医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索
医防融合慢性病管理试点工作方案
医防融合慢性病管理试点工作方案一、背景及意义近年来，我国慢性病（Chronic Disease）发病率不断上升，已成为威胁人民群众健康的重要疾病之一。
据统计，慢性病已经成为我国医疗费用的最大支出，占到总医疗费用的70%以上。
如此高的医疗费用无疑给患者和社会带来了很大的负担。
当前，我国慢性病管理面临着许多问题，例如：患者入院次数较多，重复检查、重复用药现象严重，医患沟通不畅等。
因此，积极推行医防融合慢性病管理试点工作有着非常重大的实践意义。
医防融合慢性病管理模式是综合运用医疗、保健和社区卫生服务，强化防治措施、患者自我管理和医疗服务的整合和协同。
从而降低患者用药次数和费用，提高患者生命质量，减轻患者和社会的经济负担。
二、试点目的1.探索完善医防融合慢性病管理服务体系，提高慢性病患者的自我管理意识和能力，促进社区卫生服务的发展；2.推广有效的慢性病管理模式，加强医疗卫生机构与社区卫生服务中心的联动，建立卫生设施、人员和信息系统的互动协作机制，提高慢性病管理的整体效率和服务质量；3.推动医疗服务过程的规范化和标准化，减少重复用药和检查费用，提高医疗服务水平和患者满意度。
三、实施方案1.建立慢性病管理工作协调机制，设立医、卫部门联合管理的“慢性病管理委员会”，由卫生主管部门负责召集委员会，卫生主管部门、医疗机构、医保部门、居民代表、社区卫生服务中心代表等参与，共同规划、协调和推动慢性病管理工作。
2.建立慢性病健康档案，全面记录患者的基本情况、病情发展、治疗方案和效果等相关信息，实现医疗服务信息的共享和交流。
3.建立患者自我管理和健康教育机制，支持患者在家庭和社区环境下进行自我管理和健康监测，开展全面健康教育和健康促进活动。
4.加强医疗机构与社区卫生服务中心的联动，建立慢性病诊断和转诊制度，规范诊疗流程，确保患者得到及时、准确的治疗。
5.推行医师签约服务，建立患者与医生有效的沟通机制，实现患者全过程管护。
医院-社区-家庭一体化服务模式在慢病家庭管理中的应用
CHINESE COMMUNITY DOCTORS调查显示，30～70岁人群中，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等慢性病，发病率逐渐增高，故为提高我国整体人民健康水平，需要加强慢性病防治，提倡健康生活[1]。
有研究显示，医院-社区-家庭一体化服务模式有重要作用，可通过对医疗卫生整体系统，与人民群众面对面交流，提高医疗服务，最大程度达到医护人员对广泛群众健康管理的全面覆盖。
另外，通过将县域公立医院纳入县医院的医联体范围，可解决大部分人群的慢病诊疗问题，从而降低或预防慢病发生[2]。
资料与方法选取2020年5月-2020年6月社区慢病患者86例，随机分为观察组和对照组，各43例。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
见表1。
纳入标准：①患者及家属均了解医院-社区-家庭一体化服务模式，患者均签署知情同意书；②患者均确诊为慢性病，包括高血压、糖尿病等。
排除标准：①精神疾病；②意识障碍。
方法：⑴对照组给予常规管理：培训患者，使患者掌握慢病防治知识及技能，督促改变不良生活方式，并与社区及卫生组织相互配合、沟通，为患者提供支持、服务及其他形式的帮助。
⑵观察组给予医院-社区-家庭一体化服务模式：①确立制度：建立医联体，确立专家坐诊、带教及培训，为慢病患者开通绿色通道，对特殊患者实行全程导诊，可进一步创新家庭医生积分制，通过精心设计有偿签约服务包，向居民提供基本服务、个性化服务，家庭医生团队中人员，需要不断吸纳三级医院医联体专家及专科护师指导，并提倡社区网络员共同加入保持护患间联系。
②实施家庭管理：加强对患者家属的健康教育，指导患者家庭改变不良习惯，重点包括戒烟戒酒、减盐、改变不合理膳食、减少静坐、增加适量运动等内容，定期对慢病患者家庭成员进行随访，随访时包括生活习惯等改善情况，并做出正确指导。
如高血压慢病管理中，家庭成员需要帮助患者测量血压，可在控制血压的同时，及时将数据反馈给医护人员，采取相应措施。
院内外慢病管理一体化解决方案
院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情不易短期缓解或根本无法治愈的疾病。
慢性病的管理是一个长期的、复杂的过程，需要包括不同层面、不同方面的干预与管理。
传统的慢病管理模式主要是医院内部提供的服务，主要包括药物治疗、定期复查及健康宣教等环节。
然而，这种传统的慢病管理模式存在一些问题，如缺乏整体性、系统性和连续性等，无法满足患者的需求。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量和健康水平，提出了院内外慢病管理一体化解决方案。
