创意电子病历+深圳市龙岗区横岗人民医院+住院病案首页
创意电子病历+深圳市龙岗区龙岗中心医院+手外科专科医院+住院病历首页
龙岗中心医院 深圳市 手外科专科医院 第九人民医院
卫生机构(组织)代码：45576968444030611A1001
医疗付费方式： 健康卡号：
住 院 病 案 首 页（一）
第 11次 住院 病案号：2
姓名: 性别： 1.男 2.女 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁 国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 转 科 2. 转 科 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 出院时间： 门（急）诊诊断： 疾病编码： 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+住院病历首页
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
第 1 页
病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
第 2 页
10.其他类：
医疗机构: 深圳市宝安民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 1.男 2.女
卫生机构(组织)代码： 45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄：
登记号： 病案号：276199 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 3. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 转 科 2. 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 科 天
电子病历操作说明--新益华
结构化电子病历系统操作手册首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。
本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。
如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。
目录第一部分进入系统 (3)第二部分系统主界面 (4)第三部分“我的任务” (6)第四部分“在院病人” (7)入院登记卡 (11)病案首页 (12)住院诊断 (14)住院病历 (15)病程记录 (21)手术记录 (24)知情同意书 (25)其他记录 (26)第五部分“转归管理” (27)第六部分“我的配置” (28)第七部分退出系统 (29)第八部分电子医嘱 (30)第一部分进入系统1、首先用鼠标双击桌面图标2、打开电子病历系统界面3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。
第二部分、系统主界面系统主界面（如图）系统主界面简介：系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作系统界面菜单栏系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。
“主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。
“关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。
“全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。
注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。
“新建”按钮：在实际书写某一病人的医疗文档的时候，您可以单击该按钮进行医疗文档的创建。
“编辑”按钮：单击该按钮您可以对所创建的医疗文档进行编辑。
“删除”按钮：单击该按钮您可以对不需要的医疗文档进行删除。
“查看”按钮：单击该按钮您可以查看病人的检验（LIS）和影像（PACES）结果。
创意电子病历+东莞市人民医院+病理报告+急性化脓性阑尾炎
姓名：章靖琪 送检单位： 送检医师： 临床诊断： 肉眼所见： 阑尾一条，长8CM,直径1-1.5CM.表面灰红充血 镜下所见： 送检阑尾组织，粘膜充血炎细胞浸润，浆膜及脂肪组织可见中性粒细胞。 性别：男 床号：32 送检材料： 年龄：35岁 住院号：198061 登记日期：20130202 送检科室：
病理诊断： （阑尾）急性化脓性阑尾炎及阑尾周围炎。
报告医师：杨国城
审核医师：马雅 报告日期：2010年02月02日
备注：本报告仅对所送标本负责，如对本报告有疑问？请在一周内与病理科联系。 联系电话：0755-277109851 29627976
深圳市住院病案首页系统(C-DRG)改造项目采购需求
深圳市住院病案首页系统（C-DRG）改造项目采购需求一、深圳市住院病案首页系统改造范围及要求对深圳市160多家医院使用的病案统计管理系统进行升级改造，对医院院内的病案统计管理系统中的病案首页HIS接口、录入、查询和上传采集功能进行改造，增补DRGs分组需要的若干指标项，能够满足DRGs工作的需要。
二、深圳市住院病案首页系统（C-DRG）改造主要功能要求（1）病案首页录入增补C-DRG附页项目病案首页录入界面修改，补充深圳市住院病案首页和附页内容。
在深圳市病案首页增加如下：病房部分增加了3个增补项目；护理部分增加4个护理等级及2个入出院生活能力评分；门诊诊断部分增加2个诊断术语及地域疾病诊断术语；增加了地区和国家的ICD手术编码；ICU部分增加了重症监护病房类型、时间、出院日期等；住院费用部分增加了诊查费、ICU病床费等3个项目。
在深圳市中医病案首页部分增加如下：护理部分增加4个护理等级及2个入出院生活能力评分；门诊西医诊断部分增加2个诊断术语编码；增加了地区和国家的ICD手术编码；ICU部分增加了重症监护病房类型、时间、出院日期等；住院费用部分增加了诊查费、ICU病床费等3个项目。
在深圳市住院病案首页增加附页部分增加了医疗质量控制部分指标表单，共计40余项新增项目。
（2）病案首页查询增补首页和附页相关内容针对C-DRG的改造，同步增加了相关病案首页查询功能共计12个表单的统计功能，统计数据含有补充深圳市住院病案首页和附页内容。
主要含有如下表单内容：1.深圳市中医病案首页2.深圳市病案首页3.深圳市住院病案首页医疗质量控制部分指标（3）病案首页HIS接口增补首页和附页相关指标改造病案统计管理系统与医院HIS系统的接口，补充深圳市住院病案首页和附页内容。
具体如下：1.遵照HL7标准，增加143个项目值入参；2.调整3个病案首页表单格式，同步嵌入增补项目入参；3.比对HIS系统的新增项目数据值；4.HIS上传数据的清洗和匹配；5.病案系统HIS系统接口的功能改造。
沙井人民医院住院病历首页模板
卫生机构（组织）代码：45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
次住院 病案号: 55755 年龄 23 婚姻 1 民族 汉族 国籍 电话 身份证号 1.未 2.已 3.离 4.丧
