肘管综合征研究进展

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外科PPT课件肘管综合症的最新进展(ppt文档)

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肘管综合症的最新进展
The novel progress of carpal tunnel syndrome
李永平, 梁炳生，张登峰，常文凯山西医科大学第二医院骨科
山西医科大学第二医院骨科
定义（Definitions）
肘管综合征( Cubital Tunnel Syndrome CuTS)是尺神经在肘管内因受压或牵伸引起以手部肌肉萎缩无力及手尺侧麻木、疼痛为主要表现的尺神经进行性损害的征候群。临床上比较多见,在周围神经压迫性疾病中仅次于腕管综合征, 占第2 位。由于肘管的特殊解剖结构及尺神经的主要功能是支配手内在肌, 主管手部精细动作, 导致损伤后功能极不易恢复, 故对本病的正确认识及早期诊治非常必要。

肘管综合征的解剖学研究

关键词肘管综台征弓状韧带
尺神经
尺神经沟
用成人常规防腐尸体２０具共４Ｏ侧（男２４侧，ｌ女６删）上肢，术放大镜下细致解手剖，点观察了弓状韧带的位置和肘部尺神重经的关系。并在６０块游离肱骨（０侧，／３Ｅ右３Ｏ侧）观测了尺神经沟的深度和宽度。测上量工具为游标卡尺（精确度为００ｒｍ）．２ａ和直
杂志，９８Ｉ（）９。ｌ９，６４２９
３杨琳、．高英茂等。格氏解剖学．杂资江杂德立。贵阳医学院人体解剖教研室贵阳中医学院第二附属医院贵阳５００５０４
Ｉ材料与方法
度以及尺神经在该韧带深面的情况，并在６块游离ｏ
脏骨上观测了尺神经掏的形态、度和宽度；肘管深对与周围结构关系作了相应的观察．临床上常见的对
肘管综台征的发病原因怍了形态学的研究。
摘要研究了２具（０）ｏ４侧成人尸体上肢的
肘管结构．测了弓状韧带的位置、度、度和厚观长宽
游离肱骨上观测了尺神经沟的深度和宽度，为肘管的临床应用提供形态学基础和可供参考的解剖学依据。
２２尺神经沟的深度与宽度．
静脉及一些结缔组织。仅就尺神经及其分支和尺侧上副动脉进行了观察。２４１尺神经及其分支．．尺神经为肘管内的主要内容，贴尺神紧经沟走行，向下穿前臂肌问隔进入前臂前区。尺神经在肘管内的横径为：．１．７ｍ０４ ±００ｃ（．０．５ｍ）肘管的管径为：．０．０３～Ｏ４ｃ；０６士００ｃ０４～０６ｃ；神经在肘管内发出９ｍ（．８．８ｍ）尺

肘管综合征的研究进展

・综述・肘管综合征的研究进展李文军　顾玉东　史其林作者单位:200040　上海,复旦大学附属华山医院手外科(李文军Emial :erjunli @hot 2 ) 肘管综合征是最常见的神经嵌压性疾病之一,发病率仅次于腕管综合征。

人类对其认识经历了近两个世纪,了解该病的发展史可更好地预防和治疗本病。

笔者就其外科治疗史、肘管解剖的特殊性以及特殊类型肘管综合征等方面的近期文献进行综述。

一、肘管综合征的外科治疗史1.探索阶段(1816～1897年)[1]:1816年,Henry 首次报告1例14岁女孩因肘下尺神经支配区严重疼痛,经过3年保守治疗无效后,施行了尺神经肘管近端切断术,术后患者的疼痛消失,但遗留严重的尺神经功能障碍。

1878年,Photinos 首次报告4例肘部尺神经麻痹患者的治疗结果;同年,Emle -Paul 用神经松解和延长术治疗肘管综合征,神经延长的理论基础是神经兴奋性的丧失。

当时认为尺神经麻痹大多是肘部创伤和肘关节炎引起,尺神经半脱位也是原因之一。

随着认识的深入,半脱位作为致病因素受到质疑,因为仅少数尺神经半脱位的患者最终发展为有症状的尺神经炎;此外,大多数双侧半脱位患者,仅一侧有症状,即使是现在,尺神经半脱位的病理机制仍在探讨中。

