福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法
新型农村合作医疗补偿方案(2篇)
新型农村合作医疗补偿方案为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，保障参合人员受益水平，保证基金安全高效使用，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将____年度新农合补偿方案调整如下：一、门诊费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求，提取可用医疗补偿资金的____%设立门诊统筹基金，实行乡村两级统筹包干使用的办法。
(二)费用补偿标准1、一般疾病补偿(1)补偿标准：不设起付线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为____%、____%，日补偿限额分别为____元、____元，年补偿封顶线均为____元。
(2)补偿办法：参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示《合作医疗证(卡)》申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。
市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。
2、特殊病种补偿(1)病种范围：①慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期；②高血压Ⅲ期；③胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；④帕金森氏综合症；⑤慢性阻塞性肺病；⑥脑卒中后遗症；⑦冠心病或心功能不全Ⅱ级以上；⑧强直性脊柱炎；⑨风湿性关节炎；⑩类风湿性关节炎。
(2)申请办法：①凡患以上____种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具的《市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。
②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。
(3)补偿标准：①凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的门诊费用，设立____元门诊起付线，当年度在市内定点医疗机构就诊，政策范围内补偿比例为____%，年限额为____元。
新型农村合作医疗统筹补偿专项方案
新型农村合作医疗统筹赔偿方案为深化医药卫生体制改革，提升新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，依据财政部、人力资源社会保障部、卫生部《相关调整中央财政城镇居民基础医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核相关问题通知》（财社〔〕285号）要求，结合本省实际，制订本方案。
一、提升筹资标准起，各级财政对新农合补助标准从每人每十二个月200元提升到240元。
其中中央财政每人每十二个月补助132元，地方财政每人每十二个月补助108元，对地方财政负担部分，省级和市县各负担50%，市县负担百分比由各市确定。
起，个人缴费标准由每人每十二个月50元提升到60元。
二、调整基金分配百分比当年可支配新农合基金包含当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
（一）门诊统筹基金：根据当年统筹基金总额20%-30%分配，用于一般门诊和特殊病种大额门诊费用支出。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按要求提取风险基金外，其它基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
（三）风险基金：年末按要求百分比提取风险基金，达成当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。
风险基金是指统筹地域用于填补合作医疗基金非正常超支造成基金临时周转困难等专题贮备资金。
动用风险基金时,由统筹地域经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐层上报,经省卫生厅会同省财政厅审定同意后方可动用。
三、提升新农合保障水平（一）提升门诊统筹基金保障水平。
1、一般门诊全方面实施门诊统筹总额预付制度。
根据《相关规范做好门诊统筹总额预算付费工作通知》（晋卫农〔〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付测算和实施工作，按要求将通常诊疗费采取总额预付方法纳入门诊统筹报销范围。
加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。
实施统筹区域内跨乡跨村就诊赔偿。
门诊统筹赔偿百分比不低于60%，封顶线不低于100元。
新型农村合作医疗统筹补偿方案调整的方法研究
新型农村合作医疗统筹补偿方案调整的方法研究摘要：根据新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金筹资情况和基线调查的结果，制定科学、合理、适度的补偿方案，既要考虑到医疗费用补助的比例，又要兼顾补偿受益面；既要防止因补偿标准定得过高造成基金透支，又要防止补偿标准定得过低，造成基金过多沉淀。
关键词：补偿方案；调整；方法中图分类号：c931 文献标识码：a 文章编号：1001-828x（2012）12-0-01随着新农合筹资标准提高，针对新农合运行中存在的问题，适时调整补偿方案，是新农合管理的一项重要任务。
在补偿方案调整前，应进行深入细致的调查研究和充分的科学论证，要充分发挥专家和基层管理人员的作用，广泛征求农民的意见，结合当地实际，实时对补偿方案进行调整。
一、调整基金筹集调整基金筹集，实际上就是测算人均筹资水平的过程，而筹资水平的高低，一定程度上决定了参合农民获得补偿的最高限值。
因此，在认真分析既往新农合筹资水平、补偿情况的基础上，根据当地农村居民的医疗需求、医疗费用水平，结合社会经济发展水平，考虑参合农民的承受能力及各级财务的负担能力，通过确定适宜的补偿比例，预计下一年度将要达到的补偿水平，测算人均筹资标准。
2013年，莆田市各级财务补助标准为人均280元，个人缴费60元。
农民个人缴费标准应根据当地经济社会发展水平进行合理的确定，使大多农民有经济能力承担个人缴纳的费用，随着经济社会的发展和农民群众对新农合制度认识的提高，在条件成熟的情况下，适当提高农民缴费标准，以增大基金总量，是新农合提高抗风险能力和医疗费用补助水平的有效途径。
二、调整基金分配新农合基金可根据各地的实际情况分为住院统筹基金、门诊统筹（包括一般门诊、特殊病种大额门诊）和风险基金等几个部分，调整基金分配实际上是对医疗补偿金的重新分配。
风险基金从统筹基金中提取，规模不得超过当年统筹基金总额的10%。
莆田市的住院统筹基金占提取风险基金后的90%，门诊统筹基金占10%。
福建省医疗保障局、福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见