557555575555755557
邮政编码 邮政编码
地址 深圳市福田区 入科科别 内科 出院科别 门(急)诊医生 干性(湿性)下肢坏疽
全化半化a插管胸腔注腹腔注髓注其它称剂量疗程疗效消失显效好转不变恶化未定护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他手术治疗检查诊断为本院第一例1a2b3ab405
医疗机构：深圳市宝安区人民医院 医疗支付方式: 8 医保号: 姓名 张默 性别 1 1.男 2.女 出生 职业 工人 出生地 工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 关系 深圳市福田区 第 1
Ⅱ.T化疗:方式:根治性、姑息性、辅助性、新药
方法:全化、半化、A插管、胸腔注、腹腔注、髓注、其它
日 期 1. 2. 3. 住院费用总计(元): 放射 检查 尸诊 / 随诊 化验 麻醉费 1.是 2.否 1.是 2.否 床费 输氧 婴儿费 手术
药 物 名 称(剂量)
疗程
疗效(消失、显效、好 转、不变、恶化、未定)
ICD-10
入院与出院
(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定) 科主任 进修医师 病案质量 主(副)主任医师 研究生实习医师 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术、操作 编 码
手术、操作 日 期
手术、操作医师 手术、操作名称 术 Ⅰ助 Ⅱ助 者
/ / / 产科分娩婴儿记录表：无 婴 性别 分娩结果 儿 婴儿 序 男 女 活 死 死 体重 号 性 性 产 产 胎 (g) 1 2 3 4 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 婴儿转归 呼吸 医院 Ⅱ 度 感染 主要 医院 感染 名称 ICD-10 窒 次数 息 / / / /
创意电子病历+深圳市龙岗中心医院+第九人民医院+住院病案首页(—)
Ⅱ.T化疗:方式:根治性、姑息性、辅助性、新药
方法:全化、半化、A插管、胸腔注、腹腔注、髓注、其它
日 期 1. 2. 3. 住院费用总计(元): 放射 检查 尸诊 / 随诊 化验 麻醉费 1.是 2.否 1.是 2.否 床费 输氧 婴儿费 手术
药 物 名 称(剂量)
疗程
疗效(消失、显效、好 转、不变、恶化、未定)
姓名性别出生年龄婚姻职业出生地民族汉族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期入科科别病室转科科别出院日期出院科别病室实际住院门急诊诊断门急诊医生入院情况
龙 岗 中 心 医 院 深 圳 市 第 九 人 民 医 院
医疗付费方式 医保号/工伤认定编号 姓名 职业 出生地
1.阴 2.阳 3.未
袋 3.血浆
ml 4.全血 日 3.Ⅱ级
ml 5.其他 日 4.Ⅲ级
护理等级 1.特级
小时 2.Ⅰ级
5.重症监护 小时 6.特殊护理 日 说明:医疗付款方式 1.社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其它 住院费用合计 凡可由计算机提供住院费清单的,住院首页中可不填
工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 入院日期 出院日期 门(急)诊诊断 入院诊断
出 院 情 况 出 院 诊 断
主要诊断 其他诊断 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其它 / / / / / / / / / 医院感染名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素: 过敏药物 诊断符合情况 HbsAg 门诊与出院 0 0 HCV-Ab 0 0 抢救 HIV-Ab 0 (0.未做 1.阴性 2.阳性) 术前与术后 次 主治医师 实习医师 质控护士 0 临床与病理 0 放射与病理 0 成功 次 住院医师 编码员 日期： / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
住院病案首页质量改进对比分析
住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。
方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。
结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。
结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。
【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。
病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。
研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。
但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。
本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。
1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。
1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。
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卫生机构(组织)代码：
45576968444030611A1001
病 案 首 页
病案号： 月 日 年龄： 岁
第 11次 住院 出生日期: 年
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 转 科 2. 转 科 出院时间： 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 疾病编码： 门（急）诊医生： 门（急）诊诊断： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类： 10.其他类：
手术及 操作名称
手术 级别
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口 择期 /愈合 手术
麻醉 方式
麻醉 医师
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （24）其他费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 质控护士： 住院医师 编码员 质控日期： 年 月 日 1.是 2.否
第 3 页
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士 病案质量：
主任（副主任）医师 进修医师 1.甲2.乙3.丙 质控医师：
第 1 页
手术及 操作日期
第 2 页
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。