美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指
腹水的分度及治疗
腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。
中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
美国的腹水的分级1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2级 :容易检测到,但量少;3级 :明显但没有腹壁紧张4级 :明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。
受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。
腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。
EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
《2023年美国肝病学会实践指南：+慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译
熊号峰，等. 《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译熊号峰，孙丽莹首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心重症肝病科，北京 100050通信作者：孙丽莹，******************（ORCID：0000-0003-1101-7994）摘要：美国肝病学会专家小组于2023年11月9日在Hepatology发表了慢加急性肝衰竭（ACLF）和肝硬化危重症患者管理实践指南。
该指南对ACLF的定义、预测模型、肝硬化合并ACLF和/或危重症患者脏器功能衰竭管理等进行了详细地阐述，本文对其要点进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；肝硬化；治疗学；美国An excerpt of American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis in 2023XIONG Haofeng， SUN Liying.（Department of Severe Liver Diseases， Liver Research Center， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）Corresponding author： SUN Liying，******************（ORCID： 0000-0003-1101-7994）Abstract：The expert panel of American Association for the Study of Liver Diseases published Practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis on November 9， 2023 in Hepatology. This practice guidance elaborates on the definition of acute-on-chronic liver failure，prediction models，and the management of liver cirrhosis comorbid with acute-on-chronic liver failure and organ failure in critically ill patients， and this article gives an excerpt of the key points in the practice guidance.Key words：Acute-On-Chronic Liver Failure； Liver Cirrhosis； Therapeutics； United States慢加急性肝衰竭（ACLF）指伴有或者不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。
2021年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍
肝脏２０２１年６月第２６卷第６期·指南与共识·２０２１年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍刘玉凤 熊号峰 基金项目：北京市医院管理中心扬帆计划重点医学专业（ＺＹＬＸ２０１８０２）；北京市中医管理局（ＪＪ ２０２０ ５３）作者单位：１０００１５ 国家传染病医学中心（北京）首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科通信作者：熊号峰，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｈａｏｆｅｎｇｍｄ＠ｑｑ．ｃｏｍ 美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）在犎犲狆犪狋狅犾狅犵狔上于２０２１年５月３日在线发布了腹水和肝肾综合征（ＨＲＳ）的诊断、评估和管理指南［１］，取代此前于２０１２年发布的旧版指南。
这个指引性文件为腹水和ＨＲＳ的管理提供了以数据为支撑的临床路径，与ＡＡＳＬＤ制定的其他建立在文献回顾基础上、提供证据等级和推荐强度的指南略有不同，本指南是经专家小组在全面回顾和分析相关文献的基础上协商一致制定，并提供了指导声明。
