骨质疏松整体护理病历
骨质疏松病人的护理
二、术后护理
1、生命体征的观察 2、遵医嘱吸氧，监测尿量 3、术区敷料的观察 4、基础护理和生活护理 5、饮食护理 6、心理护理 7、安全的护理
术后护理
• 1、伤口敷料的观察：术后穿刺部位以无菌纱布包扎，并注意观 察敷料有无渗血和渗液，如出现渗血者，可遵医嘱给予止血药物 静脉滴注。
• 2、术后卧位的指导：术后的卧位和康复功能指导及适度活动， 是确保手术成功的重要条件之一。
• 因此，正确认识和早期预防骨质疏松症就显得尤为 重要。
认识『骨质疏松症』 认识『骨质疏松症』
『认识骨质疏松症』
一、什么是『骨质疏松症』？
• 定义－ WHO（世界卫生组织）
骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组 织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造 成骨折的一种疾病。
正常的骨骼是由皮质骨 和支状骨构造而成的。
• 骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高 的一种全身骨代谢障碍的疾病。
•
雌激素缺乏
活性维生素D缺乏
（二）骨质疏松的病因 降钙素水平低
钙摄入不足
生活方式和生活环境
• 构成骨的物质减少• 骨组织微结构破坏 • 骨脆性增加
骨量低下 骨强度下降 易致骨折
三、骨质疏松的分类
原发性骨质疏松
术后护理
• 康复功能指导： • 1、姿势的控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常
姿势控制。采用抗阻的方法增加肢体肌肉的力量， 以提高患者的移动力和日常生活独立能力起关键作 用。 • 2、维持关节活动度：维持和增加关节活动度，防止 关节挛缩。采用徒手和被动运动的训练方法增加活 动度。 • 3、活动能力的训练：当患者获得一定的运动基础后 ，开始训练翻身、转移等活动能力，可将每一种活 动分解成一个一个步骤，正反顺序等方法运动，以 提高日常生活独立能力。
骨质疏松病病历书写要点
骨质疏松病病历书写要点患者信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：患者张三因骨折并怀疑患有骨质疏松病，前来就诊。
病史：患者张三无基础疾病，此前体验跌倒导致右股骨粗隆间骨折。
症状：患者主要症状为剧烈骨痛，特别是右腿，行走受限，伴有活动时的明显不适。
体格检查：1. 牵拉测试：右下肢股骨局部触摸痛，活动度明显减少。
2. X光检查：显示脆性骨折，骨密度降低。
辅助检查：1. 骨密度检查：T值为-2.5，确诊为骨质疏松症。
诊断：张三先生被确诊为右股骨粗隆间骨折，并合并有骨质疏松症。
治疗方案：1. 骨折治疗：采用保守治疗，对右股骨施加适当的固定，并进行疼痛管理。
- 建议使用拐杖辅助行走，减轻右肢负担。
- 建议使用短期镇痛药物，如NSAID类药物控制疼痛。
2. 骨质疏松治疗：- 药物治疗：建议使用口服钙剂和维生素D补充物。
- 药物治疗：考虑使用抗骨吸收药物，如生物磷酸盐类药物，以促进骨吸收。
3. 生活方式干预：- 饮食调整：建议增加富含钙质的食物摄入，如牛奶、豆腐等。
- 合理运动：推荐进行适当的有氧运动，如散步、跳舞等。
4. 预防措施：- 避免跌倒：提醒患者在行动过程中注意安全，尽量减少跌倒的风险。
- 定期复查：将患者定期约请复查，以评估治疗效果和骨质疏松程度变化。
随访计划：1. 复诊：建议患者在康复期结束后进行复诊，以评估治疗效果。
2. 随访：每6个月进行一次骨密度检查，以监测骨质疏松程度的变化。
总结：患者张三被确诊为右股骨粗隆间骨折，并合并有骨质疏松症。
治疗方案包括骨折治疗和骨质疏松治疗，生活方式干预和预防措施也是重要的治疗手段。
随访计划旨在评估治疗效果和监测病情变化。
患者需遵循医生建议，积极配合治疗和生活方式改变，以促进骨质疏松症的康复和预防。
骨质疏松病历书写模板
骨质疏松病历书写模板英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint: The patient presents with symptoms of bone pain and recurrent fractures.Present Illness: The patient has been experiencing bone pain for the past few months. The pain is worse with movement and has been progressively getting worse. The patient has also suffered from multiple fractures in the past year, including a recent