土三七致肝小静脉闭塞病治疗的单中心回顾性研究(新)
土三七致肝小静脉闭塞病14例临床分析
土三七是 民间常用于治疗跌 打损伤及骨折的土草药 ，其 所含 的吡咯生 物碱是 引起肝小 静脉 闭塞病 的重要 因素。服 用土三 七的人群 中有 ２ ％～３ ％ 会 出现肝区疼痛 、肝脏 肿 ０ ０ 大 、腹水等肝脏损害症状。患者若缺乏有效的治疗 ，其病 死 率高 。我院收洽土 三七所致肝小静 脉闭塞病 ｌ ４例 ，多有肝
１ ５ 结果 ．
３例（／４腹水消 失，肝功 能恢复 正常 并出院 ， ３１ ）
使用土三 七导致 的肝小静 脉闭塞病 ，是 目前临 床报道最 为
严 重的不 良反应 ， 重者 可导致患者死亡 。笔者总结分析 了 严
２０ ０ ５年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ 在本 院救治 的 ｌ ２月 ４例 土 三 七
性 脑病而死亡 。７例（／４ 转省级 医院继续治疗 ，其 中 ２例 ７ １）
在省级 医院治疗 ４ ～８周 后转 回我院 ，后分 别因继发肺部霉 菌感 染 、肝性 脑病而死 亡 ；另 ５例 电话随访 ，其 中 ２例 出
院 后 无 明 显 自觉 症 状 ，３例 出 院 后 因 消 化 道 出 血 死 亡 。 ２ 讨 论
其 中 １例 出院 ３年后 因消化 道 出血再次入 院 ，Ｂ超 提示肝
硬 化 ，胃镜 示食管 静脉 曲张 。２例（／４ 治疗 无 明显效果 ， ２１）
因经济原 因出院而失访。２例（／４ 分别 因消化道 出血和肝 ２ １）
所致肝小静 脉闭塞病 ，现将患者的临床资料进行总结如下 ： １ 临床 资料 １ １ 一般 资料 ． ｌ ４例患者 中男性 ５例 ，女性 ９例 ，平均
２１ ０ ０年 ９ 第 １ 月 ７卷 第 ９ 期
土三七致肝小静脉闭塞病 １ ４例临床分析
铭 海 波 （ 浙江仙 居县人民医院 ５７０ １３ ） ０
土三七致急性肝小静脉闭塞症1例报告 屈伟鸽
㊀ 月 屈 伟 鸽 ，蔡 艳 俊 ，孙 晓 峰 ，齐
ａ ａ ｂ ａ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１， Ｃｈｉｎａ） （ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｏ － ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ；ｓｅｄｕｍ ａｉｚｏｏｎ；ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ 点 灶 状 坏 死 ， 部 分 中 央 静 脉 管 壁 水 肿 及 纤 维 化 ， 周 围 肝 窦 明 小 静 脉 闭 塞 症 （ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｕｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ， ㊀ ㊀ 肝 ＨＶＯＤ ） 见 扩 张 ， 斑 片 状 充 血 。肝 细 胞 萎 缩 ， 并 见 吞 噬 含 铁 血 黄 素 的 泡 又 称 肝 窦 阻 塞 综 合 征 ， 其 病 理 过 程 是 肝 小 叶 中 央 静 脉 和 内 皮 下显 细 胞 浸 润 。其 中 一 个 较 大 小 静 脉 管 腔 明 显 缩 小 ， 管 壁 明 显 水 静 脉 内 皮 细 胞 受 损 、 肿 胀 、 纤 维 化 ， 引 起 血 管 狭 窄 和 闭 塞 ， 从 而沫 ， 散 在 炎 细 胞 浸 润 。汇 管 区 静 脉 管 腔 明 显 扩 张 ， 间 质 内 散 在 ＨＶＯＤ 常 见 病 因肿 导 致 肝 细 胞 萎 缩 ， 肝 脏 弥 漫 性 纤 维 化 等 。我 国 １ｂ ） 巴 细 胞 及 泡 沫 细 胞 浸 润 （图 。结 合 病 史 及 影 像 学 所 见 ， ｐｙｒｉｄｉｎｅ ａｌｋａｌｏｉｄｓ， ＰＡ） 主 要 是 接 触 吡 啶 类 生 物 碱 （ ， 如 土 三 七 、 千淋 符 合 肝 静 脉 阻 塞 性 病 变 ，ＨＶＯＤ 可 能 性 大 。结 合 患 者 病 史 、 体 里 光 等 ， 而 西 方 国 家 因 造 血 干 细 胞 移 植 相 关 的 化 疗 药 物 、 免 疫 ［ ］。研 ［］表 ３周 、 辅 助 检 查 及 活 组 织 检 查 结 果 诊 断 明 确 。患 者 经 保 肝 、 抑 制 剂 的 应 用 所 致 ＨＶＯＤ 较 ９０％ 患 常 见 究 明 ， 者征 分 子 肝 素 、 迈 之 灵 抗 凝 、 右 旋 糖 酐 扩 容 及 补 充 白 蛋 白 、 止 吐 对 １个 ＰＡ － ＨＶＯＤ 患 在 接 触 土 三 七 后 月 内 起 病 ， 提 示 绝 大 多 数 者低 治 疗 ， 腹 水 消 退 ， 肝 功 能 恢 复 正 常 ， 症 状 消 失 ， 复 查 肝 静 脉 及 门 １例 ＨＶＯＤ 及 呈 急 性 病 程 。本 文 通 过 土 三 七 致 急 性 相 关 文 献症 静 脉 彩 超 提 示 肝 静 脉 流 速 较 前 有 所 恢 复 ， 遂 出 院 ， 院 外 继 续 给 予 学 习 来 进 一 步 探 讨 此 类 病 例 。 １个 月 后 再 次 复 查 提 示 肝 静 脉 流 速 及 频 抗 凝 、 扩 容 及 对 症 治 疗 ， １㊀ 病 例 资 料 形 态 大 致 正 常 。嘱 患 者 继 续 定 期 复 查 ， 追 踪 病 情 变 化 。 ６３ 岁 １０ 余 ４ ｄ” 患 者 女 性 ， ， 因 “ 腹 痛 、 腹 胀 、 恶 心 天 ， 加 重 于谱 ２０１７ 年 １０ 月 ２１ 日 １０ ｄ 前 入 本 院 。患 者 因 膝 关 节 疼 痛 而 关 节 外 敷 及 冲 服 自 家 栽 种 的 土 三 七 干 粉 ， 服 药 期 间 出 现 腹 痛 、 腹 胀 、 恶 心 ， 腹 痛 位 于 右 上 腹 ， 与 进 食 无 关 ， 遂 停 药 ， 共 服 药 ８ ｄ。４ ｄ 前 上 述 症 状 加 重 ， 就 诊 于 当 地 医 院 ， 发 现 腹 腔 积 液 。既 往 腰 椎 ３年 ６个 间 盘 突 出 病 史 ， 萎 缩 性 胃 炎 病 史 月 。查 体 ： 腹 部 膨 隆 ， 可 见 腹 壁 静 脉 显 露 ， 全 腹 无 压 痛 、 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 移 动 性 浊 音 阳 性 ， 双 下 肢 无 水 肿 。甲 型 肝 炎 、 乙 型 肝 炎 、 丙 型 肝 炎 、 戊 型 肝 炎 病 原 学 均 阴 性 ； 自 身 免 疫 性 抗 体 、 抗 核 杭 体图 １㊀ 肝 ㊀ ａ： 肝 腺 泡 结 构 大 致 维 持 正 常 （ＨＥ 穿 刺 病 理 检 查 结 果 均 阴 性 ；肝 功 能 ：ＡＳＴ ９２． ７ Ｕ ／ Ｌ，ＡＬＴ １１６． ２ Ｕ ／ Ｌ，ＤＢｉｌ １０． ０ 染 色 ，ˑ ４０） ；ｂ： 汇 管 区 静 脉 管 腔 明 显 扩 张 ，间 质 内 散 在 淋 巴 细 ＩＢｉｌ １２． １ μｍｏｌ ／ Ｌ； １４． ９ ｓ，活 ＨＥ 染 胞 及 泡 沫 细 胞 浸 润 （ 凝 血 功 能 ： 凝 血 酶 时 间 化 色 ，ˑ ２００） μｍｏｌ ／ Ｌ， ２７． ３ ｓ，ＰＴ １４． ９ ｓ，国 １． ２７ ， 部 分 凝 血 活 酶 时 间 际 标 准 化 比 值 ２㊀ 讨 论 ［］ ＰＴＡ ６５％ ，Ｄ 二 ７９６． ０ μｇ ／ Ｌ， １０． ３ 聚 体 纤 维 蛋 白 （ 原 ） 降 解 产 物 ＨＶＯＤ 的 ４个 １） ＰＡ 的 既 往 研 究发 现 主 要 病 因 如 下 ： （ 接 ＣＡ１２５ ４８７． ７２ Ｕ ／ ｍｌ。肺 ＣＴ 平 １ ）考 部 多 排 扫 ： （ 虑 支 气 管触 μｇ ／ ｍｌ； 造 血 干 细 胞 移 植 相 关 的 化 疗 药 物 ； （ 疫 抑 制 剂 如 环 ２） ３ ）免 ； （ ２ ）右 ３ ）腹 ＣＴ 炎 ， 双 肺 少 许 慢 性 炎 症 ； （ 侧 胸 腔 积 液 ； （ 水 。全 腹 ４） 酰 胺 的 应 用 ； （ 与 毒 性 药 物 有 关 的 其 他 肝 脏 疾 病 ， 如 砷 剂 、 平 扫 ： 脂 肪 肝 ； 肝 脏 形 态 改 变 ， 考 虑 慢 性 肝 损 伤 。全 腹 三 期 增 强磷 ＰＡ。ＰＡ 诱 导 的 肝 毒 性 汞 等 有 毒 物 质 。土 三 七 的 主 要 成 分 为 ＣＴ 影 像 提 示 肝 脏 形 态 饱 满 ， 肝 实 质 密 度 呈 地 图 样 密 度 不 均 ， 门与 ［］， Ｐ４５０ 系 ＰＡ 的 肝 细 胞 色 素 统 代 谢 活 化 有 关 代 谢 产 物 ［］， 静 脉 期 地 图 样 强 化 不 均 ， 肝 静 脉 显 示 纤 细 ， 门 静 脉 及 其 分 支 周 ２， 氢 呤 白 加 合 物 涉 及 毒 从 而 引 ３ －二 － １Ｈ － 吡 －蛋 ＰＡ 中 围 见 条 形 低 密 度 影 ， 考 虑 淤 血 性 改 变 ， 能 。肝 静 脉 彩起 ＨＶＯＤ 可 损 伤 。 超 ： 肝 静 脉 系 统 血 流 速 显 著 降 低 ， 待 除 外 肝 窦 堵 塞 ， 建 议 肝 组 织 肝 土 三 七 因 具 有 活 血 化 瘀 、 散 瘀 止 痛 、 解 毒 消 肿 等 功 效 ， 故 传 穿 刺 检 查 ； 门 静 脉 彩 超 ： 门 静 脉 系 统 压 力 轻 度 升 高 。肝 活 组 织统 上 被 用 于 治 疗 风 湿 类 疾 病 、 癌 症 、 糖 尿 病 、 高 血 压 等 ， 但 治 疗 检 查 ： 肝 腺 泡 结 构 大 致 维 持 正 常 （图 。肝 细 胞 水 样 变 性 ， 罕这 １ａ ） 些 疾 病 的 同 时 ， 在 代 谢 过 程 中 对 肝 脏 造 成 了 损 伤 ， 也 抑 制 了 会 导 致 肺 动 脉 ＰＡ 还 免 疫 系 统 ，影 响 凝 血 功 能 ，部 分 种 类 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１９． ０２． ０２９ ［ ］。 高 压 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１８ － ０８ － ０９ ； ２０１８ － ０９ － １８ 。 ＨＶＯＤ 患 者 的 常 见 临 床 表 现 包 括 右 上 腹 痛 、 腹 胀 、 黄 染 、 恶 ８１６００４６８ ） 基 金 项 目 ： 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 （ ［］。ＨＶＯＤ 的 作 者 简 介 ： 屈 伟 鸽 （ 女 ， 主 要 从 事 肝 胆 胰 内 科 疾 病 的 研 究 。 １９９５ － ）， 临 床 进 展 在 病 理 上 可 分 为 心 、 呕 吐 等 消 化 道 症 状 通 信 作 者 ： 齐 月 ， 电 子 信 箱 ： ｑｑ９３７７＠ ｓｉｎａ． ｃｏｍ。 ［ ］。急 急 性 期 、 亚 急 性 期 、 慢 性 期 性 期 患 者 起 病 急 骤 ， 症 状 明 ＱＵ Ｗｅｉｇｅ ＣＡＩ Ｙａｎｊｕｎ ＳＵＮ Ｘｉａｏｆｅｎｇ ｅｔ ａｌ．
