_社区_医院一体化_糖尿病管理新模式
《糖尿病新世界》 DIABETES NEW WORLD18医药频道 名医访谈
每年的11月14日是糖尿病患者的节日，世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传教育活动，以推动糖尿病防治事业的开展。从2007年起，联合国将原先的“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将“专家、学术行为”上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制和管理，以减少糖尿病给人类带来的危害。本期《名医访谈》栏目，我们特别邀请上海交通大学附属第六人民医院副院长、上海市糖尿病研究所所长、上海市医学会糖尿病学专科委员会主任委员贾伟平教授，跟我们一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。
本刊记者：贾院长，您好！很高兴能够在联合国糖尿病日即将到来之际采访到您。您认为我国糖尿病的现状和防治管理处于一个怎样的阶段，存在哪些问题？贾院长：随着社会经济条件的改善，糖尿病已经上升到一个全球性的严重的公共卫生问题，其发展迅速，对人们的健康造成的危害巨大。根据2007年我们做的全国调查，当时我国约有3980万的糖尿病患者，预计到2025年，糖尿病患者将高达5930万，如何管理好这支庞大的糖尿病大军，给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。大部分读者都知道，糖尿病是一种慢性病，它的危害性是对患者引发诸多的并发症，可导致患者失明、肾衰、中风、心梗、截肢等，产生严重的后果。目前约60％的糖尿病患者有慢性并发症，这不仅严重影响了生活质量，同时亦导致医疗费用的迅猛上升，预计在未来十年中，我们国家在心脏病、中风、糖尿病患者的耗资将达到5500亿美元，这一数字是惊人的。如何遏止这种状况，其有效措施就是加强对人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理，这样可以有效推迟疾病的发生率、死亡率，延长患者的寿命。而就目前的糖尿病管理教育模式，还存在一些不足：许多百姓为了挂个专家号看糖尿病、高血压这些“老毛病”，总要挤破头去三级医院。其实，只要社区医生技能掌握得好，大部分患者还是很愿意去社区看这些慢性病。去社区卫生服务中心毕竟要比三级医院方便得多，不用舟车劳顿，而且后期的随访也更方便。而大医院的门诊量常常达到饱和，还是不能满足患者的需求，这些还不算什么，最大的弊端是很多初治患者一旦血糖下降后，便消失在大医院继续监督的“视线范围”内。鞭长莫及是我们最大的无奈。而作为社区卫生服务中心，最大的优势就是能在地域上辐射更多居民。能在扮演好科普“传声筒”的同时，又能管理好患者实施详细的治疗方案。社区医师要更好地为病人治病， 除了关键要提高自身的诊疗水平外，还要积极与大医院配合，共同实施慢性病的“一体化”管理。本刊记者：您是基于何种考虑，大医院、大专家与社区卫生服务中心、社区医生会选择在慢性病的防治上，尝试建立一个全新的“一体化”“无缝化”管理模式呢？贾院长：2000年在对上海市曹杨社区的一次流行病学调查时，我们以空腹血糖6.0mmol/L、餐后血糖8.0mmol/L为标准，对该社区拥有10万常住居民开展了一次大规模的高危人群糖尿病调查。结果我们发现，糖尿病患者的实际血糖控制率只有8%，而所有患者中，只有7%的人接受过慢性并发症的筛查。“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式
文/本刊记者 王敏 受访专家/上海交通大学附属第六人民医院副院长 贾伟平 19 医药频道
我当时非常着急，冲着这些病人说，“你们要知道，糖尿病患者晚期会并发出现失明、烂脚、中风、心梗，只要早发现早控制，是有机会逆转的呀！”也是通过这次经历，让我萌发了对糖尿病建立“医院-社区一体化管理”的想法。目前，我们在普陀区曹杨、真如镇、桃浦3个社区共有从45岁以上高危人群中筛查出的超过3000名的糖尿病患者，正“中规中矩”地依照1月一次、3月一次的不同项目，接受着长期的血糖监测。其中部分指标反复不能达标者，已约有280人坐上了定期往返于“4个点”之间的双向转诊车，由社区医生陪同至上海市六医院的糖尿病专科门诊，重新调整治疗方案，然后返回社区卫生服务中心作进一步跟踪观察。我们从制定基层卫生机构糖尿病防治指南、为各社区卫生服务中心安装管理软件、开设医务人员培训基地及社区健康讲堂等最基础的工作做起，以开通双向转诊车和建立“糖尿病健康小屋”为平台，仅仅一年多的时间里，进入“监测体系”的3000多名建卡患者中，有约23%的人已由原来“上窜下跳”的血糖，自从被社区医师“盯牢”后，血糖已达标了，有三分之一的人已完成了早期并发症筛查，3个社区居民对糖尿病基本知识的知晓率也提高至90%。本刊记者：在您提出的《医院－社区全程糖尿病管理模式的研究与实践》课题中，“社区卫生服务中心和三甲医院职能转变”对咱们的糖尿病患者有哪些切实的好处？贾院长：我们的病人在得病后往往更愿意到三甲医院就诊，而对在家门口的社区医院“近而远之”，其实社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络，我们的愿望是让百姓“在家门口就把健康管理好”。医疗卫生改革的推进，社区卫生服务中心在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。然而就全国范围来看，社区糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表现为：一是血糖控制达标率低，仅为10％，与三级医院的50％相比，差距很大。二是慢性并发症筛查率极低，因此当患者因症状明显而来大医院就诊时，往往已进入了晚期。形成这种现状的原因是与社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；对居民尚未开展糖尿病知识教育有关。为此我们上海市第六人民医院创建了医院—社区全程糖尿病管理模式，为社区医师提供到我院进修的平台；为他们举办业务知识培训班；希望社区医师做好糖尿病患者的“守门人”。同时为转诊病人免费提供转诊车；对病人就诊优惠挂号；并对每个转诊病人提供个体化的糖尿病午餐；对有并发症的病人实行多病的联合治疗；把方便让给病人，让病人得到切实的好处。本刊记者：在您的率领下，上海第六人民医院率先在国内创建了“医院—社区糖尿病一体化管理”的模式，取得了显著的成效，能否谈谈下一步的工作方向？贾院长：如今，防治糖尿病仍然面临严峻的形势，如果现在我们不积极采取糖尿病的防治工作，那么后果是不容乐观的。通过这些年我们的研究和实践证明，在糖尿病的防治中，医院和社区都需要立足于自己的功能和定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承担起糖尿病患者管理的“守门人”，医院要做好社区的对接，以病人为中心，紧紧相扣，无缝连接，并希望医院、社区糖尿病一体化管理模式能在更多的社区推广，把患者的血糖管住，提高糖尿病的防治效能。 专家简介
贾伟平，主任医师、教授、博士生导师，现任上海交通大学附属第六人民医院副院长、内分泌代谢科主任、上海市糖尿病研究所所长、担任上海市医学会糖尿病学专科委员主任委员、内分泌学专科委员副主任委员。中华医学会内科分会委员、糖尿病学分会委员兼工作秘书。先后入选上海市卫生系统“百人计划”、上海市科委优秀学科带头人培养计划及上海市“领军人才”等培养计划、获得国家、上海市科技进步奖等8项，在国内外杂志发表论文100余篇。
社区糖尿病防治模式的建立与实施的研究
广 西 医 科 大Ｉ学 Ｒ报ＳＩ ２０１０ Ｊｕｎ；２７（３）ＪＯｕＲＮＡＬ ＯＦ ＧＵＡＮＧＸＩ ＭＥＤ ＣＡＬ ＵＮ ＶＥＲＳＩＴＹ Ｉ Ｉ 一 ・４８９・ 社区糖尿病防治模式的建立与实施的研究 戴霞周爱民 黎莹游越西林健云 范海萍罗艳霞 （广西医科大学第一附属医院内分泌科南宁 ５３００２１） 摘要 目的：在社区构建糖尿病健康网络教育平台和糖尿病防治监控系统，探索社区糖尿病防治新模式 方法：利用社区糖尿 病健康网络教育平台和糖尿病防治监控系统对糖尿病患者２００例（血糖控制不佳组１００例、血糖控制良好组１００例）及糖尿病 前期组患者１００例进行干预随访，评估３组患者教育前糖尿病知识的知晓率、治疗控制的达标率及干预后２年糖尿病知识的 知晓率、治疗控制的达标率以及糖尿病前期患者糖尿病的发生率。结果：实施干预后患者对糖尿病的知识知晓率明显提高（Ｐ ｄ０．０１），患者治疗控制达标率显著提高（Ｐ ｄ０．０１） 结论：社区糖尿病健康网络教育平台和糖尿病防治监控系统可作为社区 糖尿病防治的新模式，使社区糖尿病防治系统化和规范化，提高糖尿病的防治水平，改善糖尿病患者对糖尿病知识的知晓率和 治疗控制达标率，减少糖尿病前期患者糖尿病的发生率。 关键词社区；糖尿病；防治模式 中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００５—９３０Ｘ（２０１０）０３—０４８９—０３ 糖尿病是全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一，已 成为世界各国公共卫生服务体系的沉重负担。由于糖尿病 病程长、易反复、易出现多种并发症，且其病因和防治又与患 者自身及其生活方式密切相关，因此，在当前的专科医疗体 系下，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施并不能满足 大多数糖尿病患者的健康照顾需求。为此我们必须将社区 中糖尿病及糖尿病高危人群组织起来接受生活方式教育，给 他们向科学防治引导的同时，探索出一种可持续进行的社区 防治模式。本研究在我科自行开发的“糖尿病教育与管理软 件系统”基础上，完善并构建社区糖尿病健康网络教育平台 和糖尿病防治监控系统；利用社区糖尿病健康网络教育平台 和糖尿病防治监控系统对糖尿病及糖尿病前期患者进行干 预随访，评估干预后糖尿病知识的知晓率、治疗控制的达标 率及糖尿病前期患者糖尿病的发生率，探索社区糖尿病防治 新模式及其效果。 １对象和方法 １．１对象：于２００７年３月至２００９年３月对社区的糖尿病患 者２００例（血糖控制不佳组１００例、血糖控制良好组１００例） 及糖尿病前期患者１００例进行干预随访。诊断标准按１９９９ 年ｗＨ０糖尿病诊断标准。糖尿病：即有多尿、烦渴、多饮、 消瘦的表现，符合以下３个条件之一：①随机（１ ｄ中任意时 间）血浆血糖≥１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ；②空腹血浆血糖≥７．０ ｍｍｏｌ／ Ｌ；③口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）２ ｈ血浆血糖≥１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ。糖尿病前期包括糖耐量减低（ＩＧＴ）和空腹血糖损 害（ＩＦＧ）。ＩＧＴ是指０ＧＴＴ试验２ ｈ后的血糖水平升高，超 过正常的７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，但仍未达到ｌ１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ的糖尿病 诊断标准 ＩＦＧ是指空腹血糖升高，未达到糖尿病的诊断标 准，即空腹血糖在６．２～７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ之间。 ＊基金课题：本研究为广西壮族自治区卫生厅重点科研课题（Ｎｏ．重 ２００７３３） 收稿日期：２０１０—０３—０９ １．２方法：①构建社区糖尿病健康网络教育平台和糖尿病 防治监控系统，并对社区教员（包括社区医生）、网络管理员 及病人进行培训；②随访糖尿病患者２００例（血糖控制不佳 组１００例、血糖控制良好组１００例）及糖尿病前期组患者１００ 例（ＩＧＴ ７０例，ＩＦＧ ３０例），评价３组患者教育前糖尿病知识 的知晓率、治疗控制的达标率及干预后２年糖尿病知识的知 晓率、治疗控制的达标率以及糖尿病前期患者糖尿病的发生 率。患者分组随访管理：血糖控制不佳组每月随访１次；血 糖控制良好组每３个月随访１次；前期组每６个月随访１次。 所有随访资料使用糖尿病管理系统进行动态监控管理。 １．３评价指标：①糖尿病患者自我管理量表（ＤＥＳＳ）ｌ＿１］，此量 表包含６个分量表：饮食控制（３５分），规则锻炼（２０分），遵 医嘱服药（１５分），测血糖（２５分），足部护理（２５分），高低血 糖的处理（２Ｏ分）；②糖尿病相关知识评价是采用“世界健康 基金会中国糖尿病教育项目”组提供的“糖尿病知识问卷”， 共２５题，每题４分，满分１００分；③血压：采用上海医疗器械 股份有限公司）（ＪｎＥ台式水银血压计；④血糖：采用指尖血 糖检测，美国罗氏公司血糖仪测定；⑤糖化血红蛋白采用高 效液相色普法，美国公司的全自动糖化血红蛋白测定仪 ＢＬ０一ＲＡＤ Ｄ一１１测定。 １．４统计学处理：应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包进行数据分 析，针对不同数据分别采用Ｙ 检验和ｔ检验，以Ｐ ｄ０．０５为 差异有统计学意义。 ２ 结 果 对社区糖尿病及糖尿病前期患者实施干预后，糖尿病组 患者治疗控制的达标率显著提高（Ｐ ｄ０．０１，表１和表２），各 组患者对糖尿病知识的知晓率及自我管理能力明显提高（Ｐ ｄ０．００１，表３），干预随访２年后，糖尿病前期组中ＩＧＴ ７Ｏ 例，发生糖尿病５例，发生率７．１４ ；ＩＦＧ ３０例，发生糖尿病 ８例，发生率２６．６７ 。
我国慢病管理的四种模式
《我国慢病管理的四种模式》
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，慢性非传染性疾病（慢病）如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题。慢病管理作为应对慢病挑战的重要策略，近年来在我国得到了广泛关注和积极探索。目前，我国形成了多种各具特色的慢病管理模式，这些模式在实践中不断发展完善，为提高慢病防控效果、改善居民健康状况发挥了重要作用。
一、社区综合管理模式
社区综合管理模式是我国慢病管理的基础模式之一。该模式强调以社区为基础，整合各类资源，包括医疗卫生机构、社区工作者、志愿者等，为居民提供全方位的慢病管理服务。
在社区综合管理模式中，首先建立了完善的基层医疗卫生服务体系。社区卫生服务中心和站配备了专业的医务人员，能够为居民提供基本的医疗保健服务，如健康体检、疾病诊断、治疗指导等。社区还开展了健康教育和健康促进活动，通过举办健康讲座、发放宣传资料、组织健康交流等方式，提高居民的健康意识和自我管理能力。
社区综合管理模式还注重与家庭医生签约服务相结合。家庭医生与居民签订服务协议，为签约居民提供个性化的健康管理服务，包括定期随访、病情监测、健康指导等。家庭医生通过与居民建立长期稳定的医患关系，能够更好地了解居民的健康状况，及时发现和处理慢病问题。
在实践中，社区综合管理模式取得了显著成效。通过社区的广泛宣传和教育，居民对慢病的认识和重视程度不断提高，自我管理意识和能力也得到了增强。社区卫生服务机构的服务能力得到提升，能够更好地满足居民的基本医疗需求。社区综合管理模式也为慢病患者提供了便捷的医疗服务和支持，减少了慢病患者的就医负担，提高了治疗依从性和疾病控制效果。
然而，社区综合管理模式也面临一些挑战。社区医疗卫生资源相对有限，人员素质和服务能力有待进一步提高；另居民的参与度和依从性还需要进一步加强，需要通过更多的激励措施和个性化服务来提高居民的参与积极性。
二、医院主导的慢病管理模式
双向转诊下糖尿病患者医院-社区规范化管理模式探讨
３８６・管理・教育・教学・ Ａｐｒｉｌ ２０１３，ＶＯＩ．１１，ＮＯ．１１
双向转诊下糖尿病患者医院一社区规范化管理模式探讨
江晓君 梁桂玲 （北京大学深圳医院预防保健科，广东深圳５１８０３６）
【摘要】目的探索糖尿病患者在医院一社区双向转诊下规范化管理模式、管理效果。方法以北京大学深圳医院新发现的１６５例糖尿病患 者为研究对象，经过医院规范治疗及病情稳定后，转到辖区社区负责跟踪管理，对血糖和其他各种代谢指标及个人行为指标改变进行管理
前后比较。结果糖尿病患者经过医院－社区规范化管理后各种代谢指标有显著下降，个人行为指标有较大变化，并有统计学意义。结论 糖尿病患者经过医院・社区双向转诊下规范化管理，明确了大型医院与社区医院间糖尿病患者的分级管理，减少了大型医院就诊病人多的 压力，促进了糖尿病惠者的健康管理，提高了患者糖尿病防治知识水平，提高了糖尿病防治的效果，是一个值得推广的管理模式。
【关键词】糖尿病；医院－社区双向转诊；管理模式
中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）１１－０３８６－０２
糖尿病是一种慢性非传染性的终生疾病，以血葡萄糖水平增高
为基本特征，容易并发多种慢性病发症，目前尚无法治愈。糖尿病
对人类的生命和健康构成越来越严重的威胁，其患病率、致残率、
病死率及对总体健康的危害程度仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病而 居慢性非传染性疾病的第三位。ＷＨＯ资料统计”３，１９９７年糖尿病患
者有１．３５亿，预测到２０２５年将猛增到３亿，新增病例将集中在中国、
印支次大陆及非洲等发展中国家。我国糖尿病患病率已达到９．７％，
目前有９４２０万例。为了更好控制血糖，促进糖尿病防治工作，探索
一种有效、可行的糖尿病管理模式显得越来越势在必行。以综合性
医院的技术力量为依托，充分利用社区健康服务中心的管理便利， 形成医院．社区双向转诊下糖尿病患者规范化管理模式。在２０１１年６
纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式
・１３Ｏ・ 护理实践与研究２０１２年第９卷第１期（上半月版
纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式
李小明 李富娟 林何梅任洁娜王卫红谢思蓉唐兰蔓 罗珍贞 周享玲杨春
随着社会经济的发展，人们生活水平的提高和饮食谱的 改变，糖尿病的发展呈上升趋势，估计全国糖尿病现患人数为 ２５ｏ０多万，另有近２０００万人空腹血糖受损…。受医院功能 的限制，医院的专科护理很难给社区居民“六位一体”的服 务，特别是慢性病人 Ｊ，只能对疾病的“源尾”阶段进行护理， 而能对疾病的“源头”阶段进行护理的社区护理虽然对社区慢 性病进行了有效的干预，但又受人力资源、医疗设备等因素的 制约，很难给予专科性强的疑难、急、重症及时的救护。为探讨 一种既抓“源头”，又抓“源尾”的全程的、连续的护理转诊模式 是社区糖尿病护理面临的重要课题，本文就纵向双向转诊下社 区糖尿病管理双轨互动护理模式临床现状综述如下。 １ 国内外双向转诊护理模式发展现状 １．１ 国外的发展现状在社区护理的发源地英国，社区服务 的工作主要由社区护士完成，其中以慢性病及活动受限的疾 病为主 Ｊ，其卫生费用明显低于其他发达国家。全科医师是 医院服务的“守门人”，每年看全科医师的患者中平均７人只 有１人实施双向转诊 Ｊ，其社区护理保健系统的模式大致是 由“家庭一初级保健（通科医师）一院外治疗（一般专家）一院 内治疗（各种专家）”组成 ，其规范的社区护理服务模式在 慢性病管理方面起着举足轻重的作用。在美国，社区护理的 新模式，侧重点主要是以护理合作方式提供直接的专业护理 服务，以社区为基础实施和开展服务－６Ｊ，新加坡政府主张减 少医疗消费，因而７０％的住院患者是急诊入院，大量慢性病 病人集中在社区内治疗和康复，社区康复和家庭护理多由护 士承担。还建立了护理之家，老年人长托，逐渐形成了医院一 社区护理中心一护理之家一全日护理双向转诊的服务网络， 比较好地解决了社区慢性病患者的就医护理问题。 １．２国内发展现状 国内社区卫生服务机构与医院双向转 诊模式主要包括以南京、北京、天津市为代表的协议合作模 式；以深圳市、大庆市为代表的院办院管模式；以武汉市、唐山 为代表的“托管”模式和以利益为导向的松散型模式等４种 模式。以ＣＨＫＤ期刊全文数字库作为国内文献的检索数字 库进行检索，输入“双向转诊”为检索词输入进行检索，共检 出文献１６０篇，时间从２００５年一２０１０年，结果发现，所有有关 “双向转诊”文献均为医疗上的转诊，社区慢性疾病“双向转 诊”护理模式无记录。可见，为了保证社区糖尿病患者医疗 护理的连续性，做好社区糖尿病的管理，提出纵向双向转诊下 作者单位：５３００１１ 广西中医学院附属瑞康医院 李小明：女，大专，主管护师 社区糖尿病管理双轨互动护理模式填补了社区糖尿病管理的 空白。 ２纵向双向转诊的内涵 双向转诊是根据患者病情需要进行的三级医院与社区医 院或综合医院与专科医院间的转院诊治过程 ］。双向转诊 分为纵向转诊和横向转诊，纵向转诊指上下级医院之间的转 诊，横向转诊指同级别的综合医院之间、综合医院与专科医院 之间的转诊 ］。本课题所研究的是院办院管下 引，即社区 卫生服务机构的经营权和所有权属于综合性医院，医院直接 参与社区服务机构的经营管理的纵向转诊下社区糖尿病管理 双轨互动护理模式。 ３社区糖尿病管理双轨互动护理模式 ３．１ 模式的构建双轨互动护理模式的构建以北湖安居社 区卫生服务站为枢纽，构建综合医院专科护理和社区护理两 条轨道共同对社区糖尿病患者进行干预，以纵向转诊为切入 点，双轨道为框架，把综合医院、社区卫生服务机构、慢性病患 者三个参与主体构成“风车型蜘蛛网式”的互动，进行优势组 合，在所构建的网络管理下，使糖尿病患者的管理能做到早预 防、早诊断、早治疗及患者对自身疾病的保健，使糖尿病的管 理既能抓“源头”，又能抓“源尾”，保证糖尿病护理的持续性、 可及性、综合性。 ３．２ 双轨互动护理模式的内容双轨道之间互动的内容主 要包括：（１）糖尿病患者的“互动”。指双向转诊。（２）护理人 员的“互动”。指专科护理社区义诊，会诊和护理技术指导， 在卫生服务站开展由专科护士坐诊的糖尿病宣教诊室，全科 护士回医院参加专科护理知识培训。（３）护理信息“互动”。 指糖尿病患者社区护理信息随纵向转诊单上传医院，医院专 科护理信息随转诊单下传回社区卫生服务机构。（４）护理技 术互动。（５）护理科研互动。指利用社区糖尿病管理的有利 资源合作开展糖尿病综合管理的研究。（６）护理学术“互 动”。指定期举办专科护理和全科护理经验交流学习班，交 流护理心得，互为老师。（７）设计护理信息双向转诊单。 ３．３双轨互动护理模式实施方法 ３．３．１互动方法除了按照社区糖尿病管理及“模式”的内 容进行纵向双向转诊外，特别要注重糖尿病患者的护理“互 动”。在填写双向转诊单的同时，必须认真如实地填写护理 信息双向转诊单，配备专用的通信设备，如：手机、小灵通、建 立护理信息ＱＱ群，做到患者未到，信息先到，确保护理模式 的通道畅通无阻，尽最大的努力减少患者的就医渠道，
以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式
２０１０年６月第７卷第１７期 ・经营管理・ 以社区健康服务中心全科医生为主体的 糖尿病管理模式 曹静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈彬，彭康为 （深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳５１８０６７） 【摘要】目的：探索以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病患者管理模式、管理效果及其存在问题。方法：以蛇 口地区确诊为２型糖尿病并服从社区健康服务中心（以下简称社康中心）的全科医生系统管理１年的６５名患者为 研究对象，进行血糖和其他各种代谢指标测定，管理前后做对比。结果：糖尿病患者经过社区全科医生系统规范化管 理后各种代谢指标明显下降，管理前后比较具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：以全科医生为主体的糖尿病管理模式 是一种新型的糖尿病管理模式，它不仅能有效降低患者死亡率、并发症、致残率，而且在提高生活质量，降低医疗费 用等方面都有着广大的前景。 【关键词】糖尿病；全科医生；管理模式 【中图分类号】Ｒ１ｇ７．３２２ ［文献标识码】Ｃ ［文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０６（ｂ卜１ １３一Ｏ２ 糖尿病为慢性终生性疾病，随着人们生活水平的不断提 高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高。使个人、家庭 和社会担负着沉重的经济负担和精神压力。在中国，糖尿病 所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。长期 以来，糖尿病的预防一直是社区防治工作的重点．但是糖尿 病患者管理越发不能忽视，加强以社区为基础的糖尿病等重 大疾病患者群综合防治，已列为国家“十五”攻关的重大项目 之一。近几年，随着全科医学的发展，同时借鉴国内外以及香 港地区的社区糖尿病风险管理模式，充分利用社区健康服务 中心全科医生团队，运用全科医学“长期持续性照顾”和生 物一心理一社会医学模式的理念，形成以全科医生为主体．慢 性病医院、医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式．已成 为国内目前糖尿病最佳管理模式。２００８年４月～２００９年４月． 我院成功的运用该模式，管理糖尿病患者６５例．取得显著疗 效．现报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 随机选择蛇口地区已确诊为２型糖尿病患者６５例，均 符合１９９９年ＷＨＯ（糖尿病诊断标准》ｆｌ】，无心脑血管等严重 并发症，并自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性３０例。女 性３５例，年龄３５～８３岁，平均（６５．４８￣９．９５）岁，合并高血压病 ３０例，冠心病３例，肺癌ｌ例。病程（８．４５±４．９３）年。 １．２方法 １．２．１糖屎病管理团队 以全科医师为主体组成糖尿病管理团队，每队主要成员 有２名；其中主治医师以上职称的全科医生１名，为患者建 立健康档案、专案，负责日常诊治、随访、转诊、糖尿病患者教 育工作；工作３年以上社区护士１名，负责糖尿病患者风险 评估，档案整理、记录，家庭护理等辅助工作。专家队伍：内分 泌专科医生与全科医生保持密切联系，对糖尿病患者的诊治 提供技术保障。质量控制人员：深圳市南山区慢病防治医院 （以下简称慢病院）的慢病管理人员每季度１次去社康中心 对全科医生的糖尿病管理工作进行考核督导．定期电话复核 管理情况，确保档案、记录的真实、可靠。 １．２．２建立无缝隙的糖尿病管理体系 １．２．２．１糖尿病患者的发现和确诊全科医生通过全科诊室、 健康体检等形式，发现糖尿病可疑患者．初步处理后转内分 泌专科确诊、提供治疗方案。 １．２．２．２患者的转回内分泌科门诊确诊或经住院治疗后病 情稳定的糖尿病患者转回全科医生进一步管理。由全科医生 进行健康体检、登记、建立个人健康档案和家庭健康档案，绘 制家系图，建立糖尿病专案，进行风险评估和患者教育，定期 随访。 １．２．２．３住院患者管理社区糖尿病患者需住院治疗时。全科 医生负责联系内分泌科优先安排住院。并定期参加查房，加 强对住院患者的管理 １．２．２－４出院患者的连续管理患者出院小结在２４ ｈ内转给 全科医生，全科医生在２４ ｈ内给予电话或上门访视。 １．２．２．５双向转诊全科医生负责糖尿病患者日常诊治、分级 管理、定期评估．对病情不稳定的患者转回医院内分泌专科 检查和调整治疗方案。病情稳定及时转回。 １．２．３分级管理 一级管理：空腹血糖≤６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ和餐后２ ｈ血糖≤ ８．０ ｎｌｌｎｏｌ／Ｌ且无其他伴发和并发症的患者．每３个月随访１次。 全年不少于４次；二级管理：空腹血糖６．１ ７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ和餐后 ２ ｈ血糖８．０～１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，伴发或并发症病情稳定的患者， 每２个月随访１次，全年不少于６次：三级管理：空腹血 糖＞７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，或餐后２ ｈ血糖＞１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者，每月随 访１次。 １．２．４随访内容和日常检测项目 随访内容：症状、体征的改变，药物使用情况，化验结果 的变化，日常饮食、运动情况，吸烟以及睡眠状况等。根据随 访内容进行季度和年度效果评估．分析防治效果，根据存在 的问题，不断改进工作方法。日常检测项目：血压（每周１次）、 血糖（每周１ ｄ ５点血糖），糖化血红蛋白和尿微量白蛋白（每 月１次），每半年检查１次血生化常规、心电图等口ｌ。 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ田嗣医药弓掘 １
社区-医院一体化糖尿病管理模式的效果分析
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｈｈ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ。Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．６
社区一医院一体化糖尿病管理模式的效果分析
朱美英
【中图分类号】Ｒ１９３，Ｒ５８７．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００２—９９８２（２０１０）０６—０４６０—０３ 【摘要】 目的 了解构建社区一医院一体化糖尿病管理新模式的效果。方法制定社区一医院一体化糖尿 病管理和操作指南，实施干预，收集干预前后患者患病及治疗信息，进行效果评价。结果 经过３年的管理， 患者空腹血糖值范围在４．４～６．２ ｍｍｏｌ／Ｌ的比例增高，空腹血糖值１＞７．０ｍｍｏｌ／Ｌ的比例降低（Ｐ＜０．０５）。患者 空腹血糖均值显著降低，平均降低了１．３５ ｍｍｏｌ／Ｌ。患者并发症发生率降低，门诊及住院服务利用率增高，综合 医院候诊时间缩短（Ｐ＜０．０５）。结论社区一医院一体化糖尿病管理模式可以有效控制患者病情，值得推广。 【关键词】 糖尿病；社区一医院一体化管理；并发症
Ｓｔｕｄｙ Ｏｉｌ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ＺＨＵ Ｍｅｉ—ｙｉｎｇ．Ｓｏｎｇｊｉａｎｇ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０１６２０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｅ ｔｈｅ ｎｅｗ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄａｔａ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ３－ｙｅａｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ＦＰＧ ｒａｎｇｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ４．４—６．２ ｍｍｏｌ／Ｌ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ， ｗｈｉｌｅ ＦＰＧ￣＞７．０ ｍｍｏｉ／Ｌ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ＦＰＧ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆｒｏｍ ７．７５ ｍｍｏｌ／Ｌ ｔｏ ６．４０ ｍｍｏｌ／Ｌ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｗａｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ ｒｅｄｕｃｅｄ ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ Ｗａｓ ｒａｉｓｅｄ ｆ Ｐ＜ ０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ・ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗａｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｆｏｒ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｂｅｔｅｓ；Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
群防群治群组管理社区普及型糖尿病健康教育管理新模式探讨
群防群治群组管理社区普及型糖尿病健康教育管理新模式探讨
关键词 群防群治群组管理 糖尿病 教育管理
为探索促进健康适合我国国情糖尿病健康教育和健康管理新模式，2003年我院成立了湖北省新华医院糖尿病健康俱乐部，①病友自发成立晨练点；②成功打造一批湖北江城武汉糖尿病“康复明星”；③借力媒体宣传我院糖尿病健康教育管理模式全国榜上有名。糖尿病健康教育及管理俱乐部教育普及模式教学交流模式从门诊到病房，大课堂到社区；医院到晨练点，病友学习互动交流六位一体的全方位教育模式，达到让患者“关心、用心和上心”，参与糖尿病健康教育及管理，提高患者生活质量。医疗费用更趋合理，总体减少了患者的医疗费用，使患者、家庭、医院、社会四方受益，收到良好的社会及经济效益。现报告如下。
群防群治群组管理社区健康俱乐部普及模式
社区糖尿病俱乐部普及模式：健康俱乐部会员主要来自于辖区约150个社区居委会居民，通过“点带面”主题模式成功主办5届糖尿病知识患者教育管理技能大赛，达到了“传递健康知识，交流健康方法，宣传健康习惯，传播健康理念”的群组防治、“综合治理、全面达标”群组管理的社会效益和经济效益的目的。以俱乐部集体教学授课的形式来体现专科服务的人性化，提高医患之间的信任度。定期为糖尿病患者免费测量血糖、定期举办社区健康讲座等活动。这种互动沟通、答疑解惑、专家一对一交流、寓教于乐的模式，
不仅帮助糖尿病患者树立了战胜疾病的信心，而且还普及了健康教育知识，取得了多种功效合一的效果。
成立糖尿病群组管理病友会及报告团：让患者组织起来，自己管理自己。有系统的管理方法和章程，成立病友会骨干会员报告团，参加社区健康讲座时增加病友交流内容，散发名片，扩大医院知名度，提高糖尿病专家知晓度，提高患者的“回头率”，培养患者的“忠诚度”，仅用标准化、规范化服务是不够的。必须在个性化服务上下工夫，提供菜单式的治疗服务。扩大糖尿病患者就医群。2003年成立以来病友人数达4600余人，遍及省内外各地，影响到全国。
医院与社区医院联动式健康教育在糖尿病患者管理中的应用
医院与 社区医院 联动式健康教育在糖尿病患者管理 中的应用
[摘要]目的分析医院与社区社区联动式健康教育在糖尿病患者管理中的应用。方法选取医院与社区医院上下联动管理的糖尿病患者120例为观察对象，以随机数字表法分对照组、观察组，各60例，分别行常规健康宣教、医院社区联动式健康教育，对比干预效果。结果干预后观察组患者血糖水平均低于对照组患者；观察组患者遵医嘱用药、控制饮食、运动锻炼依从性评分均高于对照组患者；观察组患者认知水平评分均高于对照组。结论采用医院社区联动模式开展健康教育，可提升糖尿病患者依从性以及对疾病相关知识认知水平。
[关键词] 医院社区联动；健康教育；糖尿病患者管理
糖尿病患者若血糖控制不当，长期处在高血糖状态可引发多种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病眼病等[1]。并发症是糖尿病对患者健康及生命安全威胁的主要来源，为此，加强血糖控制效果对于预防潜在并发症而言至关重要[2]。健康教育是提升患者依从性、对疾病与降糖方法认知水平的有效手段[3]。本研究中对医院与社区医院上下联动管理的120例糖尿病患者对比观察，旨在探究医院与社区医院联动式健康教育的应用效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月～2021年12月医院收住院糖尿病患者120例为观察对象，以随机数字表法分对照组、观察组，各60例。对照组：男28例，女32例；年龄56～80岁，平均（69.52±5.48）岁；病程5～12年，平均（8.26±1.32）年。观察组：男29例，女31例；年龄57～80岁，平均（68.76±5.61）岁；病程5～14年，平均（9.51±1.58）年。两组患者基线资料无差异性，可对比研究。 1.2方法
对照组：常规健康教育，在医院住院期间发放健康知识手册，指导患者遵医嘱用药，告知血糖检测正确方法。出院后以电话随访及门诊随诊方式宣教，给予常规饮食指导、纠正不良行为。
观察组：患者出院后信息下转至属地社区医院，进行联动式健康教育，具体如下：
糖尿病医护一体化管理具体方案
糖尿病医护一体化管理具体方案
一、方案介绍
糖尿病医护一体化管理是一种新型的糖尿病照护模式，由医生、护士、营养师、药剂师等组成的专业团队，共同为糖尿病患者提供全面、连续、个体化的医疗服务。该方案旨在提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗成本，提升患者满意度。
二、方案目标
1. 提高糖尿病患者的血糖控制达标率。
2. 降低糖尿病患者并发症的发生率。
3. 提高糖尿病患者自我管理能力。
4. 提升糖尿病患者对医疗服务的满意度。
三、具体方案
1.
建立专业团队：组建由医生、护士、营养师、药剂师等组成的专业团队，明确各成员的职责和协作方式。
2. 制定个体化治疗方案：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制、运动处方等。
3.
开展健康教育：定期开展糖尿病相关健康教育活动，包括疾病知识讲座、生活方式指导、自我管理技能培训等。
4.
建立随访机制：通过电话、微信等方式，定期对患者进行随访，了解病情控制情况，解答疑问，提供指导。
5.
优化医疗流程：简化挂号、检查、取药等流程，提高医疗服务效率，减少患者等待时间。 6. 引入信息技术：利用医疗信息系统，实现患者信息共享，提高医疗服务质量和效率。
7. 开展科研合作：与专业研究机构合作，开展糖尿病相关科研项目，探索更有效的治疗方法和管理模式。
四、范文展示
糖尿病医护一体化管理方案范文
一、引言
糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量。为了更好地管理糖尿病患者，我们提出了医护一体化管理方案，以提高患者的血糖控制达标率，降低并发症发生率，提高患者自我管理能力，并提升患者对医疗服务的满意度。
二、目标设定
1. 在三个月内将患者的血糖控制达标率提高到XX%。
2. 在六个月内降低糖尿病患者并发症的发生率至XX%。
3. 在一年内提高至少XX%的糖尿病患者自我管理能力。
4. 在一年内将患者对医疗服务的满意度提升至XX%。
无缝管理糖尿病,医院社区一体化
主编焦点
无缝管理糖尿病，医院社区一体化
全国现有糖尿病患者约９２００万人。血糖的良好控制是减少糖尿病慢性并发症如失明、 肾衰、截肢的
关键。然而，我国的血糖达标率（糖化血红蛋白ＨｂＡｌｃ＜６．５％）平均只有２６％，还是比较低的。不同等
级的医院对血糖控制达标率有很大的差别，国内糖尿病专家曾做过调查，发现糖尿病患者在三级医院治
疗后血糖达标率为５０％，而社区卫生服务中心仅为１０％，社区病人看不好病就往大医院跑，不仅使大医
院“人满为患”，也带来就医成本增加，造成看病难、看病贵的问题。如果能使糖尿病这样的慢性病分
流到社区，使老百姓能更加便利地得到好的医疗服务，那么大医院与社区服务中心必须紧密合作，明确
各自的职责，优势互补，共同努力才能改变目前的糖尿病防治面貌。
大医院有医疗设备先进、医师临床经验丰富与诊治技术高超的优势，应该治疗疑难重症或社区无
条件诊治的病人，同时又肩负着培养社区医生的责任，教会他们能看慢性病的技能。而社区卫生服务中
心却有接近居民、服务方便、成本低廉的优势，在管理高血压、糖尿病等慢性病方面应该做好“守门
人”。因此慢性病的管理扎根社区，管理好病人已成为社区医师的重要职责。社区医师对无法解决的诊
治难题及危重病人，应及时向大医院转诊，在经过大医院专家的诊治后，尤其是制定有效的诊疗方案再
回到社区，继续得到社区医生处治与管理。这种“医院一社区一体化管理”是防治糖尿病较为有效、经
济、方便的模式，特点是三级医院与基层医院的无缝衔接，有利于提高基层的慢病防治效能，缓解看病
难、看病贵的现象。
２００７年３月上海市第六人民医院与上海曹杨社区卫生服务中心率先在国内创建了糖尿病～体化的无
缝化管理模式。曹杨社区派出医生、护士骨干到市六医院的糖尿病诊治中心接受糖尿病防治技能专门训
练３个月，回到社区为１０００余例糖尿病病人建立了档案，进行了规范管理，仅一年，病人的血糖标率从
８．９％提升：￣Ｊ３１．７％；慢性并发症检查率从９．９％上升￣１Ｊ４２．６％；糖尿病知晓率从６０％提升到９０％，社区医