谵妄的护理
ICU谵妄监测与护理
ICU谵妄监测与护理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中负责治疗危重病人的特殊病房。
在ICU内，病人可能因为严重的伤病、手术后的恢复、呼吸衰竭、心脏疾病等而需持续接受监测和护理。
谵妄（Delirium）是指意识、认知功能和周围注意失常，是ICU中常见的心理状态障碍。
本文将探讨ICU谵妄监测与护理的重要性和方法。
ICU谵妄的监测是早期发现和干预的关键。
研究表明，ICU谵妄患者需要更长的机械通气时间、住院时间和康复时间，且其发生率高达30%-80%。
谵妄还与病人的病死率增加、住院费用上升以及家庭负担加重等不良结果相关。
因此，对于ICU病人的谵妄监测至关重要。
ICU谵妄的监测方法主要包括以下几个方面。
首先，进行标准化的谵妄评估工具，如CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）等，以帮助护士识别并评估病人的谵妄程度。
其次，监测病人的意识状态、认知功能和周围注意力，例如观察病人的定向力、意识清晰度、反应时间等指标。
第三，监测病人的心理症状，例如焦虑、抑郁、幻觉等，以了解病人的情绪状态和认知障碍情况。
最后，记录病人的谵妄历史、用药情况以及其他可能导致谵妄的因素，以便进一步分析和干预。
谵妄患者的护理需要多学科的团队合作。
护士在ICU中扮演着至关重要的角色。
他们应该密切观察病人的意识状态和认知功能，并根据病人的谵妄程度和病情变化采取相应的护理措施。
例如，对于轻度谵妄的病人，可以提供适度的刺激，如音乐、游戏和日常活动，以促进病人的认知功能恢复；对于严重谵妄的病人，则需要实施限制性环境的护理措施，如给予镇静药物、约束措施（在医生的指导下使用）以及提供安全的环境。
此外，护士还应关注病人的情绪状态，提供情感支持和安慰，并与病人的家属进行有效沟通，以减轻病人和家属的焦虑和压力。
除了护士，其他医务人员如医生、心理学家和物理治疗师也都在ICU谵妄患者的护理中起着重要作用。
谵妄患者的护理措施
谵妄患者的护理措施引言谵妄（Delirium）是一种常见的精神状态紊乱，主要表现为认知功能缺陷、感知异常、注意力不集中、妄想等症状。
它是一种临床上常见的病症，在许多医疗场所都会遇到，特别是在重症监护和老年护理单位。
对于谵妄患者的护理，需要采取一系列的措施来促进患者的康复和保证安全。
本文将介绍一些常见的谵妄患者护理措施，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。
护理措施1. 环境调整•提供舒适安静的环境：减少噪音、光线和刺激，以帮助患者放松和休息。
•维持适宜的温度和湿度：确保房间温度适宜，避免出现过热或过冷的情况。
•维持床铺整洁和舒适：定期更换床上用品和保持床铺的整洁。
2. 建立良好的沟通•与患者进行简单、直接的对话：使用简单的语言和非口头的指令，帮助患者理解和执行。
•肢体语言和面部表情：通过适当的肢体动作和面部表情来辅助沟通，如微笑、手势等。
•避免过多刺激：避免过多分散患者的注意力，例如过多的人员在患者周围。
3. 促进良好的日常生活活动•维持正常的生物钟：帮助患者建立规律的作息时间，包括早起、按时吃饭和睡眠等。
•提供适当的体力活动：帮助患者进行简单的体力活动，如散步、屈伸运动等，以促进血液循环和肌肉活动。
4. 协助药物管理•确保正确用药：护理人员需要准确记录患者的药物用量和时间，并遵循医嘱进行药物管理。
•监测药物副作用：定期监测患者的药物反应和副作用，并及时报告医生进行调整。
5. 安全管理•防止跌倒和受伤：护理人员需要确保患者周围环境的安全，如安装护栏、使用可调节的床高、避免障碍等。
•预防并发症：定期翻身、保持皮肤清洁、避免尿路感染等，预防患者出现并发症。
6. 心理支持•提供情绪支持：与患者进行沟通、聆听和安慰，以减少患者的焦虑和恐惧感。
•与家属沟通：与患者家属进行有效沟通，传递患者的情况和护理计划，增强家属的信任和理解。
结论谵妄患者的护理是一个复杂而有挑战性的任务，需要护理人员具备专业的知识和技能。
ICU谵妄的危险因素和护理干预
护理干预
还您一份美好睡眠
护理干预
六、促进患者对周围环境的感知 1、病房放置钟表，使患者有时间观念。 2、对视听缺损的患者，指导患者使用眼镜，我们医护人 员说话声音要稍微大点、慢点。 3、对于气管插管的患者，可以用写字、卡片等方法来了 解患者需要。
护理干预
七、合理安排家属探视 在病情允许的情况下，安排家属探视，可以使患者感受
护理干预
四、提供舒适安全的治疗环境 1、保持室内整洁，保持合适的温度，湿度，空气质量 （①②③）
测温湿度表盘
空气消毒机
护理干预
2、病情允许的情况下，为患者提供舒适的卧位。积极使用气垫床 （防治压疮、柔软、安全、舒适）。
3、保持呼吸道通畅，加强气道管理，防止低氧血症的发生。 4、为保证患者安全，我们可以使用约束带，但要进行严密的监护
并定时的拆除。
护理干预
五、保证患者的睡眠，促进睡眠周期正常化 ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题，walder等人设计了一