1888年,P oncet 首次采用尺神经沟成形术治疗尺神经半脱位,术后效果良好。

2.发展阶段(1898～1959年)[1]:1898年,Curtis 首次报告尺神经皮下前置移位术。

20世纪初,迟发性尺神经炎的治疗包括神经减压、尺神经沟再造、尺神经前移、肱骨髁上斜形截骨术,其中尺神经前移术被接受并得到发展。

这是因为肘部运动时的反复摩擦和牵拉是发生迟发性尺神经炎的主要原因,故将尺神经从其原来的走行移到宽松的环境是合理的。

皮下前置术最大的缺点是尺神经易受到损伤,因此又发展了尺神经肌内前置术、肌下前置术。

1951年,K ing 报告了内上髁切除术。

随后,M organ 对内上髁切除术作了补充,并认为此术式避免了屈肌瘢痕的形成和肘关节运动对尺神经的拉伸,具有不干扰尺神经及其分支、疼痛少、恢复快等优点。

综合康复治疗肘管综合征的临床疗效观察

摘要
于昆仑
目的：观察术中电刺激、生物蛋白胶、术后分米波综合措施治疗肘管综合征的临床疗效，以探索尺神经损伤较佳的治
疗方法。
方法：肘管综合征患者６例，４随机分为两组：合治疗组（）中应用电刺激＋综Ａ组：术生物蛋白胶，术后行分米波辐射治疗。对照组（）术后口服甲钴胺。两组均行尺神经松解＋Ｂ组：前置术。观察两组的运动、感觉功能和电生理变化。
ｃｍｐｅｓｏ，ｃｍｐｅｅｓｖｅａｉｔｔｎｒｕｒｒａｅｔｌｃｒｔｌｔｎｉｐｏｅｎｇｕｎｅｌｅｏｒｓｉｎｏｒｈｎｉｅｒｈｂｌａｉｇｏｐｗｅｅｔｅｔｄｗｉｅｅｔｉｓｉａｉ，ｂｏｒｔｉｌｅａｄｄｃｉ－ｉｏｈｃｍｕｏｎｔｒｗａｅｈｏｔｏｏｐｗｅｅｒａｅｗｔｒｇ．Ａｌｔｅｐｔｎｓｅｅｅａｕｔｄｉｆｎｔｎｏｔｎｎｅｖ；ｔｅｃｎｒｌｇｕｒｔｔｄｉｄｕｓｒｅｈｌｈａｉｔｅｗｒｖｌａｅｗｔｕｃｉｆｍｏｉａｄｈｏｏｓｎｏｙａｄｅｅｔｏｈｓｏｏｙｃａｇｓａｔｒｔｅｔｎ．ｅｓｒｎｌｃｒｐｙｉｌｇｈｎｅｆｒａｍｅｔｅＲｅｕｔＳｘｍｏｔｓｆｔｒｏｅａｉｎｉｃｍｐｅｅｓｖｒｈｂｌａｉｎｒｏｐｈｅｆｃｉｅｒｔｗｓ４３％，ｒｃｖｒｓｌ：ｉｎｈａｅｐｒｔ，ｎｏｒｈｎｉｅｅａｉｔｔｇｕｔｅｆｅｔａｅａ８．８ｏｉｏｖｅｏｅｙｒｔ６８％；ｉｏｔｏｏｐｔｅｆｃｉｅａｅｗｓ９３％，ｒｃｖｒａｅ１８％．Ｔｌｅｍｏｔｓｆｔｒｏｅａａｅ４．８ｎｃｎｒｌｇｕｈｅｆｔｒｔａ５．８ｒｅｖｅｏｅｒｔ２．８ｙｗｅｖｎｈａｅｐｒ — ｔｎｎｏｒｈｎｉｅｒｈｂｌａｉｎｇｏｐｔｅｅｆｃｉｅａｅａ９．５％，ｒｃｖｒａｅ６．５；ｉｃｎｒｌｒｕｉ，ｉｃｍｐｅｅｓｖｅａｉｔｔｕｈｆｔｒｔｗｓ３７ｏｉｏｒｅｖｅｏｅｒｔ８７％ｙｎｏｔｇｏｐｏｔｅｆｃｉｅａｅｈｅｅｔｒｔｗａ７．０％，ｒｃｖｒｒｔ４．５．Ｔｅｅｅｅｔｔｔａｓｇｉｉａｔｉｅｅｃｓｎｆｃｉｅｖｓ５０ｅｏｅｙａｅ３７％ｈｒｗｒｓａｉｉｌｉｎｆｎｄｆｒｎｅｏｅｆｔｓｃｃｆｅｖｒｔａｄｅｏｅｒｔｉｂｔｇｏｐ．Ｓｘａｅｎｒｃｖｒａｅｎｏｈｒｕｓｉｍｏｔｓｆｔｒｐｒｔｎｈｒｉｎｒｔｎｏｅｔｌ，ｍｏｏｐｔｎｉｌ，ｙｎｈａｅｏｅａｉｔｅｅｎｅａｉｐｔｎｉｓｏｏａｔｒｏｅｔｓａ