土三七药酒致肝小静脉闭塞病3例诊治体会
土三七药酒致肝小静脉闭塞病3例诊治体会［摘要］探讨肝小静脉闭塞病(hovd)临床特点和诊治要点. 方法: 回顾性分析2010年2月至2012年3月我科收治的3例肝小静脉闭塞病患者的临床资料. 结果: 3例患者起病前均有土三七药酒服用史，均有肝区疼痛,黄疸,快速增长且顽固的腹水,黄疸,与躯干纵轴平行的胸腹壁静脉显露, 肝功能异常. 结论: 服用土三七药酒可引起肝小静脉闭塞病. 早期诊断并及时抗凝,活血化瘀治疗是救治成功的关键, 否则预后极差.关键词：肝小静脉闭塞病；土三七；中图分类号： r575 文献标识码：b 文章编号：1004-7484(2012)06-0024-05肝小静脉闭塞病 (hepatic veno-occlusive disease, hvod)是指肝小叶下静脉和小叶中央静脉受损引起的管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症,临床表现类似布-加综合征(budd-chiari综合征,bcs),即无法解释的体重增加,腹水,肝大,黄疸[ 1-2]. 其发病机制主要是肝小静脉局部高凝状态, 主要病理改变是终末肝小静脉的闭塞及肝细胞的坏死.确诊依靠肝组织活检[3], 由于该病临床表现与肝硬化腹水,budd-chiari综合征较难鉴别, 早期临床诊断难度较大, 往往错过最佳治疗时机. hovd预后差, 主要是多器官功能衰竭( multiple organ failure , mof)[4], 大约20%患者于急性期死于肝功能衰竭, 少数形成肝硬化[5]. 患者如在起病后1-2周的急性期得到及时诊断并予以抗凝, 活血化瘀等正确治疗, 预后较好. 本文报道我院诊治的3例hovd患者, 旨在探讨hovd的临床特点, 提高临床医生对本病的认识, 避免因误诊, 误治造成严重不良后果.1 病例资料病例1 , 男性, 32岁, 煤矿工人, 因“尿黄?腹胀伴双下肢凹陷性水肿1+周”入院. 既往饮酒10+年, 2-3次/周, 折合酒精含量约127.2克/次. 病前1月, 一直服用自行泡制土三七(总量约150-250g)药酒. 查体: 慢性面容, 面色晦暗, 面部毛细血管扩张明显, 全身皮肤巩膜轻度黄染, 颜面, 颈前可见毛细血管扩张,未见蜘蛛痣及肝掌. 腹膨隆, 胸腹侧壁可见与躯体长轴平行的静脉进行性显露, 张力高, 全腹压痛, 无反跳痛及肌卫, 肝脾门诊不满意, 移浊阳性,双下肢轻度凹陷性水肿. 血生化:alt140.39u/l,ast 173.73u/l,tbil75.39μmol/l,dbil 39.75μmol/l, 白蛋白34.75g/l;血常规正常;pta 40%;腹水常规:黄色,细胞总数160m/l,多核细胞 51%;腹部b超示:肝内光点欠均匀,细密增强,血管走向欠清晰,脾稍大,腹腔大量积液.胸腹部联合ct示:双侧胸腔大量积液并双下肺膨胀不全,肝脏密度不均,大量腹水.肝血管超声:门静脉内径正常范围,但流速极低,主干血流双向;肝固有动脉内径正常,但流速极低.肝静脉显示不清,下腔静脉血流通畅,大量腹水. 病例2,男性,65岁,退休干部,因“进行性腹胀伴双下肢水肿半月”入院.既往饮酒30+年,折合酒精含量约212克/日.起病前1月,因跌伤一直服用自制土三七药酒(总量约200-250g).查体:慢性面容,面色晦暗,全身皮肤?巩膜黄染,颜面可见大量毛细血管扩张,胸前可见3枚蜘蛛痣,肝掌?腹膨隆,胸腹侧壁可见与躯体长轴平行的静脉明显显露,全腹深压痛,无肌卫及反跳痛,肝脾肋下2cm扪及,质中,无压痛及叩痛,肝颈静脉回流征阴性,移动性浊音阳性,双下肢大腿根部以下对称性重度凹陷性水肿?辅查:血生化: alt45.25u/l,ast73.93u/l,tbil110.44umol/l,dbil63.02umol/l, 白蛋白34.07g/l?pta 86%?腹水常规: 细胞总数 374m/l,多核细胞58%;腹水生化:a7.38g/l.上腹b超示:肝硬化并中等量腹水.肝血管超声:肝静脉整体细小,血流速度减慢,肝静脉及下腔静脉无狭窄. 病例3, 男性,62岁,农民,因“顽固性腹痛?腹胀4周天伴皮肤?巩膜黄疸3+周”以“梗阻性黄疸”收住我院肝胆外科住院治疗2周,行ercp等检查除外胆道梗阻后转入我科?饮酒30年,折合酒精含量30-40g/周,病前半年,因全身酸痛不适服用自制土三七药酒(总量约500g)?查体:腹膨隆,胸腹侧壁可见静脉明显显露且与躯体长轴平行,腹壁张力高,全腹压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾扪诊不满意,移动性浊音阳性,双下肢膝关节以下明显凹陷性浮肿?辅查:血生化:肾功能正常,alt 135.82u/l,ast 168.28u/l,tbil129.62umol/l,dbil 83.32umol/l,白蛋白34.43g/l?腹水常规:有核细胞数 600m/l,多个核细胞 54%?腹水生化: 乳酸脱氢酶47.27u/l,白蛋白8.24g/l;凝血酶原活动度 38%?上腹部增强ct:肝内密度不均,肝实质强化不均,呈“豹纹状”,大量腹水?肝血管超声:门静脉内径正常范围,但流速极低,主干血流双向;肝固有动脉内径正常,流速明显减低;肝静脉显示不清;肝静脉和下腔静脉无狭窄?上述3例患者均有土三七药酒服用史,土三七总剂量约在150-500g之间.辅查甲?乙?