院内外慢病管理一体化解决方案，即将传统的医院内部慢病管理与社区慢病管理相结合，形成一个环环相扣、相互协调的管理体系，全面提升患者的生活质量和健康水平。
其核心思想是将医院作为患者的“重症监护室”，通过融入社区、家庭、个体和互联网等多个维度，形成一个以患者为中心、医、护、药融合的综合治疗体系，实现全程、全链条、全周期的慢病管理。
具体而言，院内外慢病管理一体化解决方案包括以下几个方面的内容：1.建立慢病管理团队：由具有相关专业背景的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成慢病管理团队，负责患者的全方位管理，包括病情评估、制定个性化治疗方案、康复指导等。
2.建立慢病管理数据库：将患者的基本信息、病史、检查结果等数据录入数据库，实现信息共享和合理利用。
通过数据分析、挖掘和预测，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。
3.开展健康教育和宣传活动：利用社区、互联网等渠道，开展针对不同慢病的宣传、健康教育和培训活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
4.建立慢病管理网络平台：通过互联网技术，搭建一个患者、医生和其他相关人员之间的沟通平台，实现在线预约、远程会诊、用药指导、康复指导等服务，方便患者就医和管理。
5.加强社区健康服务中心建设：在社区设置专门的慢病管理服务点，配备相关设施和人员，为患者提供方便快捷的医疗服务，减轻医院的压力。
通过院内外慢病管理一体化解决方案，可以实现医院和社区之间的协同作战，提高患者的就医便利性和医疗质量，降低医疗服务的成本。
社区慢性病自我管理小组的实践与探索
社区慢性病自我管理小组的实践与探索摘要：目的探索高血压病、糖尿病患者学习掌握自我管理的技能。
方法选择高血压病患者15例，糖尿病患者16例，分别对其展开慢性病自我管理技能的培训，每周一次，共6次，观察3个月。
结果100%慢性病患者能够掌握自我管理技能，高血压病患者收缩压平均下降了12.73mmHg，舒张压平均下降了7.25mmHg，糖尿病患者空腹血糖平均下降了0.86mmol/l，餐后血糖平均下降了1.58mmol/l。
结论社区慢性病患者的血压、血糖下降明显，通过社区慢性病自我管理技能培训激发了患者的参与热情，让被动管理成为主动介入，患者自我保健及疾病控制能力得到提升，有效减少并发症的发生，值得临床加深研究和推广应用。
关键词：慢性病；自我管理；自我检测；瑜伽冥想；太极拳随着医学科学的发展、人民生活水平的提高以及生活方式的改变，疾病谱和死亡谱发生变化，慢性病已成为我国社区居民的主要健康问题，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等[1]。
慢性病通常是终身疾病，疼痛、伤残、昂贵的医疗费用等严重影响慢性病患者的健康状况和生活质量，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。
实施健康自我管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。
各国经验表明80％以上的疾病可以在社区得到有效防治[2]。
无锡市崇安区作为国家级的慢性病综合防控示范区，在崇安区6个社区卫生服务中心率先成立了慢性病自我管理小组，广益社区卫生服务中心根据中心的实际情况，总结经验，探索出一套自我管理培训的有效方法。
现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料本中心按照无锡市崇安区疾控中心统一部署，分别成立了高血压病，糖尿病两个慢性病自我管理小组，其中高血压自我管理小组15名患者，糖尿病自我管理小组16名患者，并各设立小组长1名.1．2 方法健康管理科组织慢性病管理小组学员开展自我管理课程，主要培训方法如下：1．2．1 自我管理培训课程采用美国斯坦福大学病人教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，共6节课，每周一节，学员连续上6次课程培训，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。
医院与社区合作居民慢性病管理的措施及效果探讨
站做 好双 向转诊 。周 边社 区 出院 患者上 门回访及 满 意度 调查 ，督 导