肘管综合征的诊疗进展

文章编号：1005-619X (2021)07-0688-04DOI 编码：10.13517/m.2021.07.006作者单位：300192南开大学附属天津市第一中心医院通信作者：孙玉福肘管综合征的诊疗进展王炳祺孙玉福【摘要】肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病。

目前，治疗肘管综合征的术式较多，主要包括尺神经单纯原位松解术、尺神经皮下前置术、尺神经肌下前置术、肱骨内上髁切除术等，各术式均有其优缺点。

本研究总结最新的循证研究结果，并根据这些信息确定肘管综合征最佳治疗方法，以帮助指导诊断和制定治疗计划。

【关键词】肘管综合征；手术方式；研究进展【Abstract 】Cubital tunnel syndrome is a common peripheral nerve entrapment disease.At present ，there are many methods for the treatment of cubital tunnel syndrome ，including insitusimple decompression (SD).of the ulnar nerve ，subcutaneous preposition of the ulnar nerve ，submuscular preposition of the ulnar nerve ，and resection of the internal humerus epdylar ，etc.Each method has its own advantages and disadvantages.This study summarizes the results of the latest evidence-based studies and use this information to determine the best treatment for cubital tunnel syndrome to help guide diagnosis and treatment planning.【Key words 】Cubital tunnel syndrome ；Surgical option ；Research progress肘管综合征的治疗决策是一个复杂的过程，经过多年的研究与探讨对该病仍存在很多争论，其治疗方法目前尚未完全统一[1]。