些控制灯光和噪音的措施： 1、有计划的关上所有门 2、最大限度的降低各种监护仪的报警声音 3、在23:00--5:00之间尽量协调和限制各种护理操作 4、只能小声说话，不能使用电话、对讲机、电视 5、在23:00--5:00之间不能直接灯光照射 6、在夜间静脉滴注丙泊酚或咪达唑仑可以有效改善睡眠
这就说明患者病情危重情况即APPACHE-II评分的高低与 ICU谵妄的发生密切相关
ICU谵妄的危险因素
二、术后：研究表明术后疼痛、药物等多种因素与术后 谵妄有关。 Pandharipande 报道苯二氮卓类药物是外科和创伤ICU患 者谵妄的独立危险因素。 因为镇静、镇痛药物主要是通过改变CNS的神经递质水平 来发挥药理作用，而神经递质水平的改变可能是谵妄发生 的基本机制。 代表药物有：丙泊酚、芬太尼等
ICU谵妄护理有哪些？
ICU谵妄护理有哪些？重症监护室（简称：ICU）是救治危急重症患者的病房，这样陌生的环境对本身就处于危重症情况下的患者会造成较大的心理压力，容易发生谵妄。
谵妄是脑功能发生了急性障碍，会存在注意力不集中、基线心理波动及改变思维和意识改变紊乱的表现。
患者发生谵妄就会对病情有着较大的影响，造成康复的延迟，需要更久的机械通气时间，也就增加了病死率和住院费用等。
临床工作者意识到这样的危害，对ICU谵妄患者实施有效护理，帮助他们更快地恢复健康。
那么ICU谵妄护理有哪些呢？今天就给你带来详细的科普。
一、ICU患者谵妄护理（一）手术前访视护理人员需要择期对手术患者和家属做手术前的访视，对ICU病房内的环境和ICU治疗的必要性做出详细的讲解，让患者可以有心理准备，提高个人配合度，不会过度地恐惧和焦虑。
手术前的访视还可以对患者的精神情况做出全面的评估，多了解一些患者入院前的情况，帮助治疗。
（二）对病情密切观察对患者的心率、血压、呼吸等基本体征做好严密监测，让患者的呼吸道保持通畅，保证呼吸机的运行正常。
动脉压维持在平均70-80 mmHg，不能出现过高和过低的血压，防止发生ICU谵妄。
（三）机体维持水电解质平衡对患者的糖尿病、高血压等原发及继发病症做积极的治疗，控制好这些指标对于手术具有重要的意义。
手术后要对每一项生命体征和化验结果进行密切监测，按照患者的检查结果做好对症处理，维持机体内外环境的稳定。
（四）环境的护理保证治疗环境的安静和舒适，维持病房内的温、湿度，保证安全的情况下将各种监护报警声音降低。
不要在夜间做侵袭性操作，合理规整床上活动的导线。
保证患者的睡眠，病房内放置时钟、日历等帮助患者提升时间理解能力的物体。
清醒患者尽量不用约束带，处置或抢救患者防止患者发生负面情绪可以适当进行遮挡。
（五）唤醒护理对患者进行唤醒护理，把镇静药物的使用减少，这样可以让患者早日出ICU病房；每天定时对镇静药物进行减少或中断，直到患者可以睁眼还可以正确回答3个左右的问题，以及做一些转眼珠、动手指的指令动作等。
患者谵妄应急预案流程
一、预案背景谵妄是一种急性精神障碍，常见于老年患者，表现为意识障碍、定向力障碍、幻觉、妄想等症状。
患者谵妄可能由多种原因引起，如感染、电解质紊乱、药物反应等。
为保障患者安全，提高抢救效率，特制定患者谵妄应急预案。
二、预案目标1. 及时发现患者谵妄，迅速采取有效措施，减轻症状。
2. 保障患者生命安全，降低并发症发生率。
3. 提高医护人员应对患者谵妄的能力。
三、应急预案流程1. 发现症状（1）医护人员在巡视过程中，发现患者出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想等症状时，应立即启动应急预案。
（2）如患者处于昏迷状态，应立即进行生命体征监测，如呼吸、心跳、血压等。
2. 报告与通知（1）值班护士立即通知主管医生及护士长。
（2）护士长通知医院总值班，启动医院级应急预案。
3. 急救措施（1）保持患者呼吸道通畅，给予氧气吸入。
（2）建立静脉通路，根据医嘱给予相应药物治疗。
（3）密切观察患者生命体征，如出现异常，立即通知医生。
4. 环境与心理护理（1）将患者安置在安静、舒适的环境中，避免外界刺激。
（2）给予心理支持，安慰患者，减轻焦虑情绪。
5. 药物治疗（1）根据医生处方，给予镇静、抗精神病药物等治疗。
（2）密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。
6. 并发症预防与处理（1）预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。
（2）如有并发症发生，立即通知医生进行处理。
7. 交接班（1）值班护士向接班护士详细交接患者病情、治疗措施及护理要点。
（2）接班护士确认无误后，签名确认。
8. 预案评估与改进（1）定期评估预案执行情况，总结经验教训。
（2）根据评估结果，对预案进行修订和完善。
四、注意事项1. 医护人员应熟练掌握患者谵妄的急救措施。
2. 加强对患者及家属的沟通，提高其配合度。
3. 关注患者心理变化，给予适当的心理支持。
4. 定期开展应急预案演练，提高医护人员应对能力。
5. 加强对谵妄患者的健康教育，提高患者及家属的自我管理能力。
患者谵妄应急预案
一、引言谵妄是一种严重的认知功能障碍，表现为意识模糊、注意力不集中、感知觉异常等症状。
