉素血浓度升高而增强 疗效。
据调查，住院老年人ADR发 生率为27.3%，是成年人的4~8
倍。；老年人住院病因分析， ADR占15%~30%，而成年人只 占3%。因此，老年人用药的品 种及剂量方面须格外小心谨慎。
2002年北京23家三级特等及甲等医 院调查门诊处方中，60岁以上老年人占 就诊处方总数的26.1%（而老年人只占 人口的10.1%），平均每人用药2～5 种， 注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏 首关效应，容易产生中毒反应。
助消化胃蛋白酶合剂； 抗酸药乐得胃； 抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、 双胍类（拜糖平须与食品同服）； 利胆药（利胆灵、利胆片）
⒊ 掌握好用药最佳时间
睡前服的药：
睡眠药、驱虫药、抗肿瘤 药、抗溃疡病药（法莫替丁、 洛赛克）、钙剂。按时（根据 半衰期）给药如抗生素、抗肿 瘤、癌症止痛药等。
⒋ 加强对药物作用的监护
最近，芬兰政府出资4300万 美元做一項大型维生素试验，参 加人数2.9万人，观察5-8年。结 果：服用维生素A和E组与安慰剂 对照组比，死于癌症，维生素组 比对照组高18%，死于心脏病，维 生素组比对照组高50%。
进一步研究证明，维生素C存 在于天然桔子内，是很好的抗氧化 剂，可以防止心脏病和癌症，但离 开整体桔子后，单纯的维生素C， 若每日超过500mg，则变为促氧化 剂，则可制造上亿个自由基，损伤 细胞，从而引发心脏病和癌症。所 以天然的和化学合成的是两种截然 不同的产品，不能等同并论。
● 据卫生部药物不良反应监测中心报告： 在我国各级医院住院病人中，每年约有 19.2万人死于药源性疾病，远远超过传 染病的死亡人数。每年因药物不良反应 住院的人数为250万，其中有1/5为严重 反应（轻者致残，重者致死）。急症患 者中约有1％~4％是由于用药不当所致。
● 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、 小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸 类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以 每年2~4万人的速度递增。
抗感染药占全部药费的31%，占 第1位（国外一般为第3-4位﹚，白蛋 白占第3位，这是很不合理的，不仅 造成成很大的浪费，延误了诊治，还
通领域，影响 了国家及医药卫生界的声誉。
医院及医生不能靠卖药赚钱
养活自已（现占我们医院收入的 50%以上），应靠科学管理，节 约开支，高效率，高质量的热情 周到及人性化服务,赢得患者的 任,就会茯得双赢效果。
⒊ 遵循“时间治疗学”的新概念，
掌握好用药最佳时间
按照生理、病理、药理节律合理用药。 按照吸收、作用最佳时间给药：
洋地黄、胰岛素晨6时给药， 皮质激素6~8时给药， 抗高血压药要峰前给药。 对胃肠刺激性较大的药饭后服： 抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、 阿斯匹林。
⒊ 掌握好用药最佳时间
饭前服的药：
高血压肾病 糖尿病肾病
饮水少
药物排泄缓慢 半衰期延长
药物易蓄积中毒
（%）120 100 80 60 40 20 0
人体各重要器官功能
随增龄而减退的情况
心功能（心指数） 肺活量 肾小球滤过率 肾血流量 最大通气量
30 40 50 60 70 80 90 （岁）
中老年人对药物反应差异很大
各器官功能↓ 免疫功能↓
请人们牢记，是药三分毒！
近年来，国内外均有报道,有些中 药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其 中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木 通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君 子、益母草、云南白药、胖大海， 一般服药一天至数周，初始明显胃 肠反应，很快出现氮质血症、少尿、 无尿、尿毒症，重者死亡。
2004 年5月北京市140 位受害者， 集体诉讼北京同仁堂有限责任公司， 受害者服用了该公司生产的龙胆泻 肝丸导致肾功能损害或肾功能衰竭。 该药含关木通内含马兜铃酸有较强 的肾毒性作用。
⒊ 酶抑作用，一些药可抑制另一
些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效， 甚至引起中毒。