丙及戊型肝炎标志物均阴性;自身抗体阴性;血沉?结核抗体及外周血腺苷脱氨酶正常;结核菌素试验阴性;腹水腺苷脱氨酶正常;抗酸染色阴性?血清/腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumingradient ,saag)均>11g/l,提示为门脉高压性腹水?病例2虽有肝硬化的影像学表现,但肝功能受损程度特别是白蛋白下降程度,与其大量腹水及双下肢凹陷性水肿的严重程度极度不吻合.上述患者皆因有大量腹水,未行肝穿刺活检.2 治疗及转归2.1治疗:所有病例均给予(1) 保肝:予多烯磷脂酰胆碱及大剂量富含巯基?兼有解毒作用的还原型谷胱甘肽2-3g/天等;(2)尽早抗凝治疗[6]:潘生丁?氯吡格雷联合肝素或低分子质量肝素12500单位皮下注射,bid,疗程10天;(3) 活血化瘀:静滴丹参或红花黄色素及前列腺素el 20-40ug/日;(4)早期?短程应用糖皮质激素或复方甘草酸苷:糖皮质激素地塞米松5-10mg或强的松40-60mg/日,3天/疗程,以后据病情酌情再次使用1-2疗程;复方甘草酸苷80-100ml/日,连续14天?(5)对症?支持治疗:除利尿及腹水浓缩回输外,例1?3患者因pta仅40%左右,予间断输注新鲜冰冻血浆200-400ml/次,1-2次/周.6)尽早进行血浆灌流或血浆置换等血液净化治疗,以尽快清除体内诱发hvod的毒性物质.2.2 转归:例2患者于住院1周内腹水快速消退,住院2周左右,肝功能基本恢复正常出院,出院后每1-2月返院复查1次,肝功正常,腹部b超未见腹水?例1患者住院治疗3周,腹水增长速度明显减慢,全身症状缓解,肝功能,pta等各项指标均明显好转,后因经济原因自请出院,出院1月后电话随访,患者病情稳定,于当地医院复查腹部b超仍有少量腹水,未复查肝功.例3患者因在病后6+周后才得临床确诊,虽经积极抗凝?活血化瘀等治疗,但腹水仍增长迅速且顽固,最终因肝功能进行性衰竭自请出院,随访患者死亡.3 讨论hvod的致病原因,目前已知的可分为有4大类:1. 造血干细胞移植?癌瘤放疗?化疗药物及免疫抑制剂的应用:国外报道由细胞毒或免疫抑制药物如环磷酞胺?白消安?长春新碱等引起的较常见; 2. 食用含吡咯双烷生物碱植物或被其污染的谷类;如千里光(senecio)?土三七(sedumaizoon)等[7]均含吡咯双烷生物碱植物.高新生等利用土三七生物碱成分予小鼠隔日灌胃,也成功证明”土三七”能够成功建立hvod小鼠模型[8]. 3.肝移植;4.接触某些化学物质[11]?此外,亦见长期服用牛黄解毒片[10]及巨细胞病毒感染致肝小静脉闭塞病报道[11].土三七含吡咯里西啶类生物碱(pyrrolizidine alkaloids，pas) ,因其具有肝毒性,又被称为肝毒吡咯里西啶类生物碱(hepatotoxic pyrrolizidinealkaloids,hpas),该生物碱不仅有肝毒性,对肺?神经系统也有一定的毒性,而且还有一定程度的基因毒性及细胞毒性[12] . pas本身及其常规水解产物对机体并无毒性,其肝毒性主要来源于其在肝内的代谢产物.pas到达肝脏后,在细胞色素p450的催化下,首先被氧化为不稳定的脱氢吡咯烷生物(dehydropyrroiz-idinealkaloid,dhpaik),dhpaik可进一步被水解为脱氢裂碱(dehydronecines,dhnec),dhpalk和dhnec具有很强的亲电性,能与肝脏中的大分子如dna/rna等结合而影响蛋白质合成与细胞分裂,二者均可与gsh或半胱氨酸反应形成毒性较弱或无毒的产物.当体内gsh含量减少时,毒性物质形成增加,从而导致细胞受损[12].hvod的具体发病机制目前尚不是很清楚.现有的研究认为,肝小叶第3带的窦状隙内皮细胞(sec)及肝细胞损伤是hvod起病的始动因素?第3带肝细胞含有丰富的细胞色素p450及谷胱甘肽s转移酶(gst),但其谷胱甘肽(gsh)水平要低于其他区带肝细胞;这2种酶可以将药物转化为稳定的水溶性代谢产物,而gsh则通过抗氧化起到一定的解毒作用?第3带sec及肝细胞gsh的相对缺乏决定了该区细胞容易受到有毒物质的损伤[13]?hvod发生时,肝小静脉内皮及肝窦内皮受到损伤,促使tnfα?il-1β?von willebrand因子(vonwillebrand factor, vwf)等细胞因子释放,激活外源性凝血途径,促进血小板凝集,同时抗凝血酶复合物作用减弱,造成局部高凝状态并形成血栓, 导致肝窦和终末肝小静脉闭塞[14],一氧化氮水平下降造成血管收缩,加重血供障碍。
土三七致肝小静脉闭塞6例临床分析
土三七致肝小静脉闭塞6例临床分析土三七是具有活血、化瘀、止血等作用，民间有用其替代中药三七治疗跌打损伤。
侯景贵等【1】1980年首次在国内报道服用土三七导致肝小静脉闭塞（HVOD）后，近年来，临床HVOD病例数有明显增多的趋势。
我科近年共收治6例因服用土三七后出现顽固性腹水、黄疸等肝小静脉闭塞病患者，我们对6例患者的诊疗过程进行回顾性分析，以提高对本病的认识。
1、资料与方法1.1一般资料2009.1.1-2014.12.31，我科收治不明原因顽固性腹水，伴有肝功能异常、黄疸的患者6例，入院后经过详细实验室检查均排除急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、心源性肝淤血、布-加综合征、结缔组织病、结核性腹膜炎等疾病，后经过超声定位下肝穿刺病理学检查确诊为HVOD。
6例患者中男5例，女1例，年齡51-78（57±11）岁。