意见 的 整改 。发放 健 康教 育 资料 。对健 康 档 案进行 信息 化管 理 。对 社 区 里 的慢 性病 种 实 行 分 类管 理 ． 立 跟 踪 随访 病 历 ，制 定 康复 计 建 划 。并 在社 区建 立和 谐健 康 楼 院 ，对 楼 院慢 性病 患者 实行 一对 一 的 个 案管理 。 ２ ． 区护士工 作流程 ．２社 ２
２２ ． １组织管理流程 ．
慢性 非 非传染性 疾病 （ 简称慢 性病） 的患病率 和病死 率明 显呈现 不
断上 升 的趋 势 ，慢性 病 的防治和管理 工作 已经成 为全社会 的一项紧迫
分 管护 理 院长 、护 理部 主任 、大科 护士 长 及科 室护 士 长统 一管
的公共卫 生责任 。我 院从２ ０年９ ］ ０５ 月成 立社区健康服 务部 ，安排 七名 社 区护士 进驻社 区与社 区干部合作免 费对居 民进 行健康干 预和慢性 病 管 理 。至今 已运 作六年 ，现将这种 医院与社 区合 作管理社 区慢病模 式
区专 职护 士进 驻 周 边十 一 个社 区与社 区 紧密合作 对 社 区慢 性病 患者 进行 健康 干 预 ． 用一 二 、三 级预 防 并举 的措 施 ，对 由生活 方 式导致 采
的常 见慢 性 病及 其 高危 群体 存 在 的健康 危 险 因素进 行 全 面综合 管理 。结 果 对社 区 内 ２４ ４ ７例慢 性病 患者 实行 分 类管理 ． 通过 对 社 区里 高 并
参考 文献
案，即一般的采用三年的规范化培训，但培训学员如有其它意向，也
可以进 行五年甚 至更长 的规 范化 培训 。 ３ ． ３提高公立 的医疗机构 的用人标准
慢病一体化管理模式
慢病一体化管理模式
慢病一体化管理模式是一种综合性的医疗管理模式，旨在提供全方位、全周期的管理和服务，以改善慢性病患者的健康状况，减轻病情的进展和并发症的发生。
该管理模式的核心理念是将慢性病的管理从单一的医院诊疗转变为全程、全员的协同合作，涵盖了医疗机构、医生、护士、患者及其家属、社区卫生服务机构等多个参与方。
慢病一体化管理模式通常包括以下几个关键要素：
1.早期筛查和诊断：通过定期的健康体检或相关筛查工作，及早发现慢性病风险因素和疾病，进行早期诊断和干预。
2.个体化的治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物治疗、饮食调整、运动指导、心理支持等，以控制病情、改善生活质量。
3.多学科团队合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成团队，协同合作，为患者提供全方位的医疗和健康管理服务。
4.定期随访和监测：建立定期随访机制，对患者进行定期复诊和监测，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
5.患者教育和自我管理：通过健康教育和指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，鼓励患者积极参与治疗过程，提高治疗依从性。
6.信息技术支持：借助信息技术，建立患者健康档案和管理系统，
实现患者信息共享、医疗资源协同等，提高医疗效率和服务质量。
慢病一体化管理模式的实施可以有效提高慢性病患者的治疗效果和生活质量，减少医疗资源的浪费，提升医疗服务的整体效益。
同时，这也需要各参与方的密切合作和持续关。
我国慢病管理的四种模式
我国慢病管理的四种模式慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情反复的一类疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、肺癌等。
随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率越来越高，成为当前我国医疗卫生工作中需要重点关注的问题。
为了更好地管理患者的慢性疾病，我国探索出了多种不同的慢病管理模式。
一、家庭医生签约服务模式家庭医生签约服务模式是指由家庭医生为患者提供全程健康管理服务，在签约期内对患者进行定期随访和健康教育，并提供个性化的预防保健和治疗方案。
这种模式可以帮助患者建立健康档案，及时了解自己身体情况和就诊记录，同时也可以方便家庭医生进行个性化诊断和治疗。
二、社区卫生服务中心管理模式社区卫生服务中心管理模式是指以社区卫生服务中心为基础，在社区内建立慢病管理团队，通过定期的健康教育、健康评估和健康干预等方式，帮助患者控制和管理自己的慢性疾病。
这种模式可以有效缓解大型医院的压力，提高基层医疗服务水平，同时也可以方便患者就近就医。
三、互联网+健康管理模式互联网+健康管理模式是指利用互联网技术和大数据分析手段，为患者提供更加便捷、个性化的健康管理服务。
通过智能穿戴设备、移动应用程序等工具，可以实时监测患者的身体情况，并提供针对性的治疗方案和健康建议。
这种模式可以有效地提高患者对自己身体情况的了解程度，并促进医生和患者之间的交流与合作。
四、综合医院门诊管理模式综合医院门诊管理模式是指在大型综合医院门诊部门建立专门的慢病管理科室或诊所，由专业医生负责对患者进行全面评估和治疗，同时也可以提供相关的健康教育和康复服务。
这种模式可以方便患者就近就医，同时也可以避免因医生不同而导致的治疗方案不一致等问题。
总结：以上四种慢病管理模式各有优缺点，需要根据具体情况选择合适的方式进行管理。
无论采用哪种模式，都需要注重患者的个性化需求和全程服务，加强医生与患者之间的沟通和信任，才能更好地控制和管理慢性疾病。
社区慢性病管理的模式与实践
社 区卫 生服 务真 正将 预 防保健 、 康教 育 和慢 性病 健
防治与 管理 结合 到一 起 ， 充分 发挥 基本 医 疗 和公共
（ ） 立“ 科 团队式 ” 务模式 ， 一 建 全 服 健全 科 学 的 考 核机 制 松 江 区方 松 街 道 社 区 卫 生 服务 中心 地 处松 江新 城 的核心 区域 ， 区总 面积 ３ ． １平 方公 辖 ３８
则 、 药剂 量等 药 物 提 出 治 疗 方 案 ， 烟 、 用 戒 限盐 、 运 动、 饮食 、 绪 等非 药物 治疗 实行 有效 干 预 ， 行 个 情 进 性 化指 导分 析 ， 将 医 生 电话 留 给 患 者 ， 于 随 时 并 便
咨 询 。这种 细致 人 微 的服 务 ， 近 了 医 患 的距 离 ， 拉
里 ， 有 １ 个 居委 会 ， 有 常住 居 民 ６ ９９ 万 人 。 共 ９ 现 ．４５
卫 生 的功 能 。２ ０ ０ ４年 本 区域 内高 血 压 患 者 １４ ７ ３
人， 管理 １０ ９ ， 理率 ７ ； ４人 管 ３ 糖尿 病 ２ １ ， ２ 人 管理 ５ ６人 ， 理率 ２ ． ４ ， 恶性 肿瘤 及其 他 慢性 病数 管 ５３ （
为 了实现 综合 、 续 、 捷 、 连 便 有效 、 经济 的健康 服 务 ， 在管 辖 区域 内建立 了 ６支全 科 团队 ； 置 健 康 咨询 设
点 １ ５个 ； 备 １ 医 疗救 助 车 ， ２辆 电频 车 ； 配 辆 １ 开通 了 ２ ｈ医疗 咨询 热线 ， ４ 医疗 网上在线 咨 询等 。在 团
管理 率 １０ ， 脑 血 管 疾 病 ３ １人 ， 性 阻 塞 性 ０ 心 １ 慢
队管 理方 面 ， 展 以人 为 本 的人 性 化 管理 ， 施 以 开 实 考核 细则 为标 准 的激 励 机 制 。 团 队负 责 人 与 团 队 成员 签定 “ 向选 择 ” 责 任 书 ， 确 目标 ， 实 责 双 的 明 落
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医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍
来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期
【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-02
2016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。
随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。
传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。
因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。
1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。
实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。
慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。
2;医院-社区-家庭一体化慢性病管理概念
医院-社区-家庭一体化是指社区卫生服务中心和综合医院共同肩负起患者的管理工作，各自立足于自己的功能与定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承当起患者健康管理的“守门人”，并采取综合防治信息共享、两级医院双向转诊等的工作方法，医院做好与社区的对接，以病人为中心，患者及家属参与，无缝隙链接，紧紧相扣，为处在病程的患者提供一种连续的、成本效益好的防治模式。
医院社区家庭一体化管理概念即强调系统的、连续的防治疾病，不仅应注重综合医院的专科治疗，更要重视疾病的社区随访和防治，实现医院社区家庭协同服务，为达某一目的而实行的全面合作。