如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛 尔（心得安）合用时，由于前者抑 制了后者药物代谢酶的活性使心得 安血药浓度上升，加剧了对心血管 的抑制，可引起心率缓慢、血压降 低，甚至休克。
抗高血压药： 注意测量血压。
降血糖药： 定时测量血糖、尿糖。
利尿药： 注意测血钾、钠、氯。
老年人用药不良反应虽常见
但多可避免
美国麻省总医院一项前瞻性研究， 观察非住院老年人30 397人年 （1999.6.-2000.6）药物不良反应， 观察期间共发生药物不良反应1 523例 次，发生率为50.0/1000人年，其中 578例次为严重反应（致残或致死）， 占不良反应的30.8%，其中244例次 (42.2%)认为是可以避免的。
⒋ 竞争血浆蛋白。许多药物吸收
或直接注射入血后，部分或大 部分药物要与血浆蛋白结合， 暂时不起作用，待以后缓慢释 放，以维持游离药物在血内的 恒定浓度，以保证持久的药效。
但药物与血浆蛋的的结合力有强 弱之分，结合能力强的药物进入血液 后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部 分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失 去了与血浆蛋白结合的机会，因而游 离药物在血中的浓度升高了，可增强 疗效，亦可引起中毒。
作者认为,非住院老年人药物不
良反应很常见，而且后果严重。因此， 老年科医生处方须慎之又慎；必须向 病人提供充足的与用药有关的信息服 务，如详细交待药物作用及可能产生 的不良反应和应对措施；加强对患者 的随访、监护和监测也是很重要的。
（JAMA 2003，289：1107）
⒌ 加强健康教育 ，不断提高广大民众的“健商” 引导纠正中老年人在用药方面常见的几个误区
最近几項大型研究证明，血中维 生素A高的容易罹患骨质疏松症，增加 2倍骨折的风险。维生素A吸收入体内， 储存于脂肪内，不易排泄，容易蓄积 中毒。成人每日生理需求为3000微克 以下，但许多复合维生素丸往往含量 为4500微克，超过了上限，长期服用， 既可中毒。
中药无毒吗？
中药应用有几千年的历 史，对中华民族繁衍昌盛做 出了重大贡献。但人们对中 医药有一种误解，认为长期 服用中药有益无害。
进一步分析发生药物不良反应的原因
（1）处方错误占58.4%；（2)观察、监测、发 现不及时，占60.8%；（3）药物相互作用58%； （4）病人不遵医嘱用药占21.1%。可避免的不良 反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占 24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药 10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性 占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分 泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。
中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响
胃肠粘膜萎缩 胃肠蠕动延缓 胃肠供血减少
影响胃肠
对药物的吸收， 易使胃肠功能 障碍
中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响
肝脏微粒体 P450 酶活性↓
脂肪肝 慢性肝病
药物代谢↓ 半衰期延长
药物不良反应发生率 ↑
中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响
肾单元（200万个） 80岁为 20岁 的1/3
神经内分泌↓
药物反应 差异↑
药物耐受性↓ 过敏反应↑ 个体差异↑
二
中老年人常用药物之间 的相互作用 及其不良反应
中老年人由于一人多病，常常联
合多种用药。据调查，若用药1~5种 的患者，不良反应发生率为5％~15％， 5 种以上药物并用者，不良反应发生 率可增至20％~80％。现就常见的几 类容易发生相互作用而致不良反应的
有条件单位应积极开展血药浓度 监测。近年来，认为血药浓度只是反 映人群平均有效浓度，仅是一个可信 限范围，仍不够个体化。因为每个人 药物作用靶器官位点-受体位点可能发 生变异，基因可能发生突变，因而对 药物反应不一。应监测每个人基因水 平的目标浓度,指导用药更为精确。
抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉 搏）、心律及心电图。
⒈ 严格掌握用药指征，用药要少而精