1.2流行病学调查本组6例患者经流行病学调查，均有明确服用土三七史，服用方法为煎汤或泡酒，服用原因是治疗腰痛或养生，服用时间20-150天，服用量平均20g/d，总量均大于300g。
1.3临床表现6例患者在服用土三七时间超过1周以上，就诊原因为右上腹疼痛、腹胀，并迅速出现大量腹水，5例伴有黄疸，就诊时间距服药时间至少20天。
实验室检查：6例患者各型肝炎病毒学指标均阴性，自身抗体检测均阴性，ALT、AST和胆红素等的升高，其中胆红素呈进行性升高，与酶升高不成正相关，总胆红素（TBil）最高达389.8umol/L；3例患者出现凝血功能异常，凝血酶原时间最长为29.8秒，血小板为7×109/L。
影像学检查：彩色多普勒超声示6例患者肝脏体积增大，肝实质回声增粗，不均匀.呈片状回升增强或减低区，CDFI（彩色多普勒血流显像）显示门脉流速减低，肝动脉扩张；CT平扫示肝实质密度均匀或不均匀减低，增强扫描表现为全肝弥漫性的密度不均匀改变，门静脉期表现呈特征性的“地图状”、斑片状强化和低灌注区，肝静脉显示不清或未见显示。
肝小静脉闭塞症临床
肝小静脉闭塞症临床探析【摘要】目的对肝小静脉闭塞情况进行探究分析。
方法选自本院2010年至2012年所收治的10例因服用“土三七”而导致出现肝小静脉闭塞的患者，对他们的临床表现、肝脏ct扫描、病理穿刺结果以及血清学报告等以回顾性的方法进行分析。
结果患者的临床表现主要是腹水，而且在不同程度上面出现了肝肿大还有肝功能损害的现象。
血清学检查结果如下：有乙肝病毒标志物阳性患者为4例、1例患者呈现cmvlgm阳性；b超检查如下：患者的肝静脉不能清楚显示、肝段下腔静脉外形出现变形，变细但是没有明显栓塞物；病理学表现如下：肝窦出现淤血扩张现象、肝细胞出现不同程度的变性与坏死、小叶中央静脉内皮出现了水肿以及纤维增生现象。
使用抗凝或者活血化瘀手段进行治疗的患者，有效率为80%。
结论对于肝小静脉闭塞来说土三七是一个重要的诱病因素，影响以及病理检查都有一定的特征性，诊断的时间能够尽早还有通过抗凝活血治疗，能够对预后起到一定的改善作用。
【关键词】肝小静脉闭塞；土三七肝小静脉闭塞症，也称为hvod，指的是患者的肝小叶中央静脉还有小叶下静脉因为某种原因出现损伤，导致患者管腔变得狭窄或者出现闭塞，因此出现的肝内窦后性门静脉高压症状[1]。
在临床上面的主要表现为：肝脏肿大、腹水以及肝区疼痛等。
国外对于这类疾病的研究比较多，随着我国相关患者的增多，对此也开始进行了深入的研究，主要是在骨髓移植患者身上出现的几率较大。
我国肝小静脉闭塞患者除了因为骨髓移植之外，还有因为中草药土三七所引起的也开始呈现逐年上增的趋势。
选自广东省揭阳市人民医院内科2010～2012年收治的因土三七导致肝小静脉闭塞症患者共10例，对其一般资料以回顾性方法进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料选自本院2010年至2012年所收治的10例因服用“土三七”而导致出现肝小静脉闭塞的患者。
其中男性患者6例，女性患者4例。
年龄最大的为68岁，年龄最小的为21岁。
1.2 研究方法对这10例患者，以回顾性的方法对其发病诱因、临床表现、b超以及病理穿刺结果进行分析。
土三七致肝小静脉闭塞病2例报告
土三七致肝小静脉闭塞病2例报告朱兰;吴成胜【摘要】目的探讨中药土三七导致肝小静脉闭塞病(HVOD)的临床特点,提高对HVOD的认识,为临床早期诊断治疗提供依据.方法回顾性分析2例(夫妻)HVOD 患者的发病情况、临床特点、诊治经过、预后等相关情况.结果 2例患者均服用土三七长达3年,以腹胀、乏力、纳差为主要临床表现,均有肝功能异常、腹水及脾大,及时停用土三七后,采用中西医综合疗法治疗,最终取得较好疗效.结论不当使用土三七可导致HVOD;如有服用土三七史,出现肝功能异常、腹胀、腹水、黄疸,要高度怀疑HVOD;临床上遇到不能明确病因的肝脏疾病时,应及早进行肝穿刺活检.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2016(014)024【总页数】3页(P131-133)【关键词】土三七;肝小静脉闭塞病;副作用;病案【作者】朱兰;吴成胜【作者单位】山东省泰安市中医医院感染性疾病科,泰安271000;山东省泰安市中医医院感染性疾病科,泰安271000【正文语种】中文肝小静脉闭塞病（HVOD）是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉的非血栓闭塞性疾病，常见的临床表现有腹胀、食欲减退、乏力、黄疸、腹痛、恶心等[1]。
本病的诊断依据，主要是发病前有造血干细胞移植、放疗、化疗、肝移植史，或服用含吡咯烷生物碱（PAS）的中草药史，有肝肿大、腹水、黄疸等临床表现[2]，影像学检查如腹部超声提示肝脏回声不均匀、肝脾肿大、腹水，腹部CT提示肝脏密度不均匀、增强扫描静脉期呈斑片状、地图状强化等对HVOD的诊断具有重要意义，但诊断的金标准为肝穿刺组织病理学检查。
HVOD目前无特效治疗方法，在及时停用土三七的基础上，轻中型患者以保肝、利胆、营养支持、改善微循环、利尿等对症支持治疗为主，重症患者死亡率高，可选择经颈静脉肝内门体分流术或肝移植。
目前国内报道的引起HVOD的中草药以土三七居多。
我国最早由侯景贵等人在1980年报道了2例因外伤服用土三七最终导致HVOD的病例[3]，后陆续出现了多例因服用土三七导致HVOD的个案报道。
土三七致肝小静脉闭塞病的护理体会
情 有 所好 转 后 出院 。结 论 护 士在 治 疗 护 理 过 程 中 除 了对 症 治 疗 护理 外 ， 要 详 细询 问 患 者 的 病 史及 服 药 情 况 ， 还 为早
