问诊
问诊的概念
问诊的概念1. 问诊的定义1.问诊是医学术语，用于形容医生与患者之间的互动过程。
2.问诊是医生获取病史、症状、疾病发展过程等相关信息的方式。
2. 问诊的重要性1.问诊是诊断疾病的第一步。
通过问诊，医生可以了解患者的病情，帮助制定治疗方案。
2.问诊可以帮助医生区分疾病的类型。
不同疾病有不同的症状特征，问诊有助于医生辨别。
3.问诊可以建立医患之间的信任关系。
通过与患者进行有效的沟通，医生可以增加患者的满意度和治疗合作度。
3. 问诊的步骤1.患者基本信息的了解。
包括年龄、性别、职业等。
2.主诉的了解。
询问患者当前的症状以及症状的发生时间、程度等。
3.病史的了解。
询问患者有关既往病史、家族病史、过敏史等。
4.系统回顾。
询问患者有关其他系统的症状。
4. 问诊的技巧1.倾听技巧。
医生应倾听患者的述说，并给予适当的反馈。
2.提问技巧。
医生应提出清晰、有针对性的问题，以获取更多详细信息。
3.敏感问题的处理。
医生应注意处理涉及患者隐私或敏感问题时的方式。
5. 问诊与中医诊断的关系1.中医注重问诊。
通过充分了解患者的病情和个体特点，中医可以辨证施治。
2.中医问诊包括四诊法，即望诊、闻诊、问诊、切诊。
6. 问诊的发展与创新1.远程问诊。
随着互联网技术的发展，远程问诊逐渐成为一种趋势。
2.人工智能辅助问诊。
借助人工智能技术，可以提高问诊的效率和准确性。
7. 问诊的局限性1.信息获取受限。
患者可能因各种原因无法提供准确的信息。
2.主观因素干扰。
患者的情绪、认知等因素可能影响问诊过程。
3.专业水平不足。
问诊需要医生具备良好的沟通技巧和医学知识。
8. 问诊的改进方向1.引入生物传感技术。
通过监测患者的生理参数，可以提供更客观的病情信息。
2.注重患者主观感受。
问诊不仅仅是获取客观信息，还应关注患者的主观感受和需求。
9. 问诊的未来展望1.个性化问诊。
根据患者的特点和需求，提供个性化的问诊服务。
2.多学科协作。
不同专业的医生通过问诊的信息共享和交流，提高诊断和治疗的效果。
问诊
既往史1.您最近三个月身体怎么样？之前得过什么疾病吗？2.您有过传染病吗？像结核、伤寒、疟疾什么的3.您以前做过手术吗？有过什么外伤吗？具体时间和原因？严重程度怎么样？怎么处理的？4.您输过血吗？5.您有对什么过敏的吗？（药物、食物）过敏的时候有哪些具体症状？6.您以前住过院吗？具体时间和原因？治疗与护理的情况怎么样？7.您接种过什么疫苗吗？接种种类及时间是什么？个人史1.您的出生地是哪儿？您现在居住哪儿，住了有多长时间了？2.您的学历是什么？3.您平常有什么业余爱好吗？4.您的工作是什么？工作环境怎么样？工资怎么样？5.您这次看病是医保还是自费？6.您饮食规律吗？饮食方面有什么偏好吗？吃多少？7.您抽烟喝酒吗？有多少年了？一天多少的量？（戒烟戒酒多久了？）8.您有长期服用什么药吗？多久了？一天多少的量？9.您到过疫区、接触过疫水吗？接触过特殊化学品及放射性物质吗？家族史1.您家里都有哪些人？2. 您家里人的健康状况怎么样？有得过什么病吗？3. 家里人又出现什么相同的症状吗？有遗传病吗？婚姻史1.您结婚了吗？结婚多少年了？2. 您和您妻子/丈夫的感情怎么样？性生活和谐吗？3. 您妻子/丈夫的身体怎么样？月经史1.您现在月经还有吗？您是什么时候绝经的？2.您月经初潮是什么时候？3.您月经周期是多久？一次来几天？月经的量怎么样？经血颜色是什么？生育史1.您有孩子吗？有几个？2.您怀孕过几次？生育过几次？有流过产吗？3.您最近有生育计划吗？活动：身体活动、休息、睡眠、娱乐及休闲活动、日常生活、自理能力、生长发育状况1.您能描述一下您一天的活动情况吗？2.您每天有哪些娱乐及休闲活动？3.您是否每天进行常规锻炼？如果是，运动的类型、频度、持续时间及其量或强度如何？如果不是，是什么原因？4.您活动与运动后会觉得疲乏无力或胸闷气急吗？5.休息后会有所缓解吗？体力容易恢复吗？多久能缓解恢复？6.您睡眠怎么样？每天睡多久？什么时候睡？睡醒后感觉怎么样？7.您平时能独立完成进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕、床上活动、转位、走动、上下楼梯、购物、烹饪、理家吗？不能的话，有借助什么辅助用具吗？8.您是否患有心血管疾病、呼吸系统疾病或骨、关节和肌肉、神经系统疾病？有服用相关的药物么，比如β受体阻滞剂、降压药、地高辛等药物？9.您生长发育状况怎么样？有没有什么与同龄人发育不一样的地方？10.您对周围环境的变化敏感吗？环境变化时，您是有不安还是很平淡的对待？。