fracture of the wrist. The patient has no significant past medical history or familyhistory of bone disorders.Medical History: The patient has no significant past medical history, including any history of chronic illnesses or surgeries. The patient is not currently taking any medications.Physical Examination: On physical examination, the patient appears to be in pain. There is tenderness on palpation over the affected bones. Range of motion is limited due to pain. The patient's height is measured to assess for any signs of height loss.Investigations:X-ray: X-ray of the affected bones reveals decreased bone density and signs of osteoporosis.Bone Mineral Density (BMD) Test: The BMD test confirms the diagnosis of osteoporosis, with a T-score of -2.5 or below.Diagnosis: Osteoporosis.Treatment Plan:1. Medications:Calcium and Vitamin D supplements: To improve bone health and prevent further bone loss.Bisphosphonates: To slow down bone loss and reduce the risk of fractures.Hormone therapy: For postmenopausal women to increase bone density.2. Lifestyle modifications:Regular weight-bearing exercises: To improve bone strength and density.Balanced diet: Including foods rich in calcium and vitamin D.Fall prevention measures: To minimize the risk of fractures.3. Regular follow-up visits: To monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.Prognosis: With appropriate treatment and lifestyle modifications, the patient's bone density can improve, and the risk of fractures can be reduced. Regular follow-up visits are essential to ensure the effectiveness of the treatment plan.中文回答：患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主诉，患者出现骨痛和反复骨折的症状。
骨质疏松病历
骨质疏松病历病历编号：001病人信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：右下肢酸痛、乏力、容易滑倒。
现病史：患者于2年前出现右下肢酸痛、乏力症状，逐渐加重。
最近一个月来，尤为明显，常出现下肢突然无力，容易滑倒的情况。
既往史：无特殊疾病史。
家族史：有骨质疏松病史。
个人史：无吸烟、酗酒等不良嗜好。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，自主呼吸。
心率84次/分，心律齐。
血压：130/80mmHg。
呼吸动作规则，双肺呼吸音清，无干湿啰音。
腹部平坦，无压痛。
四肢无明显畸形，右下肢压痛明显，活动受限。
肌力测试：右下肢屈曲抵抗力明显减弱，余肌力正常。
辅助检查：1. X光：右下肢骨质疏松，骨密度明显减少。
2. CT：右下肢骨骼结构基本正常，无明显病变。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