患者在谵妄状态下容易发生意外伤害，如跌倒、走失、误吸等。
为保障患者的安全，提高抢救效率，特制定本应急预案。
二、应急预案组织架构1. 成立谵妄应急处理小组，由科室主任担任组长，护士长、医生、护理骨干等担任成员。
2. 设立谵妄应急处理值班室，负责接收和处理谵妄事件。
三、应急预案流程1. 发现患者谵妄（1）医护人员应密切观察患者病情，发现患者出现意识模糊、注意力不集中、感知觉异常等症状时，应立即报告值班室。
（2）值班室接到报告后，立即通知谵妄应急处理小组。
2. 谵妄应急处理小组行动（1）小组组长立即组织成员赶赴现场，对患者进行评估。
（2）评估内容包括：患者意识状态、生命体征、谵妄程度、潜在危险等。
（3）根据评估结果，制定相应的处理措施。
3. 处理措施（1）保持患者安全：将患者安置在安全区域，防止跌倒、走失等意外发生。
（2）密切观察患者病情：每小时监测患者生命体征，观察患者意识状态、谵妄程度等。
（3）加强沟通：与患者进行简单、重复的沟通，了解患者需求，稳定患者情绪。
（4）调整治疗方案：根据患者病情，调整药物治疗方案，如镇静剂、抗焦虑药等。
（5）预防并发症：加强口腔护理、预防压疮、预防坠床等。
4. 抢救措施（1）发现患者出现生命体征异常时，立即进行抢救。
（2）按心肺复苏、气管插管、呼吸机等流程进行抢救。
（3）密切观察患者病情变化，及时调整抢救措施。
5. 交接班（1）谵妄应急处理小组组长将患者病情、处理措施、抢救情况等向接班人员详细交接。
（2）接班人员认真听取汇报，了解患者病情，确保抢救工作顺利进行。
四、应急预案培训1. 对谵妄应急处理小组成员进行培训，提高其识别、处理谵妄的能力。
2. 定期组织应急演练，提高医护人员应对谵妄事件的能力。
五、应急预案总结1. 对每次谵妄事件进行总结，分析原因，提出改进措施。
2. 对谵妄应急处理小组成员进行考核，确保其具备应对谵妄事件的能力。
ICU谵妄的监测与护理
根据患者病情和医嘱，合理使用镇静、镇痛等药 物，避免不必要的用药。
药物调整
根据患者反应和监测结果，及时调整药物剂量和 种类，减少药物副作用。
监测药物反应
密切观察患者用药后的反应，及时处理药物不良 反应和并发症。
非药物干预措施
早期活动
鼓励患者早期下床活动，进行适量的康复训练，提高身体机能。
音乐疗法
ICU谵妄的监测与护 理
目录
• 引言 • ICU谵妄的监测 • ICU谵妄的护理评估 • ICU谵妄的预防与护理措施 • ICU谵妄的并发症处理 • 家属沟通与教育 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对ICU谵妄的认识
阐述ICU谵妄的监测与护理的重要性 ，增加医护人员对该病症的关注和了 解。
通过对ICU患者的临床特征进行分析，发现年龄、基础疾病、手术类型
等因素与ICU谵妄的发生密切相关，为临床预防提供了重要依据。
未来研究方向与展望
深入研究ICU谵妄的发病 机制
目前对ICU谵妄的发病机制尚 未完全明确，未来需要进一步 探讨其神经生物学机制，为治 疗提供新的思路。
开发新的监测与评估工具
尽管CAM-ICU和ICDSC等工 具在ICU谵妄监测中表现出一 定的有效性，但仍存在局限性 。未来需要开发更加敏感、特 异的监测与评估工具，提高诊 断的准确性。
个性化护理策略的制定与 实施
不同患者ICU谵妄的风险因素 和临床表现存在差异，未来需 要制定个性化的护理策略，以 满足患者的不同需求。
加强多学科合作与培训
ICU谵妄的监测与护理涉及多 个学科领域，未来需要加强多 学科之间的合作与培训，提高 医护人员对ICU谵妄的认知和 处理能力。
谵妄的护理方案
谵妄的护理方案引言谵妄（Delirium），也被称为意识障碍或急性脑功能障碍，是一种常见的神经精神病症状。
它的特征是急性起病、波动性表现和认知功能障碍。
谵妄往往发生在住院患者中，特别是老年人和重症患者中。
因此，提供有效的护理方案对于谵妄患者的康复至关重要。
本文将介绍一种谵妄的护理方案，以帮助医护人员更好地理解和管理谵妄患者。
谵妄的护理方案1.早期识别：提前识别患者是否存在谵妄症状非常重要。
医护人员应该密切关注患者的行为和表现，包括注意力不集中、认知功能下降、语言障碍等。
一旦发现谵妄症状，应及时采取措施进行干预。
2.安全保护：谵妄患者常常表现为行为不稳定和冲动行为。
为了确保患者和他人的安全，医护人员应采取必要的安全措施，如使用约束带、安排专人陪护等。
3.提供稳定的环境：稳定的环境对于谵妄患者的康复至关重要。
医院中常常存在许多噪音和刺激，这可能会加剧患者的谵妄症状。
因此，医护人员应该尽量提供安静、舒适的环境，减少外界刺激。
4.有效的沟通：与谵妄患者进行有效的沟通是护理方案的重要组成部分。
医护人员应尽量使用简单、清晰的语言与患者交流，避免使用复杂的句子和术语。
同时，使用面部表情、手势和肢体语言等非语言沟通方式也是很重要的。
5.提供日常生活照顾：谵妄患者常常无法完成日常生活的基本任务，如饮食、个人卫生等。
医护人员应提供充分的支持和协助，帮助患者完成这些任务。
同时，还应尽量维持患者的日常作息规律，促进其身体和心理的康复。
6.药物治疗：对于某些严重的谵妄患者，药物治疗可能是必要的。