问诊
病人：大约3周了。
医生：有发冷的感觉吗？ 病人：没有。
医生：什么时候发热明显？
病人：一般在下午。 医生：测过体温吗？
问题：请概括本案的发热类型？ 主要特点和病机？
病人：基本都是37℃左右。
• 三种潮热的鉴别？ • 恶寒与畏寒的鉴别？
第三节
问现在症-问汗
• 临床问题：
感冒时常常无汗，为什么？ 有些老年人夏天穿棉裤却不出汗，为什么？
医生：你觉得怎么不好？
医生：晚上睡觉出汗不？
病人：我觉得身体发热，手脚心发烫。病人：最近经常有。 医生：这种情况多长时间了？ 医生：吃饭怎么样？大小便的情况呢？ 病人：吃饭可以，就是口干，但喝水不 多。大便偏干，2天一次。 医生：平时饮食有没有特殊的嗜好？ 病人：就是喜欢吃辣的。 医生：看一下舌头（舌红少苔）。
第三节
问现在症—问头身胸腹
（四）胁胀 • 多见于肝胆病变 （五）脘痞（脘胀） • 患者自觉胃脘部胀闷不舒，为脾胃病变。
第三节
问现在症—问头身胸腹
（六）耳鸣、耳聋 实：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚； 肝胆火盛 虚：渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减； 肝肾亏虚
第三节
问现在症—问头身胸腹
（七）目昏、雀盲、视歧 • 目昏：视物昏暗不明，模糊不清。 • 雀盲：若白昼视力正常，每至黄昏视物不清。 • 视歧：视一物为二物。 • 肝肾亏虚
病人：我这里总疼（手指着两胁）。 医生：多长时间了？知不知道怎么开始的？具体描述怎么个疼法？ 病人：我一年前得过急性肝炎，但后来治好了，肝功能检查报告正常（病例记 载与病人所述吻合）。这次疼有半年多了，开始的时候累了或是生气了就有 点疼，我也没有在意，后来就一直隐隐的疼，好象火烧的一样，累了就会疼 的厉害些。 医生：还有哪里不舒服？
问诊
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据 来源于病史的采集所获得的资料。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的, 临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步 诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。
忽视问诊，漏诊、误诊。
问诊的重要性
• 造血系统 • 内分泌系统及代谢 • 神经精神系统 • 肌肉骨髓系统
•#系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳 性者。小结阳性病史。 •同样用过渡语言转人个人史的问诊。例："你也知道 有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些 你个人的情况。"(转人个人史)。
掌握问诊的提纲
6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。 依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问
诊和重点问诊，前者为后者的基础。
问诊的重要性
关于病史和体格检查的重要性 美国著名内科专家Harvey 提出了“五指诊断法”
（five-finger approch to cardiac disease)
（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、 结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