该指南由ＡＡＳＬＤ实践指南委员会实施监督。
现将该指南摘译如下供大家参考。
一、介绍肝脏失代偿定义为腹水、肝性脑病和门静脉高压胃肠道出血，是肝硬化自然病史的重要标志。
腹水通常是第一个失代偿定义事件，每年有５％～１０％代偿性肝硬化患者会发生腹水。
腹水发生后，５年生存率可从８０％减少至３０％。
ＨＲＳ是肝硬化的晚期并发症，３．２％的肝硬化出院患者存在ＨＲＳ，与没有ＨＲＳ的出院患者相比，ＨＲＳ患者住院死亡率高（约４６％），住院时间更长，住院费用更高。
二、腹水的初步诊断和处理（一）腹水患者的诊断评估 腹水的初步评估应包括病史、体格检查、腹部超声、肝肾功能的实验室评估、血清和尿液电解质以及诊断性腹腔穿刺术。
血清白蛋白腹水梯度≥１．１ｇ／ｄＬ高度提示存在门静脉高压症，通常由肝脏疾病导致，准确率约为９７％；而血清白蛋白腹水梯度＜１．１ｇ／ｄＬ提示其他原因导致的腹水。
推荐意见：１．对于所有新发腹水的患者，均应进行诊断性穿刺术并留取检查样本。
肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案
肝硬化腹水中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀。
2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》《实用内科学》，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：(1)气滞湿阻证：主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。
次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。
(2)气虚血瘀证主症：腹胀按之不坚；胁下胀满或疼痛；纳呆食少，食后胀甚，得暖气、矢气稍减；舌苔薄白腻。
次症：下肢水肿；小便短少；脉弦。
(3)湿热蕴结证主症：腹大坚满：脘腹胀急;烦热口苦;渴不欲饮；大便秘结或溏垢；舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。
次症：面目皮肤发黄；小便赤涩；脉弦数。
(4)肝肾阴虚证主症：腹大胀满，或见青筋暴露；面色晦滞；唇紫；口干而燥;；心烦失眠；舌红绛少津,苔少或光剥。
次症：时或鼻衄，牙龈出血；小便短少；脉弦细数。
(5)脾肾阳虚证主症：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急;面色苍黄，或星呈白；便溏；畏寒肢冷；舌体胖，质紫，苔淡白。
次症：脘闷纳呆；浮肿；小便不利；脉沉细无力。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合鼓胀病和肝硬化腹水的患者；2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
（四）标准住院日为≤15天（五）入院检查项目1.必需的检查项目肝功能、肝胆脾超声、凝血功能、血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肾功能、电解质、乙肝五项、HBV-DNA定量、血液肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、血糖；心电图、胸部CT。
ww临床指南 成人肝硬化腹水的治疗 OMGE
OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚 译 刘厚钰 校 一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。
本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。
腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。
其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。
二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。
21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。
结合检测血清AFP,可筛查肝癌。
31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。
21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。
31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。
四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。
21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。
31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。
41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。
51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。
61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。
肝硬化诊治指南(2019完整版)
肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