肘管综合征的病因诊断及治疗进展

文章编号:１００８－５５７２(２０１８)０４－０３４２－０４肘管综合征的病因诊断及治疗进展黄熠东,常文凯(山西医科大学第二医院骨科,山西太原㊀０３０００１)㊀㊀中图分类号:R６８８㊀㊀文献标识码:A㊀㊀肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病,可导致手功能严重障碍,影响患者工作与生活.近年来将高频超声㊁磁共振神经成像应用于肘管综合征病因诊断的研究备受关注,早期病因诊断对该病的手术治疗有重要意义.该病手术治疗的术式多种多样,选用何种术式一直是一个争论的焦点.本文通过查阅近年国内外相关文献,就肘管综合征的病因诊断及手术方式的研究进展作一综述,旨在明确病因诊断对于术式选择的重要性及各术式的优点与不足,为临床诊治提供指导.肘管综合征(c u b i t a l t u n n e l s y n d r o m e,C u T S)是尺神经在肘部及其周围受到卡压而引起尺神经进行性损害的临床征候群,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压性疾病[１].１８７８年P a n a s首次报道因骨变形导致的尺神经麻痹,１９１６年H u n t称之为迟发型尺神经麻痹,１９５７年O s b o r n e将其命名为迟发性尺神经炎,并提出尺侧屈腕肌两头之间的束带可导致尺神经的压迫[２],１９５８年F e i n d e l和S t r a t f o r d详细的描述了该病,并提出肘管及肘管综合征的概念[３],一直沿用至今.１㊀肘管综合征精准化诊断的发展肘管综合征的诊断主要依据病史㊁典型临床症状㊁体征及神经电生理检查,缺乏对神经直观的形态学判断.神经电生理检查具有定位诊断价值,能判断神经受损的严重程度,还能排除腕尺管综合征㊁胸廓出口综合征㊁臂丛神经损害等相关疾病[４].但其为有创检查,无法准确显示神经损伤的位置,无法鉴别周围神经纤维黏连及占位性病变,无法做出病因学诊断.随着检查技术不断发展,高频超声(u l t r a s o u n d, U S)㊁磁共振神经成像(m a g n e t i cr e s o n a n c en e u r o i m a g i n g, MR N)的应用,使周围神经卡压性疾病的诊断更加直观化㊁精准化.１．１㊀高频超声检查(u l t r a s o u n d,U S)㊀１９８８年F o r n a g e[５]报道应用超声对坐骨神经损伤的患者进行探查,发现神经损伤区连续性中断,神经结构及周围组织结构的声像图发生改变.１９９１年P i l s等[６]通过对比肘管综合征患者及健康志愿者肘部尺神经的超声表现,发现肘管综合征患者尺神经表现为增厚的低回声影.１９９５年S i l v e s t r i等[７]采用高频超声观察离体神经,发现周围神经的纤维束在声像图上表现为弱回声,而神经周围的结缔组织表现为强回声.随着高频超声逐渐应用于周围神经疾病的诊断,目前认为正常神经声像图表现为纵切面条索状㊁平行排列的低回声束,其间分隔有线状高回声带;横切面呈类圆形,周围有高回声包绕[８].神经损伤的声像图表现为局部神经增粗,回声减低,神经内的带状强回声(神经束膜)消失.随着高频超声检查分辨率的提高,通过测定尺神经的回声变化㊁最大横径㊁横截面积,观察周围组织有否异常回声,直观判定尺神经形态变化情况㊁肘管部有无异常解剖结构,明确尺神经卡压的部位及卡压原因[９],为术前评估提供病因学的影像依据.近年来,国内外多名学者先后将高频超声应用于肘管综合征的病因诊断中.２０１４年B a b u s i a u x等[１０]选取经临床表现㊁电生理检查确诊的６０例肘管综合征患者,通过屈肘和伸肘位动态观察尺神经及肘管形态㊁测量尺神经最大横截面积及肘管平整指数㊁评估尺神经稳定性,超声所见与术中所见㊁肌电图表现相符,表明高频超声可以有效的做出病因学诊断.２０１７年C h a n g等[１１]认为高频超声检查可发现占位性病变,尤其对囊性肿物很敏感,其３５例肘管综合征患者,囊性肿物检出率为３５．２９％,高于既往文献报道,对该病的病因构成提出新的观点.高频超声还具有直观㊁无创㊁操作简单㊁可反复检查等优点,逐渐成为肘管综合征常规检查手段,尤其适于基层医院推广应用.１．２㊀磁共振神经成像(m a g n e t i cr e s o n a n c en e u r o i m a g i n g, MR N)㊀２０世纪９０年代MR I在周围神经损伤中的作用已得到充分肯定,但常规MR I检查只能显示周围神经干的大黄熠东,常文凯．肘管综合征的病因诊断及治疗进展[J]．实用骨科杂志,２０１８,２４(４):３４２Ｇ３４５．２４３㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２４,N o．