全面系统的问诊内容
（八）月经史（menstrual history）和生育 史 （childbaring history） ：月经、妊振、 生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问 是否患过影响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属 亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别 是同样病史情况，与遗传有关的病。
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
问诊
一般项目(general data)
1、姓名 2、性别 3、年龄 4、民族 5、婚姻 6、职业 7、地址 8、工作单位 9、住院时间 10、记录时间 11、病史陈述者 12、可靠程度
提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病
现病史的内容
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
阴性症状
现病史的内容
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
现病史的内容
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
现病史的内容
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
完整的诊断
病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾 功能不全，氮质血症期
并发症诊断 合并症诊断 肾性高血压 消化性溃疡
特殊情况的问诊技巧
问诊方法和技巧
问诊方法和技巧
1. 哎呀呀，问诊的时候要耐心倾听呀！就像你和好朋友聊天一样，认真听患者把所有的情况都说出来，别着急打断哦！比如说患者说自己头疼，那你得让他详细说说具体是怎么个疼法，是刺痛啊还是胀痛啊。
只有这样，你才能了解到最准确的信息呢。
2. 嘿，咱得会提问呀！不能瞎问，要有针对性。
你可以试着这样问：“这个症状啥时候开始的呀？”就好像警察破案找线索一样，精准地找到关键信息。
比如有患者说肚子疼，那你不得赶紧问问是饭前疼还是饭后疼呀！
3. 哇塞，观察也很重要哦！打量一下患者的整体状态，面色好不好呀，精神咋样啊。
这就好比找宝藏，要仔细观察才能发现蛛丝马迹呢。
要是看到患者脸色苍白，那是不是得想想可能是什么原因导致的呀。
4. 可别忘了语气要亲切呀！要让患者感觉到温暖，觉得你是真的关心他。
你说：“别着急，慢慢说。
”这就像冬日里的暖阳，能给患者带来安慰呢。
不然患者紧张，好多情况都忘记说了咋办。
5. 还有呀，有时候也得换位思考呢！假如你是患者，你希望医生怎么对待你呢？这就像你穿上别人的鞋子走一走，感受一下。
人家难受着呢，你得理解人家呀。
6. 要懂得灵活应变呀！遇到不同的患者，用不同的方法。
对年轻人和老年人能一样吗？那肯定不行啊！就像不同的锁要用不同的钥匙开。
7. 最后呀，一定要认真记录哦！别听了后面忘了前面。
把问诊的重要信息都记下来，这就像给记忆上了一把锁，随时可以拿出来查看。
不然你转头就忘，不就白问啦！总之，问诊方法和技巧掌握好，才能更好地了解患者的情况呀！。
问诊
血压、糖尿病）。 ➢ 传染病及预防接种史。 ➢ 手术、外伤及过敏史。 ➢ 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。
既往史与现病史不要混淆
五、系统回顾（systems review）
呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 发热、盗汗等。
2. 主要症状（或体征）的特点
部位、性质、持续时间和程度，缓解 或加剧的因素。
例：典型的心绞痛