2009年美国肝硬化腹水处理指南
2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。
这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。
这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。
虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。
对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。
在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。
检索仅包括英文出版文献及人类资料。
同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。
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临床研究正在进行 。由于我国 PL C 常见高发 ,大多数患者具 有乙肝和肝硬化背景 ,起病隐袭 、进展迅速 ,确诊时往往已达晚 期 ,不能手术切除或 TACE 治疗的患者较多 ,生存期较短和预 后极差 ,有必要去积极探寻高效低毒的新的系统化疗及其与分 子靶向药物合理的联合应用 。
十一 、结语 综上所述 ,PL C 是我国的高发肿瘤 ,治疗难点在于 : ①大多 数患者具有乙肝和肝硬化背景 ,常合并肝功能障碍 ; ②发病年 龄相对较低 ,进展迅速 ,容易发生肝内播散和远处转移 ; ③仅部 分患者可接受手术治疗 ,根治性切除率较低 ; ④手术后复发率 高 。一般认为 ,影响疗效的重要因素包括肿瘤的大小和数目 、 肿瘤累及的部位和范围 、门静脉癌栓与远处转移 、肝功能代偿 程度及全身状况 。因此 ,必须重视 PL C 的早期发现和早期诊 断 ,强调实施规范化综合治疗 。首先必须遵循循证医学的基本 原则 ;其次应该广泛深入地开展多学科交流 ,为 PL C 患者制定 最佳的个体化治疗方案 ,避免不恰当或者过度治疗 ;第三 ,应该 把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合 。此外 ,专科医 疗准入制度的健全和专业医师培训对于 PL C 的规范化诊断治 疗也是非常重要和必须的 。由于时间限制 ,有关研讨会对于肝 癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流 ,如肝癌局部消融治
Hepatology , 2009 ,49 :2087 - 2107 . )
(收稿日期 :2009206201) (本文编辑 :赖荣陶)
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疗的其他方法 、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症 治疗 、切除术后辅助治疗等 ,以及综合应用多种治疗方法针对 性的个体化治疗 ,均有待今后进一步探讨 。
在对 PL C 诊疗的实践经验和临床研究进行认真讨论后 , 本共识由若干专家执笔写作 ,虽经反复修改 ,仍难免局限性 ,因 此 ,需要不断补充 ,动态完善 。更有必要在上述多学科专家共 识的基础上 ,积极借鉴国际指南和国内外的最新进展 ,主要依 据循证医学的原则制定出符合我国国情的 PL C 临床指南 ,那 样必将有力地推动 PL C 规范化诊疗和研究和提高水平 ,为我 国人民和全人类的卫生健康事业作出积极贡献 。
葡萄糖
细胞学检查
乳酸
总蛋白
乳酸脱氢酶
甘油三酯
胆固醇
淀粉酶
总胆红素
纤维粘连蛋白
革兰染色
糖胺多糖
9. 除非患者血钠 < 120～125 mmol/ L ,否则不应限制液体 的摄入 。( Ⅲ, C)
10 ( Ⅱa , C)
11 . 利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗 , 其次为序贯性大量腹腔放液治疗 。( Ⅱa , C)
23. 对于之前没接触过喹诺酮类药物 ,且无呕吐 、休克 、2 级以上肝性脑病或血清肌酐 < 3 mg/ dl 的患者 ,口服诺氟沙星 (400 mg/ 次 ,每日 2 次) 是除静滴头孢菌素类药物之外的一个 替代治疗选择 。( Ⅱa , B)
24. 腹水中性粒细胞计数 ≥250/ mm3 并有感染症状和体 征 (体温 > 37 . 8 ℃、腹痛或肌紧张) 的患者 ,应在等待腹水培养 结果出来前经验性抗生素治疗 ,如静脉滴注三代头孢菌素 ,推 荐头孢他啶 (2 g ,8 h 一次) 。( Ⅰ,B)
多个随机临床试验或荟萃分析 一个随机对照或非随机临床试验 仅为专家共识 、病例观察或医疗标准
(原文参见 : Runyon BA ; AASLD Practice Guidelines Co mmittee.
Management of adult patient s wit h ascites due to cirrhosis : an update.
(收稿日期 :2009203217) (本文编辑 :陈成伟)
美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南 (2009 年版)
丁晓东 范建高
评估与诊断 1 . 首次发生腹水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿剌
以明确腹水性质 。( Ⅰ, C) 2 . 因腹腔穿刺时出血非常罕见 ,腹腔穿剌前不推荐常规
预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板 。( Ⅲ, C) 腹水分析 3 . 腹水检测项目应包括 :腹水细胞计数和分类 ,腹水总蛋
