冠心病病例模板
全科医学科 SOAP病历模板 心脏病病例
全科医学科 SOAP病历模板心脏病病例主诉患者主诉出现胸闷、心悸等心脏相关症状。
现病史患者女性，年龄56岁，有高血压、高血脂、糖尿病等慢性病史。
近半年来出现间歇性胸闷、心悸的症状，持续时间约数分钟至数小时不等，伴有乏力和气短感。
症状与活动有关，较小的运动或情绪激动会加重症状。
既往史1. 高血压病，确诊已有5年。
2. 高血脂，确诊已有3年。
3. 糖尿病，确诊已有8年，经常口服降糖药物控制血糖。
家族史患者父亲有高血压病史。
体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，自主呼吸。
2. 血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg。
3. 心脏听诊：心率85次/分，心律整齐，无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 其他系统检查正常。
辅助检查1. 心电图（ECG）：正常窦性心律，心肌缺血的表现，T波低平。
2. 血脂检查：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。
3. 血糖检查：血糖控制良好。
诊断1. 高血压病。
2. 高血脂症。
3. 糖尿病。
4. 心绞痛。
讨论与治疗计划根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为心绞痛，并与患者沟通进行详细进一步的检查，以排除冠心病和其他心脏疾病。
治疗计划如下：1. 加强药物治疗：维持高血压、高血脂和糖尿病的药物治疗，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林等。
2. 调整生活方式：建议患者改善饮食结构，减少高脂高盐食物的摄入，增加蔬果和粗细粮的摄入；同时，提倡适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
3. 定期随访：起初每周随访一次，观察症状改善情况以及药物耐受性；若症状有明显好转，则改为每月随访一次，监测心电图和血脂、血糖等指标。
4. 临床可能需要安排进一步检查，如心脏超声、心脏核素显像等。
注意事项1. 注意患者的心理健康，及时沟通和交流，减少焦虑和紧张情绪。
2. 定期复查心电图、血脂和血糖等指标，并根据查体和辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者心脏病病例的全科医学科SOAP病历模板，供医生进行参考和记录。
冠心病病历模板
记录时间：2020年07月06日 10:34患者:XXX 女 XX岁1.主诉:反复心慌、胸痛2天2.现病史:患者于昨晚无明显诱因出现心慌，反复发作，活动后加重，休息后无明显好转，严重时胸痛，夜间尚能平卧入睡，无寒颤、发热，无头痛、黑矇，无呼吸困难、濒死感，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急等不适，在家自行含服“速效救心丸”后症状稍改善，今感症状再次发作，遂来我院门诊就诊，要求住院治疗，我院门诊医师以“1.冠心病2.高血压病”收治入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠较差，二便正常，体力下降，体重无明显变化。
3.既往史：有高血压病病史数十年，平素口服“氨氯地平片罗布麻片”治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服“速效救心丸”治疗，否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：暂无初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.原发性高血压病3级很高危诊断依据：1.老年女性患者，73岁；2.因“反复心慌、胸痛2天”入院；3.既往有高血压病病史数十年，平素口服"氨氯地平片罗布麻片"治疗，控制一般，有冠心病病史数年，间断含服"速效救心丸"治疗；4.查体：T：36.6℃_P：110次/分_R：21次/分_BP：120/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺未及明显干湿性啰音，心率140次/分，呈房颤律，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
冠心病病历模板
主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，xx可，体重无明显减轻。
既往xx: 有冠心病xx10年余，双侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病xx。
无手术外伤xx，无药物食物过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人xx:生于原籍，无外地长期居住xx，无疫水疫源地接触xx，无放射性物质长期接触xx，无烟酒等不良嗜好。
婚育xx：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系xx，无近亲结婚xx，育2儿3女，均体健。
家族xx:父母已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病xx。
中医xx切诊：双目有神，颜面暗红，xx流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。
xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射xx，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，xx齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
冠心病-病历模板(最新整理)
姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
姓名XXX 科别XX 病室X 病床XX 住院号XXXX 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
冠心病-病历模板
姓名 XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛。
冠心病大病历书写规范模板范文
冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。
例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。
三、现病史。
[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。
这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。
当时也没太当回事儿，以为是累着了。
可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。
1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。
即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。
发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。
这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。
在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。
睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。
大小便倒是还正常。
体重也没什么明显的变化。
患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。
这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。
还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。
2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。
冠心病-病历模板
姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名 XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg姓名XXX 科别XX 病室X 病床XX 住院号XXXX 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
冠心病-病历模板
注意休息
医师：
姓名XXX性别女
年龄X岁职业务农
婚否已婚民族汉
住址XXXX籍贯四川武胜
入院时间XXXX年X月X记录时间XXXX年X月X
可靠程度可靠病史陈术者患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
根据上述诊断1冠心病诊疗计划，1改善心脏供血，对症。
医生：
病程记录
XXXX年X月X
今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生：
XXX年X月X
患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。
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入院记录
姓名：张三出生地：北京市
性别：男现住址：北京市海淀区
年龄：71岁职业：退休工作
民族：汉族入院日期：2012-04-24 17:58
婚姻状况：已婚记录日期：2012-04-24
过敏史：否认病史陈述者：患者本人及家属
主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。
现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。
后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。
当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。
为求进一步诊治，入住我科。
病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。
发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。
既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。
否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。
婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。
家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其
他家族性遗传病病史。
体格检查
T：36.7℃ P：97次/分 R：20次/分 BP：160/70mmHg 患者老年男性，发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小及形态正常，无畸形。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。
双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。
双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。
双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。
心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。
心尖搏动位于
第5肋间，左锁中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感。
左右心界正常，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，约3-5次/分，未闻及血管杂音。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度正常，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢轻度水肿。
肢体感觉运动正常，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征，Gordon征等病理反射未引出，脑膜刺激征如颈强直、Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查
心电图（2012-04-24，本院）示：窦性心律，心电轴不偏，左房肥大，ST-T异常。
心脏彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能正常。
初步诊断:
冠心病
急性冠脉综合
二尖瓣关闭不全（轻中度）
心功能Ⅳ级
肺部感染
高血压病3级（极高危）
签名：。