部位（胸骨后）、性质（压榨感）、 放射（至左肩）、持续时间（几分 钟）、诱因（劳累、精神紧张）、 缓解因素（休息、含服硝酸甘油）
3. 疾病的发展、演变及诊疗经过
指疾病在发展过程中，主要症状的变化 （加重或减轻）或出现新的症状。
症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间
尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）
练习写主诉
例：8年来，无诱因反复发生眼前发 黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行 好转，从未诊治，大约每年发作一 次，近2月发作频繁，共5次。
神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、 感觉及运动异常等。
六、个人史（personal history）
1. 社会经历：出生地、居住地、文化程度、 经济条件等 。
2. 职业及工作条件：工种、劳动环境，与 有毒物质接触情况及时间等。
3. 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用 时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。
上腹痛6年，黑便3年，呕血1天
三、现病史（history of present illness）
病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过 等直至就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。
问诊
1、表证辨汗 2、里证辨汗 3、局部辨汗
前额部疼痛连及眉棱骨，为阳明头痛；头部两侧疼痛为少阳头痛；枕部疼痛连及项部，为太阳头痛；头项痛， 为厥阴疼痛；头重如裹，为太阴头痛；头痛挚脑，为少阴头痛。
具体内容
01
方法
02
基本内容
03
问寒热
04问汗ຫໍສະໝຸດ 06问胃脘05
问头身
问腰腹 问饮食
问睡眠 问二便
问小儿
问情志 根据神情反常表现及其伴随症状进行查询。若病人并非年老体衰却健忘，伴有精神疲乏，多属精血 虚衰；病人自诉心烦，自觉怒火欲发，伴有小便短赤，多属热扰心神；病人（特别是中年女病人）时时悲伤欲哭， 多是脏躁证。
大便的排泄与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄等关系密切，小便的排泄与肾的气化、脾肺的转输肃降、三焦的通 调关系密切，因此问二便的情况，可了解消化功能、水液代谢是否正常，也可为判断疾病寒热虚实提供依据。问 二便应着重询问大小便是否顺畅，了解排泄次数和时间、排泄物性状及伴随症状。①问大便。若大便艰难，排出 如颗粒状，称为便难。若病程短，多为实证，伴有发热，口渴，腹胀满而痛，是大肠热结；伴有少腹疼痛，口苦 尿黄，夹有水样粪便，是湿热互结。若病程长，多为虚证，伴有面色㑇白，神疲力乏，便时用力则出汗、咳喘、 气短，多为肺气虚；伴有面色萎黄，浑身无力，便时脱肛，多为脾气虚；伴有精神疲惫，四肢不温，小便清长， 多为肾气虚；伴有口干咽燥，心悸头晕，唇甲色淡，多为阴血亏损。若多日不大便称为便秘，伴有面红发热，口 中有臭味，口唇生疮，小便短赤，是实热便秘；伴有腹中胀痛，饮食减少，嗳气，胸胁胀闷，是气滞便秘；伴有 面色㑇白，精神疲惫，气短懒言，是气虚便秘；伴有头晕心悸，唇甲淡白，是血虚便秘；伴有腹痛，按压或热敷 则缓解，小便清长，是虚寒便秘。如排便次数增多，粪便稀薄甚至如水，称为泄泻。水泻如注或溏泻发生在冬春 季节，伴有恶寒，腹痛，肠鸣，多属寒伤脾胃；发生在夏季湿气旺盛时，伴有腹痛，肠鸣，身重甚至头胀痛，多 属湿伤脾胃；发生在夏季炎热时，伴有腹痛，肠鸣，胃脘胀闷，小便赤，多属暑伤脾胃；大便溏泄，排出的粪便 有奇异的腐臭，发生在暴饮暴食之后，伴有胃脘胀痛，不思食，吐酸水，多属食伤脾胃。大便溏薄，有时水泻， 粪便中夹有未消化食物，食后胃脘饱胀，面黄，无力，多属脾胃虚弱；大便溏泄时作时止，伴有腹痛，肠鸣，胸 胁胀痛，饮食减少，多属肝旺脾弱；黎明前大便泄泻，腹痛，肠鸣，伴有怕冷，四肢不温，神疲乏力，多属肾阳 虚弱。②问小便。应着重对色、量、质及伴随症状进行查询。