一些镇静剂和抗精神病药物可以帮助控制谵妄症状。
然而，药物治疗应该在医生的指导下进行，因为不当使用药物可能引起其他副作用。
7.家属支持：谵妄患者往往需要家属的支持和关爱。
医护人员应积极与家属沟通，提供相关的信息和建议。
此外，可以建立家属间的支持网络，帮助他们互相交流和分享经验。
结论谵妄是一种常见的神经精神病症状，在医院中常常会遇到。
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家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改 变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或 意识水平的变化。 4 3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
临床特征
Ⅰ
意识模糊
感觉错乱
Ⅱ
定向力丧失
Ⅲ
精神异常
Ⅴ
Ⅳ
波动性
谵妄护理要点
预防并 发症 减轻 疼痛 减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物
• 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位 等非药物镇痛法
减少应激源
• 掌握沟通的技巧 • 建立相互信任的护患关系 • 操作前充分的解释，取得患者配合 • 减轻患者焦虑和恐惧 • 术前了解患者心理需求，给予心理疏导
药物监测
• 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出 现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用
• 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起 低血压、恶性心律失常等不良反应
预防并发症
• 注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心 静脉导管、引流管等
• 加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱 管 • 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症 的发生
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
谵妄的危害
Title
Title
Title
Title
并发症高
死亡率增加
住院时间延长
医疗费用增加
患者生活
弹性探视的重要性
• 提高家属对医院满意度 • 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 • 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两 方面康复起到很大的作用 • 体现了优质化服务理念
弹性探视的可行性
• 根据病人、家属的意愿安排探视 • 根据病人病情的需要安排探视 • 间接探视
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
弹性探视
• 目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院的 规定或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的要求。 • 随着生物- 心理- 社会医学模式的建立, 更突出了病 人是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要 满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需 要。 • 随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理 势在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。
促进感知
• 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 • 病房内放置钟表，使患者有时间观念
• 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材 （如眼镜，助听器） • 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、 图片等方法，了解患者的需要
小结
• 谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障 碍综合征。 • 在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在 的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少 型谵妄则更易受到忽视。