福建省医疗保障局、福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见文章属性•【制定机关】福建省医疗保障局,福建省财政厅•【公布日期】2021.11.05•【字号】闽医保〔2021〕101号•【施行日期】2021.11.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文福建省医疗保障局、福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见闽医保〔2021〕101号各设区市医疗保障局、财政局，平潭综合实验区社会事业局、财政金融局：为贯彻以人民为中心的发展思想，全面深化“三医联动”改革，不断提高依法行政水平和医疗保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，结合我省实际，制定本实施意见。
一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党对医保事业的集中统一领导，紧紧围绕健康福建建设目标，牢牢抓住医保改革重要窗口期，以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，适应建设中国特色医疗保障制度需要，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度。
（二）基本原则。
坚持基本保障、公平享有。
从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。
坚持稳健持续、责任均衡。
守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。
坚持责任分担、多元保障。
坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。
坚持依法依规、科学决策。
统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。
二、规范管理（一）依法设立基本制度。
医疗保障基本制度由国家统一建立，包括拟订相关法律法规、制定相关政策并组织实施，各统筹区不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。
关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见
福建新农合医保门诊报销流程
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福建省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见-闽政办〔2016〕20号
福建省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------福建省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见闽政办〔2016〕20号各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》(闽委发〔2015〕3号)，加快建立分级诊疗制度，促进医疗资源合理利用，经省政府领导同意，提出如下实施意见。
一、总体要求围绕促进基本医疗卫生服务的公平性与可及性，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以家庭医生签约服务为切入点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，通过引导群众到基层首诊、畅通双向转诊通路、构建急慢分治格局、完善上下联动机制，逐步建立和完善分级诊疗制度。
2017年全省分级诊疗制度建设取得突破性进展，县（市）域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达65%。
到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，适应分级诊疗制度的医疗服务体系基本构建，基本建立符合国情省情的分级诊疗制度。
二、主要任务（一）加快建立分级诊疗运行机制1.明确各级各类医疗机构功能定位。
省、市三级医院主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，临床手术项目以三、四级手术为主，接受市、县医院转诊，逐步减少省、市三级医院普通门诊就诊比例，提高预约转诊比例。
我省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助
红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助――起付线降低至1.5万元――起付时间提前至今年1月1日时间：2011-8-18 信息来源：据悉，为使更多患有大病的困难群众得到救助，我省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助起付线将从3万元大幅调低至1.5万元，救助覆盖的起算时间范围从今年5月1日提前至1月1日。
福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助（简称大病救助）作为现行医保制度的补充，是省委、省政府2011年为民办实事项目内容之一，于今年5月1日启动实施以来，受到了城乡广大群众的欢迎和好评，解决了许多困难群众的燃眉之急和沉重负担，取得了良好的社会效应。
该“大病救助基金”主要面向六大救助群体：我省重点优抚对象（含革命五老人员）、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、重度残疾人、低收入家庭，以及其他特殊困难家庭及需要紧急医疗救助的重特大疾病患者。
主要救助的病种为所有恶性肿瘤、急性白血病、尿毒症、先天性心脏病、再生障碍性贫血。
考虑到大病患者特别是低保困难家庭面对高额医疗费用一般难以承受或望而却步，为了确保他们及时接受医疗并减轻其家庭实际负担，更好地把实事办好办实，进一步发挥爱心公益平台凝聚社会资源、保护生命健康的作用，省政府多次召开专题会议研究大病救助实施工作，并决定适当调整起付线和起付时间，原定3万元的大病救助起付线从即日起降低至1.5万元，起付时间由原定的2011年5月1日提前至2011年1月1日，原有的救助对象、救助病种、申请审批程序均保持不变。
附：福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金相关资料一、“大病救助基金”来源1、政府资助；2、社会各界捐赠；3、专项筹资活动及合作项目募集的资金；4、救助资金利息与增值收益；5、其他收入。
二、“大病救助基金”的救助对象1、重点优抚对象（含革命“五老”人员）；2、城乡低保对象；3、农村“五保”供养对象；4、重度残疾人；5、低收入家庭；6、其他特殊困难家庭及需要紧急医疗救助的人员。
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福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法