4. 生化检查：血肌酐正常，血尿素氮正常，血糖正常，甲状旁腺激素正常。
诊断：1. 骨质疏松症2. 右下肢酸痛、乏力治疗方案：1. 综合治疗：尽量避免骨折风险，定期进行骨密度检查；保持良好的营养均衡，摄入足够的钙、维生素D等；增加体力活动，避免长时间久坐；戒烟、限制酒精摄入。
2. 药物治疗：开立口服的钙剂和维生素D补充剂，以增加骨密度；针对症状，可使用适当的镇痛药物缓解酸痛和乏力感。
随访计划：1. 患者每三个月定期复诊，进行骨密度检查。
2. 根据症状和骨密度情况，调整药物治疗方案。
备注：骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，主要表现为骨密度降低，易骨折。
治疗旨在减缓骨密度的流失，并预防骨折的发生。
实施适当的运动和饮食措施，加上药物治疗，可以有效控制病情。
及时复诊和调整治疗方案是非常重要的。
骨质疏松症患者病历书写规范
骨质疏松症患者病历书写规范病历是医生和患者交流的重要工具，对于骨质疏松症患者来说，准确记录和书写病历信息尤为重要。
本文将介绍骨质疏松症患者病历书写的规范要求，并提供一个适合的格式作为参考。
1. 患者基本信息：在病历的起始位置，应当清晰地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、身份证号码等。
这些信息对于患者的身份确认、医疗费用支付等都具有重要意义。
2. 主诉：接下来应该记录患者的主诉，即患者自身的不适症状和主要体验。
对于骨质疏松症患者来说，可能的主诉包括骨折、骨痛、身体活动能力下降等。
在记录时应该详细描述症状的发生时间、程度、持续时间，帮助医生准确判断患者的病情。
3. 现病史：现病史是指患者目前就诊的疾病史。
对于骨质疏松症患者，该部分应包括病程长短、症状表现及变化、就诊和治疗情况等。
可以根据患者回诊时的描述进行记录，以便追踪和评估病情变化。
4. 既往史：既往史是指患者过去的医疗记录和疾病史。
对于骨质疏松症患者来说，应该包括过去发生的骨折史、骨密度检查结果、其他相关疾病史等。
这些信息对于制定治疗方案和评估患者病情有重要参考价值。
5. 家族史：家族史是指患者的近亲属中是否有类似疾病的发生。
对于骨质疏松症患者来说，家族史对于遗传因素的评估具有重要价值。
在记录时应详细记录与骨质疏松症相关的家族成员、与患者的关系以及是否有骨折等信息。
6. 辅助检查：此部分应该详细记录患者进行的相关辅助检查，如骨密度检查结果、血液生化检查、尿液检查等。
对于每项检查结果，应注明具体数值、单位以及参考范围，并在需要时提供相应的照片或检查报告。
7. 诊断与治疗：在此部分，应当根据患者的临床表现、辅助检查结果和医生的诊断意见，进行明确的诊断描述。
对于骨质疏松症患者，应注明疾病的程度、类型以及是否伴随骨折等相关情况。
同时，记录患者接受的治疗方案、用药情况以及治疗效果的评估。
8. 随访与复查计划：对于骨质疏松症患者，应当制定相应的随访与复查计划。
骨质疏松门诊病历书写范文
骨质疏松门诊病历书写范文英文回答：I. Introduction.I am writing this medical record for a patient who came to the osteoporosis clinic for evaluation and treatment.The patient is a 65-year-old female who presented with complaints of frequent fractures, back pain, and loss of height. She has a history of menopause and a family history of osteoporosis. After a thorough examination anddiagnostic tests, the patient was diagnosed with osteoporosis. In this record, I will discuss the patient's medical history, physical examination findings, diagnostic test results, treatment plan, and follow-up recommendations.中文回答：我正在为一名患者撰写这份骨质疏松症的门诊病历。
该患者是一位65岁的女性，主要症状包括频繁骨折、背痛和身高减少。
她有绝经史，并且家族中有骨质疏松症的病史。
经过全面的检查和诊断测试，该患者被诊断为骨质疏松症。
在这份病历中，我将讨论患者的病史、体格检查结果、诊断测试结果、治疗计划和随访建议。