推荐意见分级
分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱa 类 Ⅱb 类 Ⅲ类 证据水平 A 级 B 级 C 级
有证据表明或普遍认为治疗措施有益 、有用 、有效 治疗措施的有用性 、有效性证据和观点不一致 多数证据表明有用 、有效 ;多数人认为有用 、有效 多数证据表明无用 、无效 ;多数人认为无用 、无效 有证据表明或普遍认为治疗措施无用 、无效 ,甚至有害
肝移植手术 。( Ⅰ,B) 自发性细菌性腹膜炎 21. 疑似自发性细菌性腹膜炎 ( SBP) 的患者 (如腹痛 、肌紧
张 、发热 、肝性脑病 、肾衰竭 、酸中毒或外周血白细胞升高) ,应 多次进行腹腔穿刺以明确诊断 。( Ⅰ,B)
22. 腹水中性粒细胞计数 ≥250/ mm3 ,应进行经验性抗生 素治疗 ,如静脉滴注三代头孢菌素 ,推荐头孢他啶 (2 g ,8 h 一 次) 。( Ⅰ, A)
12 . 肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗 。( Ⅰ,B) 难治性腹水 13 . 持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选
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(杨秉辉 、丛文铭 、周晓军 、陈孝平 、杨甲梅 、樊嘉 、王建华 、 杨仁杰 、李槐 、蒋国梁 、曾昭冲 、陈敏华 、陈敏山 、梁萍 、吕明德 、 罗荣城 、刘鲁明 、秦叔逵 、叶胜龙等参与执笔 。肝癌专家共识研 讨会和有关工作得到了拜耳先灵医药保健有限公司的大力支 持 ,国际医学信息服务公司 ( EMD) 以及爱思唯尔国际出版集 团给予了积极协助 ,特此致谢 !) 叶胜龙 秦叔逵整理 吴孟超 汤钊猷 孙燕 管忠震审阅
试验入选条件的特定患者可考虑 TIPS 治疗 。( Ⅰ, A) 18. 不适合行腹腔穿刺 、肝移植或 TIPS 的难治性腹水患
者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术 。( Ⅱb, A) 肝肾综合征 19. 静脉输注白蛋白联合血管活性药物 (如奥曲肽和米多
君) 可用于 Ⅰ型肝肾综合征的治疗 。( Ⅱa , B) 20. 合并 Ⅰ型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应优先考虑
白含量以及血清 - 腹水白蛋白梯度 ( SAA G) 。( Ⅰ,B) 4 . 疑有腹水感染时 ,推荐抗生素治疗前做腹水细菌培养 。
( Ⅰ,B) 5 . 腹水的其他检验项目应根据疾病而定 (见表 1) 。( Ⅱa ,
C) 6 . 对各种类型腹水患者不建议作 CA125 测定 。( Ⅲ,B) 腹水的治疗 7 . 酒精性肝损伤腹水患者需戒酒 。( Ⅰ,B) 8 . 肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食 (88 mmol/ L ,相
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择 。( Ⅰ, C) 14. 单次排放腹水量小于 4～5 L 者 ,不必在腹穿后输注白
蛋白 。( Ⅰ, C) 15. 大容量排放腹水的患者 ,建议每 1 L 腹水输入 6～8 g
白蛋白 。( Ⅱa , C) 16. 难治性腹水者 ,应优先安排进行肝移植治疗 。( Ⅱa ,
C) 17. 符合经颈静脉肝内门 - 体分流术 ( TIPS) 的随机对照
当于每天 2 g 氯化钠) 和口服利尿剂 (螺内酯单用或联用呋噻
作者单位 :200092 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科
米) 。( Ⅱa , A)
表 1 腹水的实验室检查
常规项目 建议项目
不常用项目
无价值项目
细胞计数及 血培养瓶中细菌
分类
培养
抗酸杆菌涂片及
培养
酸碱度 (p H)
白蛋白
25. 腹水中性粒细胞计数 ≥250/ mm3 且高度怀疑继发性 腹膜炎的患者 ,应测定腹水中总蛋白 、乳酸脱氢酶 、葡萄糖 、革 兰染色 、癌胚抗原和碱性磷酸酶 ,以鉴别 SBP 与继发性腹膜
Chinese Hepatology , J un. 2009 ,Vol . 14 ,No . 3
炎 。( Ⅱa , B) 26 . 腹水中性粒细胞计数 ≥250/ mm3 且临床怀疑 SB P 的
患者 ,若血清肌酐 > 1 mg/ dl 、尿素氮 > 30 mg/ dl 或胆红素 > 4 mg/ dl ,应在发现后的 6 h 内大量静脉滴注白蛋白 (1. 5 g/ kg) , 连续 2 d ,从第 3 天起每日输注 1 g/ kg 白蛋白 。( Ⅱa , B)
自发性细菌性腹膜炎的预防 27 . 对于肝硬化合并消化道出血的患者 ,应静脉滴注头孢 曲松 (每日 1 次) 或口服诺氟沙星 (每日 2 次) ,共 7 d 。( Ⅰ, A) 28 . 曾有 SBP 的肝硬化腹水患者应接受预防性诺氟沙星 (每天 1 次) 或复方磺胺甲口恶唑治疗 。( Ⅰ, A) 29 . 对无消化道出血的肝硬化腹水患者 ,若腹水白蛋白 < 15 g/ L 并有以下一项异常者 :血肌酐 > 1. 2 mg/ dl ,尿素氮 > 25 mg/ dl ,血钠 < 130 mmol/ L ,或 Child - Pugh 评分 > 9 分且 总胆红素 > 3 mg/ dl ,应接受长期口服诺氟沙星或复方磺胺甲口恶 唑治疗 。( Ⅰ, B) 30 . 每日应用抗生素的效果优于间断用药 ,因后者易产生 细菌耐药 ,因此推荐每日一次给予抗生素 。( Ⅱb, C)