病历书写注意事项
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写有关注意事项
第十章病历书写有关注意事项（一）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（三）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。
（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。
（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
（八）病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写相关注意事项
病历书写相关注意事项总要求：1、不可涂改，需要修改用斜线化除、在旁边修改，然后在纸张侧面注明“修改1处***（签名）*年*月*日”。
2、病历签名，如患者不能自己签名，可由他人代签后，由本人按手指印确认。
3、每周周一、周四定为大处方日，所有处方最好集中在这两天内开处。
4、每份病历由一个住院医师、主治医师主管，如变换主管医生需写交接班记录。
大病历书写：1、由住院医师书写，或由实习医师书写后由住院医师冠签，不可由主治或以上医师书写；2、所有的空格必须填写，没有的用斜线代替；3、除患者不能言语，可由家属代诉外，均需由本人签名或按手指印；4、页码标注从1-8页；5、系统回顾中是描述既往疾病史（需注明该病史有多少年），不应仅将现有症状或体征写进去；6、已绝经者，在月经史中，只填末次月经和绝经年份，月份和日期杠掉；病程记录书写：1、首次病程记录由住院医师及主治医师书写，必须在入院后8小时内完成；既往辅助结果需写近两年的结果，太久的没有参考价值；2、所有病程记录均需有舌像、脉象描述；3、每日如有新的医嘱需当日或前一日在病程上记录；如有新的报告单回报，也需在每天病程上有记录。
4、每周需至少有一次主治查房，一次主任查房；5、页码标注由1开始，正反各算一页；6、第三日需有三日诊断记录7、我科上级医师查房分别为“张齐娟主治医师查房记录”“曹庭欣副主任医师查房”记录，所有病程必须保持职称统一；出院小结及出院首页书写：1、书写过病程的医师需在首页上签名，有医嘱下者不一定要在首页上签名；彩超医嘱开处注意事项：1.凡含“肝脏”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“门静脉系彩色多普勒超声”（简写：肝及门静脉血流彩超）2.凡含“双肾”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“肾血流彩色多普勒超声”（简写：双肾及肾血流彩超）3.若腹部检查脏器较多，可分多个医嘱，一份医嘱对应一份申请单一份申请单一份报告单。
例如：a.肝胆胰脾及门静脉血流彩超，b.双肾输尿管膀胱及肾血流彩超。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写的注意事项
病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。
比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。
比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。
你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。
4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。
就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。
好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。
像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。
比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。
万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。
就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。
病历书写有哪些注意事项
病历是医疗资料的主要载体，它记录了患者就医的关键流程、关乎患者权益的关键医疗文书，一份完整的病历资料为患者提供复诊服务，以及解决医患纠纷方面能起到至关重要的作用。
对于医务人员来说，书写病历是日常工作中不可或缺的一部分相比，几乎每位临床医生都免不了要做这件事，可能很多医生有所不知，书写病历涉及到一些发行的管理制度，这些制度有些甚至还关乎法律规定。
因此，在此，提醒各位临床医生们书写病历时一定要注意一些病历管理缺陷，也容易招致法律风险和不必要的麻烦。
根据一些通报案例整理，医院“病历问题”主要包括：1、医疗行为记录错误遗漏书写医疗行为的记录用语不规范是病历书写中出现出错率频繁的一大问题，很多医生习惯同一个医疗行为用多种用语来记录;导致记录与实际实施医疗行为不符;另外就是在病历记录过程中医疗行为记录前后矛盾;有些医生在书写病历过程中常常漏写医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费;医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
2、病历制作人员不具有法律资质、伪造签名患者首诊病历必须由注册执业医师来书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，签名时不能代签、伪造签名。
3、病历涂改(电子病历擅自更改)《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
依照相关规定，病历只有在出现错别字的情况下才允许做修改，另外，修改时，不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。
修改完毕后必须由上级医生在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。
补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。
4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。
5、大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。
从以上可知，手写病历的传统模式下，想要规范书写病历做好病历资料管理工作并非一件容易之事，那么基层医疗医生如何能够高效准确的完成上述琐碎的病历填写及管理工作呢?下面小编给大家推荐一款适用于中小型医疗机构“轻资产”，推进医疗信息化建设，实现电子处方管理的软件--欣九康诊疗管理系统欣九康诊所系统全方位覆盖基层诊疗的基础业务，适用于民营医院、中医诊所/中医馆、社区卫生服务中心等中小型医疗机构开展电子病历管理工作。
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病历书写注意事项
1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。
2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。
尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。
3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。
中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。
4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。
②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。
③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。
④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。
⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。
⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。
⑦记录要按时完成。
5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。
其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。
②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。
③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。
一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。
④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。
特殊查房例外。
特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。
⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。
⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。
一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。
如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录
或首次主任查房记录。
⑦记录内容要重点突出，用词准确，处理意见明确。
⑧病程中化验结果记录单位要求一致。
6、沟通记录：要有针对性。
7、辅助检查部分：运行病历要求辅助检查单按照日期倒序排列，并表明页码，同类的检查单摆放在一起。
化验检查单要及时粘贴整齐摆放到病历中。
8、医嘱部分：处方与医嘱同时生成，所以用药要与诊断相符，尤其是抗生素、止痛药物的处方。
9、本事项从2013年3月1日执行。
2013年2月28日
附录：
1、出院病历要在出院后2天内返到主治医处。
2、加强业务学习，近期注意激素临床应用、降压药物临床应用方面的学习。
3、交班记录自3月1日起应用专用纸张打印，要求格式整齐，项目填写准确，不能有漏项，签名、日期要准确。
尽量避免涂改。