II. Medical History.The patient reported a history of menopause at the ageof 50 and has been experiencing hot flashes and nightsweats since then. She also mentioned that her mother had osteoporosis and suffered from multiple fractures in her later years. The patient denied any history of otherchronic illnesses such as diabetes or hypertension. She has never smoked and does not consume alcohol excessively. The patient mentioned that she follows a balanced diet and exercises regularly. However, she admitted that she doesnot take any calcium or vitamin D supplements.中文回答：该患者报告有50岁开始绝经的病史，并且自那时以来一直出现潮热和盗汗。
骨质疏松 病例分享
症处理，未口服药物治疗。 • 患者为求系统诊治来我院，遂以“骨质疏松”收入我科。
其他
• 既往史：否认各种疾病史。2016年8月行剖宫产，手术顺利。
• 个人史：无烟酒嗜好，无饮用咖啡嗜好，无不良生活习惯。
35岁以后，骨钙每年以1%-3%的速度流失
乔卫东.吃掉骨质疏松.中国健康月刊
骨质疏松症的分类
第一类：原发性骨质疏松症，它是随着年龄的增长必然
发产生的一种生理性退行性病变。 （90%） 第二类：继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等
占10％
一些因素所诱发的骨质疏松症。（10%）
第三类：特发性骨质疏松症，多见于8-14岁的青少年或
临床表现为妊娠晚期或产后出现剧烈腰 背痛，如不及
时治疗可发生脆性骨折，其中以椎体骨折最常见。
PLO的可能发生机制
妊娠期间：
钙的需要量增加： 胚胎约需 30g钙用于骨骼合成，其中80%来自妊娠后期。
维生素D吸收减少： 胃肠功能紊乱，外源性维生素D吸收减少。
尿钙排泄增多： 肾小球滤过率增加，抑制对钙吸收， 致使其处于低钙状态
妊娠期钙磷代谢内分泌激素改变： 甲状旁腺素(PTH)分泌增加，降钙素(CT)分泌减少，可导致 破骨细胞数增多、骨盐溶解，严重者可出现骨质疏松症
PLO的可能发生机制
哺乳期间（哺乳期妇女骨密度降低1%-3%）：
激素水平改变： 下丘脑一垂体一卵巢轴的抑制状态，雌激素水平下降，甲状 旁腺激素相关蛋白(PTHrP)升高
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诊断
WHO
推 荐 的 诊 断 标 准
BMD T（Z）值／骨折史
诊断
老年骨质疏松病历
老年骨质疏松病历病历编号：XXXXXX患者姓名：张某性别：女年龄：78岁职业：无就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因不明原因的骨痛和易骨折的症状就诊，怀疑为骨质疏松。
现病史：患者于半年前开始出现四肢关节疼痛、行动困难以及身高缩短的症状。
并于最近一周左右出现了一次跌倒，造成左腕处骨折的伤情。
家属对患者的症状表达了极大的担忧和不安。
既往史：1. 高血压病史：已患有20年以上，长期使用降压药物控制。
2. 心脏疾病：有心绞痛史，近期无明显加重。
3. 糖尿病：患有10余年，在餐后使用胰岛素控制血糖。
4. 脑梗塞：在5年前患病，经过积极治疗康复良好。
5. 其他：无肝肾疾病、精神疾病等。
个人史：无尚未经手术史，无应激史；曾长期从事家庭妇女工作，生活规律，不吸烟，适量饮酒，无特殊饮食需求。
家族史：患者母亲有骨质疏松病史，其他直系亲属无相关疾病史。
体格检查：一般情况：体温36.5℃，血压130/80mmHg，心率80次/分。
皮肤：皮肤干燥，无瘀斑、紫癜等异常。
心肺：心音整齐清晰，无明显杂音、啰音。
肺呼吸音正常，双肺无明显干湿罗音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢有轻度水肿。
神经系统：生理反射阴性，病理反射未引出。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板均正常。
2. 血生化：血钙、血磷、肌酐、尿酸等指标均在正常范围。
3. 骨密度检查：髋部和腰椎骨密度均明显下降，符合骨质疏松的诊断标准。
4. X线检查：左腕X线片示桡骨远端背侧骨缺损，提示骨折。
诊断：1. 原发性骨质疏松；2. 高血压；3. 心绞痛；4. 糖尿病；5. 脑梗塞史。
治疗方案：1. 对高血压、心绞痛等共患疾病治疗：根据患者既往病史及检查结果，继续使用降压药物及硝酸酯类药物，同时定期复查心电图、心脏酶及血压指标。
2. 骨质疏松治疗：加强对患者的营养指导，鼓励增加钙、维生素D和蛋白质的摄入。
同时，根据患者的具体情况，选择合适的药物治疗方案，如抗骨吸收药、雌激素等，定期复查骨密度指标，调整治疗方案。
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骨质疏松患者的整体护理
基本资料
**床，罗**，女，82岁，患者因在公交车上跌倒致腰背部疼痛伴活动受限3+天入院，查体见右足背皮肤瘀血约2*2cm，远端血供好，右膝关节无明显肿胀，胸9棘突压痛，右侧第10肋腋部压痛，未扪及明显骨擦感，双下肢感觉正常，右足背压痛，右膝部轻微压痛，上下肢肌力及肌张力正常，腰活动受限伴疼痛，翻身困难。
患者自入院以来，饮食睡眠及小便均正常，大便不易解出便秘，心理状态为焦虑。
目前诊断
1、胸9，腰2椎压缩性骨折
2、右侧胫骨平台压缩性骨折
3、右第11肋骨骨折
4、骨质疏松
阳性检查结果
1、胸椎正侧位片示：（1）胸椎骨质疏松，致多个椎体单纯轻微压缩骨折。
（2）胸椎轻度退行性改变。
2、双源CT示：胸9及腰2椎体变扁，腰2椎体左侧为主呈楔形变。
3、右侧正位片示：右足骨质疏松。
4、下肢动脉超声示：双侧下肢动脉粥样斑。
5、骨密度检查示：骨质疏松。
6、膝关节CT示：考虑骨折改变，双膝关节骨质疏松。
7、小便常规示：红细胞，白细胞，隐血均为阳性。
8、血常规检查示：血沉↑，淋巴细胞↓
治疗
1、密盖息肌注。
2、盖三醇，弥可保，麻仁丸等口服。
3、雪山金罗汉外用，行疼痛护理。
4、超短波，超声波，中频脉冲电治疗等物理治疗。
护理诊断
1、舒适度改变：疼痛与骨折和骨质疏松有关。
2、自理能力下降：与骨折和疼痛有关。
3、排便异常：便秘，与行肠断切除手术和活动减少有关。
4、潜在并发症：与长期卧床有关。
5、焦虑
护理目标
1、缓解疼痛
2、患者能自行行走，完成一些力所能及的事。
3、排便得到改善和恢复。
4、未发生压疮和肺部感染。
5、心理状态得到改善。
护理措施
1、舒适度改变的护理
（1）严格卧床休息，减少活动
（2）遵医嘱予以各种物理治疗方法和疼痛护理，缓解疼痛。
（3）予以密盖息肌注等帮助钙吸收，通过改善骨质疏松以达到缓解疼痛的目的。
（4）交给病人一些在急性疼痛发作时分散注意力的简便方（磨练数字，有节律的呼吸，听音乐或在疼痛加重时增大音量）
（5）向病人讲解非介入性止痛措施：
a，通过搓擦，按摩或热水擦洗背部来促进放松。
b，交一些特殊的放松方法：如缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打呵欠等
2、自理能力下降的护理
（1）24h留陪伴，帮助病人接受必要的辅助。
（2）与病人一起制定一个短期目标。
促进学习的主动性和减少失败。
（3）鼓励病人积极配合治疗，对于病人的进步给予肯定。
（4）将患者常用的物品放在易于拿取的位置，方便患者拿取。
（5）在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动。
（6）指导患者行患肢的主被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
3、排便异常：便秘的护理
（1）指导患者多进食粗纤维饮食，并介绍含纤维素多的食物种类，讲解饮食平衡的重要性。
（2）鼓励每天至少喝1500~2000ml的水。
（3）按摩腹部，以促进肠蠕动。
（4）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
（5）遵医嘱予以麻仁丸口服，并向病人解释长期服用缓泻剂的不良反应。
（6）记录大便的次数和颜色，形状。
4、潜在并发症的护理
（1）指导协助患者翻身，每2h一次，防止发生压疮。
（2）保持床头平坦以减轻下滑摩擦。
（3）保持床单清洁平整无渣屑，翻身时切勿拖拉拽。
（4）保持骶尾部皮肤清洁干燥，排便后，清洗骶尾部皮肤。
（5）每次改变体位时，注意观察皮肤有无压红，按摩受压部位，并做好记录。
（6）指导患者进行深呼吸吹气球等，防止肺部感染。
（7）指导患者进行有效的咳嗽咳痰及翻身拍背，促进痰液的排除。
5、焦虑的护理
（1）给予心理护理，增强患者恢复的信心。
（2）向病人讲解其他病人恢复的病例，增强患者恢复的信心。
（3）鼓励患者积极配合治疗，通过缓解症状来减轻病人的焦虑。
（4）多与病人谈论轻松愉快的话题
护理评价
1、患者疼痛明显缓解
2、能自行行走，并能完成一些力所能及的事。
3、便秘明显改善，由以前的3~4天一次变为现在1~2天一次，大便性状由
干燥变为软便。
4、未发生压疮及肺部感染。
5、患者能积极配合治疗，对康复出院充满信心。