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问诊
问诊是通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。
一、问诊的重要性
问诊就是认识疾病的开始，为诊断提供依据，为进一步检查提供线索。
也是诊断疾病的首要环节。
只有详细询问病史及检查，才能正确诊断疾病，给予恰当的治疗，使病人早日康复。
如粗枝大叶问诊，必会导致错误的诊断，因此临床工作者必须认真掌握问诊及病史采取。
二、问诊的注意事项
（一）询问病史必须认真负责：态度和谐，要关心和爱护病人，取得病人依赖。
语言要通熟易懂，耐心启发引导病人，避免不适当
的医学术语。
（二）询问病史避免主观片面性：让病人自己陈述病史，医生耐心听取、抓重点、仔细询问，避免暗示性提问影响病史的真实性。
（三）询问危重病人：（不能亲自口述如昏迷、小儿）则可了解知情陪人，扼要询问，重点检查，先立即抢救，待病情好转再补充问
诊及检查，以免延误治疗。
（四）注意病人的思想状况：了解病人的思想情绪，做好思想工作，警惕个别人伪造病症。
三、问诊内容：
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址。
（二）主诉：是病人就医感觉主要病痛原因。
记录要简明扼要，写出
病人感觉最痛苦的一个或几个主要症状和体征及其性
质，持续时间、部位、一般不超过20字。
例如：寒冷、发热两天、咳铁锈色痰一天
反复咳嗽、咳痰、喘10余年，加重3天。
（三）现病史：自发病开始到这次就诊全过程记录，围绕主诉深入描
述。
按以下几个方面询问：
1、发病情况：（起病时间、地点、急缓、原因、诱因）
例如：偏瘫症询问是在夜间睡眠还是在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然急瘫痪、发病前有无精神紧张、激动等。
如：在夜间睡眠逐渐发生：提示脑血栓形成；在活动中突然偏瘫，有激动，提示脑出血。
2、主要症状特点：（部位、性质、持续时间、程度）
例如：腹痛症询问腹痛部位（上、中、下、左、右、全腹）、性质（绞痛、隐痛、持续性、阵发性及间歇痛）。
如：上腹及剑下持续性隐痛：提示胃病；上腹部或偏右阵发性绞痛：提示胆蛔；劳力后呼吸困难加重：提示心功能不全；右胸痛与劳力有关，休息后可缓解：提示心绞痛。
3、病情的演变：起病后病呈持续性还是间歇性发作，进行 性加重（是逐渐好转，是缓解或加重）因素。
如食管癌吞咽困难为持续性存在，进行性加重，而喷门痉挛时吞咽困难时为间歇性发作。
4、伴随症状：主要症状有其它症状。
相同主诉：询问不同疾病有关症状。
如：主症咳嗽咯血伴有午后低热、盗汗、消瘦等提示肺TB ， 主症咳嗽咯血伴有心悸、水肿表现，提示心脏病。
5、诊疗经过：发病后的诊断及治疗主要过程： 询问作何检查，诊断什么病，治疗情况（药品、剂量、用法、时间、效果、反应）等，扼要记录。
（四）过去史：应详询患者过去健康状况，特别与现在病有关的疾病要详加追问。
例如：心瓣膜病人追问过去有无咽喉痛，扁桃体炎发热伴游走性关节痛，肝硬化病人问有无黄疸、血吸虫病、营养情况及嗜酒史等。
了解有无过敏史、传染史、手术史、预防接种等。
（五）个人生活史：（出生及居留地点、生活习惯、是否持续嗜好、劳动职业、精神、经济情况及婚姻情况）等。
（六）月经及生育史：月经初潮年龄、行经期、周期及末次、月经时间、闭经年龄、月经量、色、有无痛经及白带等 记录法：初年龄（14岁） 末次时间（45岁） 2、生育史：妊娠次数、正常产次情况、有无流产、早产、死胎、剖腹
产、产褥热及计划生育措施等。
（七）家族史：主要问亲属密切的人（父母、兄弟、姐妹及子女健康
情况）。
前辈死亡原因、年龄、时间、特别注意有无遗
传性疾病（血友病、免疫缺陷病）。
高血压病、糖尿病、
精神病等。
肺TB 等。
行期3-5天 周期28-30天。