为建立全省统一规范的门诊特殊病种统筹补偿模式，科学合理确定门诊统筹补偿范围和工作程序，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度建设的意见》精神，制定门诊特殊病种统筹补偿办法，请各地结合实际认真执行。
一、基本要求
新农合门诊特殊病种统筹补偿是指对部分诊断明确、治疗周期较长、医疗费用较高、可在门诊治疗的疾病医疗费用，由门诊统筹基金予以补偿。
门诊特殊病种统筹补偿应遵循病种设置严格、补偿方案科学、费用控制有效、程序规范便民原则，根据门诊统筹基金规模和实际运行情况，及时总结经验，积极稳妥推进。
设区市卫生行政部门要加强对门诊特殊病种统筹补偿的指导。
二、基金筹集
在按照规定提取风险基金后，原则上门诊统筹基金不超过统筹基金总额20％。
2010年未列入普通门诊统筹试点的县（市、区），要适当降低门诊统筹基金的比例。
2010年开展普通门诊统筹试点工作的地区，应根据历年门诊特殊病种补偿支出和2010年门诊特殊病种政策调整情况合理设定门诊特殊病种和普通门诊基金的分配比例。
三、门诊特殊病种
新农合门诊特殊病种分为甲、乙两类进行管理，甲类必须列入补偿范围，乙类为供选择的病种。
2010年各统筹地区均应将甲类病种列入补偿范围，同时根据实际情况将乙类病种逐步列入统筹补偿范围。
（一）甲类门诊特殊病种
1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）；
2.重症尿毒症透析；
3.器官移植抗排异反应；
4.精神分裂症；
5.慢性心功能不全；
6.再生障碍性贫血；
7.系统性红斑狼疮；
8.癫痫病；9.高血压（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病（辅助治疗）；13.苯丙酮尿症；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍。
（二）乙类门诊特殊病种
1.类风湿关节炎；
2.不孕不育症；
3.胃或十二指肠溃疡；
4.慢性肾炎；
5.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；
6. 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；
7.强直性脊柱炎；
8.肝硬化（失代偿期）；
9.甲状腺功能亢进；10.脑卒中及后遗症；11.帕金森氏病及综合症；12.重症肌无力。
四、诊断及治疗定点医疗机构
（一）诊断机构
门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院具有主治医师资格的医务人员诊断。
由卫生院诊断的具体病种由县级新农合管理委员会办公室确定。
县级新农合经办机构应组织专家制定门诊特殊病种的诊断标准。
（二）治疗机构
门诊特殊病种的治疗机构原则上应当是乡镇卫生院及二级定点医疗机构。
高血压和糖尿病等部分病种由二级定点医疗机构确定治疗方案后，可试行在具备定点医疗机构资质的村卫生所治疗。
五、补偿方案
（一）补偿方案
门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，统一设置补偿比例，原则上不高于50％。
由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，应根据不同病种分别设置封顶线，原则如下：
1.恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、再生障碍性贫血和血友病等病种的封顶线不低于1万元。
2.系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力的封顶线不低于5000元。
3.精神分裂症、癫痫病、类风湿关节炎、不孕不育症、强直性脊柱炎的封顶线不低于2500元。
4.支气管哮喘、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症的封顶线不低于1500元。
5.高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、结核病（辅助治疗）、胃或十二指肠溃疡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）的封顶线不低于800元。
参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。
参合人员在年度内既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。
（二）药品目录和诊疗项目
各设区市统一规定新农合门诊特殊病种药品和诊疗项目目录的原则要求，各县结合实际情况制定《新型农村合作医疗门诊特殊病种药品目录和诊疗项目》。
药品目录以通
用名（剂型）制定。
六、门诊特殊病种补偿的审核认定
（一）申报、确认资格程序
1.各县（市、区）新农合管理委员会办公室确定本县新农合门诊特殊病种的定点医疗机构。
参合农民在定点医疗机构领取《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》（以下简称《审批表》），经相应级别医疗机构符合条件的医务人员作出明确诊断并出具诊断证明书，签注意见，并经定点医疗机构新农合管理科室复核。
2.参合农民持《合作医疗证》、《审批表》、诊断证明书向县（市、区）新农合经办机构申请，确认为当年度门诊特殊病种补偿对象，享受门诊特殊病种补偿政策。
3.县级新农合经办机构可根据实际情况，委托定点医疗机构对参合患者的申报材料进行门诊特殊病种资格初审或审核，定期报县级新农合经办机构审核、备案。
对不具备申报资格的申请人，由县级经办机构或定点医疗机构新农合管理科在《审批表》上注明原因，并退还申请人。
（二）补偿程序
1.患有门诊特殊病种的参合农民可自主选择1～2家县内定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予补偿；需要在县外医疗机构或需要在多家定点医疗机构治疗的门诊特殊病种患者，应事先报县新农合经办机构同意，否则所发生的门诊医疗费用不予补偿；对于未经确认具有门诊特殊病种补偿资格的患者，不予办理补偿。
2.参合患者办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊收费票据、药品清单、门诊病历等相关材料。
3.门诊特殊病种补偿实行每季度集中办理一次。
具备条件的地区应积极开展门诊特殊病种即时补偿。
七、关于违规行为的处理
（一）门诊病历不得出借、转让、倒卖，一经发现，将取消门诊特殊病种补偿待遇。
（二）患有门诊特殊病种的参合农民虚开倒卖药品、骗取新农合基金的，将追回补偿款并取消门诊特殊病种补偿待遇。
（三）定点医疗机构医务人员弄虚作假，提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取新农合基金的，除追回非法所得外，按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》予以处理。
（四）定点医疗机构以非法行为套取新农合基金的，一经查实，取消门诊特殊病种补偿定点医疗机构资格；情节严重的，依法追究责任。
（五）新农合经办机构要认真办理门诊特殊病种患者的资格审批、费用补偿、基金结算、患者投诉，及时研究处理工作中存在的问题，对由于工作不负责任等影响群众利益的，由县级卫生行政部门提出批评并责令限期整改。