染 。 穿 棉 质 内衣 ， 及 时 更 换 。 并
伤 药 ” ４ （ 天 ５ｇ煎 服 ） ３例 发 病 前 半 年 有 饮 服 “ 三 约 ５ｄ 每 ； 土
七 ” 泡 的 白酒 ， 例 近 ３ ａ入 冬 后 间 断 服 用 自制 三 七 及 人 参 浸 １
泡 制 的 药酒 ； ３例 都 有 长 期 嗜 酒 史 ， 发 病 前 半 月 和 ２ 余 且 ０ｄ 有 服土三七 、 芎 等中药史 。 川 １３ 临 床 表 现 ． 全部 患者 有腹胀 、 少 、 疸症 状 ， 腹 胀 、 尿 黄 且
‘６ ７ ７‘
土 三 七致 肝 小 静 脉 闭塞 病 的 护理 体 会
张 惠 芬
（ 苏省 常 州 市第三人 民 医院 ， 江 江苏 常 州 ２ ３ ０ ） １ ０ １
［ 要］ １ 摘 １的 探 讨 土 三 七 致 肝 小静 脉 闭 塞 病 的 护 理 。方 法 对 ８例 土 三 七 致 肝 小静 脉 闭 塞症 患 者 的 病 情 观
岁 ； 在 外 院 就 诊 １ ２次 ， 均 ～ 因诊 断不 明转 入 我 院 ， 病 至 入 院 发 时 间 为 ５～ ０ｄ 平 均 ３ 。 住 院 时 间 １ ９ ， 均 ４ 。 ６ ， １ｄ １～ ６ｄ 平 ０ｄ 既往 １ 有肺 结核史 ， 均无慢性基础病史 。 例 余
土三七致肝小静脉闭塞病2例及文献复习
摘要
disease,HVOD)的临床特点,以提高对该病的认识.方
法:回顾分析2例服用土三七所致HVOD患者的临床资料并进行文献复习.结果:HVOD主要临床表现为腹水,腹部胀痛, 肝肿大.并伴有不同程度肝功能受损,CT检查示肝脏淤血表现.肝穿刺病理检查有助于确诊.结论:中药土三七的肝脏毒性 不应被忽视.如患者应用土三七应警惕HVOD的发生. 关键词肝小静脉闭塞病;
汁酸58.9址tool·L1.肝炎病毒血清标志物阴性. 凝血酶原时间13.6s.胸部X线提示右肺少许炎 症,右侧胸腔积液.腹部B超:肝脏回声较密欠均 匀,脾肿大,胆囊,胰,肾未见明显异常,腹水(深度
31 40
mm),右侧胸腔积液(右侧肩胛线第8～9肋间 ram).腹部及盆腔CT平扫+增强示:肝淤血肿
on venous
tO
dif—
hepatic congestion found
on
CT was strongly suggestive of HVOD.Conformation of
gynura
the histology examination of liver tissue.Conclusion:The hepatic toxicity of
Ijl,血红蛋白162 g·L～,血小板1
28
X
109·I,～,
白细胞8.80
X
1
09·L一.肝功能:TB/CB 12.8/7.4
gmol·L1,A/G 30/20 g·L一,ALT/AST 778/945 U·L～,ALP/7-GT 104/122 U·L一,总胆汁酸
26.8"mol·L～.胆碱酯酶4
848
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［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ
Ｇｙｎｕｒａ ｓｅｇｅｔｕｍ；Ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｎｏ—ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ
二、治疗分组 非抗凝治疗组为未使用抗凝治疗，共有２２例患 者；其中２例因非抗凝治疗无效而接受经颈静脉肝 内门体静脉分流术（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ
ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ
ｓｔｅｎｔ—ｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ），为非抗凝治疗转
ＴＩＰＳ组。使用低分子肝素和华法林进行抗凝治疗 的患者共６３例，定义为抗凝治疗组；其中２１例因抗 凝治疗无效而接受ＴＩＰＳ治疗，定义为抗凝治疗转 ＴＩＰＳ组，在统计抗凝治疗组临床治愈率时将此 ２１例患者定义为治疗无效；抗凝一ＴＩＰＳ阶梯治疗组 包括所有６３例抗凝治疗患者，由于２１例抗凝治疗 无效患者在接受ＴＩＰＳ治疗后有２０例长期存活，因 此在统计抗凝－ＴＩＰＳ阶梯治疗组的临床治愈率时此 ２０例患者定义为治疗有效。 三、内科治疗 所有纳入患者入院后均给予基础保肝和改善微
万方数据
一８１２一
空堡道丝盘查；！！！生！！旦筮ｉ！鲞筮！；塑鱼丛望』旦遮！堕塑里ｂ！！！！！！！ｙ！！：ｉ！！盟！：！！
ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｔｈｅ
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ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｅｘｃｅｐｔ
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ｄｉｅｄ ｆｒｏｍ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ
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肝内
基金项目：南京市医学科技发展重点项目（ＺＫＸｌ４０１７）；江苏省自然科学基金青年基金（ＢＫ２０１５０１０１）
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｇｙｎｕｒａ ｓｅｇｅｔｕｍ ｃａｕｓｅｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ
ｓｉｘ（９．５％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ａｎｄ ３６（５７．１％）ｐａｔｉｅｎｔｓ
ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ
ｗｅｒｅ
ｃｕｒｅｄ．Ｔｈｅ
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ｎｏｎ—
ｇｒｏｕｐ（∥一５．８２０，Ｐ＝０．０１６）．Ｏｔｈｅｒ
ｏｎｅ
２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ＴＩＰＳ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｃｈｉｅｖｅｄ ｌｏｎｇ—
１４例（６３．６％）在治疗期间死亡，２例（９．１％）因治疗无效而接受ＴＩＰＳ治疗并长期存活。６３例采用低分
子肝素联合华法林抗凝治疗的患者中，６例（９．５％）死亡，３６例（５７．１％）临床治愈，治愈率高于非抗凝治 疗组（ｚ２＝５．８２０，Ｐ＝０．０１６）；另有２１例患者接受ＴＩＰＳ治疗，其中１例因手术失败而死于手术并发症， 其余患者均长期存活。抗凝一ＴＩＰＳ阶梯治疗组的临床治愈率为８８．９％（５６／６３），高于非抗凝治疗组，差 异有统计学意义（ｚ２＝３１．３５０，Ｐ＜０．０１）。结论与常规的保肝和对症治疗相比，抗凝治疗显著提高了 土三七所致ＨＶＯＤ患者的ｆ临床治愈率。抗凝一ＴＩＰＳ阶梯治疗则进一步提高了其治愈率。 【关键词】土三七；肝静脉闭塞性疾病；肝素，低相对分子质量；华法林；门体分流术，经颈静脉
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
１４（６３．６％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ
ｐｅｒｉｏｄ；ｂｅｓｉｄｅｓ ｔｗｏ（９．１％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ＴＩＰＳ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｌｏｎｇ－
ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ．Ａｍｏｎｇ ６３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗ－ｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ ａｎｄ ｗａｒｆａｒｉｎ，
ｔｏ
ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（矿一３１．３５０，Ｐ＜ｏ．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｌｉｖｅｒ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１４３２．２０１６．１２．００３
作者单位：２１０００８南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 通信作者：诸葛宇征，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｚｈｅｎ９９１１１ ９６３＠ａｌｉｙｕｎ．ｔｏｍ
Ｗａｎｇ Ｙｉ，Ｚｈｕｇｅ Ｙｕｚｈｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｆｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｍｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｗｅｉ，Ｈｅ Ｑｉｂｉｎ，Ｚｏｕ Ｘｉａｏｐｉｎｇ．
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ
Ｄｒｕｍ
Ｔｏｗｅｒ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｃｈｏｏｌ
ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ
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ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ
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ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍ ｓｔｅｎｔ—ｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳ）ｇｒｏｕｐ，ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｒａｎｓｆｅｒｅｄ ａｎｄ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ－ＴＩＰＳ ｓｔｅｐ—ｂｙ－ｓｔｅｐ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ
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●
论著
●
土三七致肝小静脉闭塞病治疗的单中心
回顾性研究
王轶 诸葛宇征 张峰
张明 张玮
贺奇彬
邹晓平
【摘要】目的探讨采用不同治疗方法对由食用土三七所致的肝小静脉闭塞病（ＨＶＯＤ）患者预
后的影响。方法
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎ９２１０００８，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈｕｇｅ Ｙｕｚｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｚｈｅｎ驴１ １ １ ９６３＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｒｎ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ
并且腹水、肝大伴有肝区疼痛、体质量增加超过原体
质量的５％等症状中至少符合２项。排除病毒性肝炎、 自身免疫性肝病和酒精性肝病等常见的引起黄疸和腹 水的原因。本研究通过医院伦理委员会审核批准
（２０１６１４３０１）。
土三七是菊科植物菊叶三七的根茎部分，含有
千里光非灵碱（ｓｅｎｅｃｉｐｈｙｌｌｉｎｅ）、千里光宁碱 （ｓｅｎｅｃｉｏｎｉｎｅ）和吡咯烷生物碱（ｐｙｒｒｏｌｉｚｉｄｉｎｅ ａｌｋａｌｏｉｄｓ，ＰＡ）等有毒成分。ＰＡ在肝脏内细胞色素 Ｐ４５０药物代谢酶的催化下脱氢，然后形成最终代谢 产物脱氢吡咯烷生物碱（ｄｅｈｙｄｒｏｐｙｒｒｏｉｚｉｄｉｎｅ ａｌｋａｌｏｉｄ，ＤＨＰＡｌｋ）和脱氢裂碱（ｄｅｈｙｄｒｏｎｅｃｉｎｅｓ）， 其肝毒性显著增加［４］。上述代谢产物能与肝血窦内 皮细胞中的核酸和蛋白质等相结合，进而引起内皮 细胞坏死脱落并阻塞血窦，最终诱发ＨＶＯＤ。由于 ＨＶＯＤ的发病机制复杂，目前尚无特效的治疗手 段。临床常用的保肝、退黄、利尿、改善微循环等治 疗手段仅能使少部分患者的临床症状获得缓解。虽 然有报道抗凝治疗可能对部分患者有效，但是相关 研究的病例数量和取得的治疗效果还不能令人满 意。治疗不及时或中毒较深的患者最终往往死于严 重的肝功能衰竭和门静脉高压相关的并发症。近
Ｎａｔｕｒａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ—ｔｈｅ Ｙｏｕｎｇ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ（ＢＫ２０１５０１０１）
Ｊｉａｎｇｓｕ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ
肝小静脉闭塞病（ｈｅｐａｔｉｃ
ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ， ｓｉｎｕｓｏｉｄａｌ
８年，南京大学医学院附属鼓楼医院消化科收治了 ８７例由土三七所致的ＨＶＯＤ患者，期间采用了不 同的治疗方法，现回顾性分析采用不同方法治疗 ＨＶＯＤ的安全性和临床疗效。 对象与方法 一、病例来源 纳入２００８年７月至２０１６年１月于南京大学医 学院附属鼓楼医院接受治疗的因食用土三七而导致 ＨＶＯＤ的８７例患者，其中男５２例，女３５例。８７例 患者服用土三七的时间从３ ｄ至３年不等，服药方 式以煎服和泡酒为主。临床主要表现为腹胀、黄疸、 少尿和腹痛等，所有患者均有中至大量腹水。８７例 患者中有２例失访，故最终纳入８５例。增强ＣＴ均 表现为典型的“地图样”改变。共有５例患者行经颈 静脉肝活组织检查术。所有患者在本次发病前均无 其他慢性肝病病史。除前述用药史外，ＨＶＯＤ的诊 断参照Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ标准［５］：胆红素增高（＞２０ ｒａｇ／Ｌ），
ｓｑｕａｒｅ
ｔｅｓｔ
ＴＩＰＳ ｇｒｏｕｐ
ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｃｈｉ
２２
ｗａｓ
ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ
ｆｏｒ
ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ
ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ａｍｏｎｇ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ
ｒｅｃｅｉｖｅｄ
ｎｏｎ－
ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｓｉｘ（２７．３％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｎｄ