医疗核心制度执行情况检查记录

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医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。

为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。

二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。

（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。

2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。

（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。

3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。

（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。

4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。

（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。

5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。

（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。

三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。

核心制度执行情况检查记录

主任医师查房记录主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同每发现1治医师每周查房少于2次主任医师每周查房少于1次的发现疑难病例讨论制度10检查疑难病例讨论本每缺一级医师参加每例扣1讨论记录不规范未记录发言人具体意见讨论无总结意见字迹潦草不易辨认无记录医师签危重患者抢救制度10检查危重病人抢救记录本内容包括病情小结主要临床表现主要诊疗抢救经过主要抢救措施转归组织抢救者资质组织者签名眉栏填写
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文（五篇）

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文本院已组织全体医护及其他相关工作人员深入学习了医疗核心制度，针对现存问题进行了深入剖析，并严格按照上级指示完成了相应的整改工作。

现将整改情况汇报如下：一、关于值班与交接班制度的严格规范。

针对部分科室在值班与交接班制度执行上存在的不严谨问题，本院已迅速采取行动，加强了对在院医师的教育与管理。

所有临床医师均须严格按照排班表执行值班任务，且二线医师不得擅自离岗。

在午间及夜晚时段，除必要的巡视病人及抢救工作外，医师需留守值班室。

本院还为值班医师配备了内线电话，以确保与各科室、病区之间的顺畅沟通。

针对“交接班本记录内容不全”的问题，本院已组织全体医护人员重新学习了《交接班制度》，并明确了“值班交接班记录”的详细内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况、病房病人数量变化、新入院及危重病人情况等，以及值班期间对特殊情况病人的处置措施及效果。

二、关于三级医师查房制度的加强。

针对三级医师查房制度执行不力的问题，本院已安排全体医护人员加强学习，并明确要求主治医师每日查房次数、新入院病人处理流程、住院医师查房频次及时间等。

同时，对于危重、疑难等特殊病例，主治医师或科主任需及时组织临时查房，以确保病人得到及时有效的治疗。

三、关于病历书写制度的严格规范。

本院已根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求，成立了病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对所有出科病历进行审核。

医务部、护理部及门诊部每月将对各科住院及门诊病历进行抽查，以了解科室质量管理情况。

对于病历书写不规范的情况，本院将严格按照规定进行处理，以确保病历书写质量。

四、关于危重病人抢救制度的进一步落实。

作为综合性医院，本院面临较大的二、三级护理压力。

然而，本院已认真贯彻上级部门要求，结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，并要求每位医护人员熟练掌握各项医疗核心制度，以确保在突发情况下能够迅速、有效地进行救治。

医疗核心制度督导检查与整改措施

医疗核心制度督导检查与整改措施为了加强医疗质量，规范医疗行为，防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我国各级医疗机构都在积极开展医疗安全自查活动。

本文以某医院为例，探讨医疗核心制度督导检查与整改措施。

一、医疗核心制度执行情况1. 手术安全核查制度：该院高度重视手术安全核查制度，实施到位。

手术前，医护人员严格按照规定进行术前讨论、术前访视，确保患者知情同意。

手术中，医护人员认真执行三方四核对制度，确保手术安全。

2. 转科、转院流程：该院有明确的转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊。

对涉及到多科病人能实行首诊负责制，确保患者得到连续、有效的医疗服务。

3. 三级医师查房制度：该院实行三级医师查房制度，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。

4. 科间、院内会诊制度：该院科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。

5. 危重病抢救制度：该院危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。

6. 值班人员在岗情况：该院值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。

7. 交接班制度：该院交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。

二、督导检查中发现的问题1. 部分医护人员对医疗核心制度的认识不足，执行力度不够。

2. 部分病历记录不规范，缺乏完整性、准确性。

3. 部分医护人员对急救设备操作不熟悉，急救技能培训不足。

4. 部分科室之间沟通不畅，影响患者治疗效果。

5. 部分医护人员对患者隐私保护意识不强，存在泄露患者信息的风险。

三、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织医护人员学习医疗核心制度，提高医护人员对医疗核心制度的认识和执行力度。

2. 规范病历记录：医院应制定病历记录规范，加强对医护人员病历记录的监督检查，确保病历记录的完整性、准确性。

药房质量管理检查记录

药品仓库均应实行色标管理。其统一标准是：待验区为黄色，退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。
药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应的距离或隔离措施。药品堆垛应留有一定的距离。药品与墙、屋顶（屋梁）的间距不小于30厘米，离发热体不少于30厘米。
药房、药库的药品与地面之间应有垫板，垫板高度不低于10厘米。
药剂人员应凭执业医师的处方或医嘱调配药品。调配人员对处方所列药品不得擅自更改或代用。
不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录。
对在库药品应根据流转情况定期进行养护和检查，
医院应当为其就诊患者提供咨询服务，指导患者安全、合理用药。
药品养护人员，应经常对药房、药库进行巡查。每日应上、下午各一次定时对库房的温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。
药房、药库应有避光，通风设施。
药房、药库应有调节温、湿度设备。
药房、药库应有防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠等设备。
药剂科购进药品，必须建立供应商档案，签定供货合同
药房、药库应有符合安全用电要求的照明设备。
验收进口药品必须按照《进口药品管理办法》的规定索取加盖销售企业质量管理部门公章的《进口药品通关单》复印件或口岸药检所同一批号的《药品检验报告书》复印件；
。严格按照国家有关药品不良反应报告制度的规定或医院相关制度，注意收集本医院使用药品的不良反应情况。发现不良反应情况应按规定上报有关部门。
三、本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施
一、医疗核心制度制度执行情况
核心医疗制度
优
良
差
核心医疗制度
优
良
差
药品质量管理办法
抗菌药物临床应用管理

医疗核心制度执行情况督查表

6、科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；

医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表

1、查阅科室急救组织 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致 3、有无其它不合格
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
分级护理制度
1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。
抽查科室病历5份
11 查对制度
1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
2021年度第四季度开展医疗质量安全核心制度督查
序号考核项目
考核要点
考核方法
1
十八项核心制度知晓情况
是否培训、考核、知晓情况
1、现场查看资料是否齐全（包含课件、考试卷、笔记、照片等） 2、抽查2名医师、2名护士现场考核18项核心制度执行情况
1、首诊医生不推诿病人；
1、查看门诊日志登记情况
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 2、抽查门急诊首诊病历10份
14
临床用血审批各程序符合规范；
制度
3、严格执行查对制度；
3、查对制度有无合格 4、各种资料登记有无齐全
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
2、每月有病历质量检查、考核资料；
15
病历书写基本规范与管理制度
3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求
管理制度
资格管理。
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规
数量。
被查单位主要负责人：
检查组签名：
检查日期：
1、执行新技术准入制度；
1、有无规范执行新技术准入制度；
13
新技术准入制 2、新技术开展申请、审核规范；

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病情一处缺陷扣分，抢救经过一处缺陷扣分，非主治及以上医师组织抢救不得分，无组织者签名不得分。
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分。
交接班制度
10分
值班记录（白、夜班）（10分）1.内容完整、确切（4分）2.交班内容值班有应答（4分）3.值班者签名（2分）4.填写完整（2分）
1.检查《危急值结果登记本》，瞒报、漏报或延迟报告，此项不得分；
2.检查报告流程：是否按制度执行。有缺陷扣1分。
检查人：得分：
首诊负责制不了解或不掌握每人扣分，概念不清、掌握不全每人扣1分
三级查房制度
10分
抽查科室2份在院病历(住院两周左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分
值班记录（白、夜班）1.内容一处缺陷扣分2.一处缺陷扣分3.一处未签名扣分4.一处缺陷扣分
病历书写与管理制度
10
要求符合原卫生部制定的《病历书写基本规范》；符合国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行）、电子病历应用管理规范。
随机查5份病历，不规范病历，每份扣分，扣完为止。
危急值报告制度
10
“危急值”包括检验和医学影像检查结果，医技科室及时联系临床，临床医生及时处理。
医疗核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度自查记录
科室：日期：年月日
检查项目
分值
主要检查内容
扣分标准
扣分
核心制度知晓情况
10分
抽查科室的主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每有明显缺陷每人每项扣1分
首诊负责制
10分
抽查科室的2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名。

医疗核心制度执行情况检查记录