４,A p r．２０１８㊀体解剖形态,难以显示神经的细微结构[１２].１９９２年H o w e 等[１３]应用MR N较清晰的显示了周围神经,获得了高分辨率的影像,使周围神经成像技术得到很大的推进.MR N能直观显示神经异常及局部肌肉失神经的变化,还能评估神经卡压点及神经周围解剖结构的改变.目前应用３．０T MR仪及相应成像设备,可以清晰显示外周神经解剖结构及病理特征[１４].正常神经在T１W I和T２W I上与骨骼肌信号相同,脂肪抑制影像上呈等信号或轻度高信号,走行自然,神经束大小一致,周围环绕脂肪界面[１５].因神经卡压时压力作用于神经外膜,使血管受压,血流缓慢,导致血Ｇ神经屏障破坏㊁微循环障碍,发生神经内水肿,然后神经纤维发生脱髓鞘,外膜增厚,故T２W I信号改变是判定周围神经损伤及其程度的主要依据.２００９年P h a m等[１６]研究发现MR N 能够直接准确的辨别尺神经受损的部位,显示神经受损的程度,并可以显示受损原因,可作为临床及电生理检查的补充,且在MR N显示神经形态无明显变化的病例中,可通过神经所支配肌肉的信号改变来判断神经是否损伤.２０１２年K e e n 等[１７]证实肘管综合征患者尺神经于T２W I上信号增高,神经束破坏或消失,尺神经支配的肌肉可呈水肿样或脂肪浸润信号.与高频超声相比,磁共振神经成像软组织对比度高,利于显示单个神经束增粗㊁破坏或消失等异常,并能很好显示去神经支配后继发的肌肉改变,对诊断尺神经卡压的敏感性及特异性更高,可在术前对尺神经卡压的严重程度及卡压因素进行评估,指导临床选择手术方案.值得注意的是MR N 在周围神经损伤的诊断和预后判断时,由于不能检测到小的神经轴突的生长,且修复的神经术后会保持长期的高信号,并不能用于判断神经的再生[１８].虽然MR N在周围神经卡压中具有很高的临床应用价值,但对设备及操作技术要求较高,费用高昂,未广泛应用于临床.２㊀肘管综合征的术式选择手术治疗的术式有单纯尺神经松解㊁肱骨内上髁切除及尺神经前置三大类[１９].近年来,随着微创理念的推广及微创技术的进步,内窥镜技术逐渐用于该病的治疗.２．１㊀术式概述㊀单纯尺神经松解术通过切开肘管支持带,达到松解尺神经的目的.１９７０年O s b o r n e[２０]报道切开尺侧腕屈肌两头间的弓状韧带,可达到尺神经减压的目的.该术式因操作简单,手术时间短,对尺神经及肘关节的影响小,近年来得到临床的广泛认可.O c h i等[２１]通过测量单纯松解术前后肘管部尺神经的压力,发现尺神经原位松解后压力平均降低２４．５％,单纯松解术可取得满意的临床疗效.尽管该术式有很多优点,但在肘管骨性狭窄㊁复发性病例㊁尺神经半脱位等情况下不推荐使用[２２].１９５０年K i n g和M o r g a n首次报道内上髁切除术,但此术式因其并发症发生率较高,常见术后肘内侧疼痛不适感及肘关节不稳定,除非内上髁有增生肥大采用此术式外,目前已较少应用此法[２３].１８９８年C u r t i s首次报告尺神经皮下前置术,此术式降低肘关节屈伸活动时尺神经张力及牵拉,同时消除尺神经卡压因素,逐渐成为治疗肘管综合征最常用的术式.该术式适用于肘管神经床欠佳,如肿瘤㊁囊肿㊁骨赘压迫,肘外翻畸形,肘关节不稳等情况[２４].因皮下前置后尺神经位置表浅㊁易受损伤,在１９１８年由A d s o n首先报道尺神经肌内前置术,但该术式术中出血多㊁易发生广泛黏连,神经床易形成瘢痕,造成新的卡压点,目前已被淘汰[２５].１９４２年l e a r m o n t h首次报道了将尺神经前置于肌群深面,毗邻正中神经,此处有良好的组织床并有肌肉保护,有利于神经的修复,且屈伸肘关节时对神经牵拉小.B o o n e等[２６]报道,在重度肘管综合征患者的治疗中,与其他术式相比,肌下前置术的疗效更令人满意,但该术式术后需制动肘关节,易发生神经黏连㊁肘关节功能恢复欠佳等并发症.张小路等[２７]采用尺神经肌下前置㊁肱骨内上髁肌群经骨道原位重建,术后可早期活动,减少了术后肘关节制动时间,疗效满意.N e l l a n s等[２８]认为对于肘管综合征术后复发的翻修手术,尺神经肌下前置术为首选术式.近年国内多篇文献报道显微镜下带血管蒂尺神经筋膜下前置术,为前置的尺神经提供柔软的神经床,保障前置后尺神经血供,术后疗效满意[２９Ｇ３０].１９９９年T s a i[３１]首次报道内窥镜辅助治疗肘管综合征,并详细描述了手术方法及术后康复方法,治疗的８５例患者术后疗效满意.该术式因切口小㊁手术时间短㊁组织瘢痕小㊁术后恢复快等优点,随着微创理念的推广被逐渐应用于肘管综合征的治疗,但此术式目前没有标准的手术方法及通用的设备[３２],临床应用尚不成熟.２．２㊀尺神经前置与单纯松解的比较㊀近年来单纯松解术重新得到关注,A d k i n s o n等[３３]统计了２００５２０１２年间佛罗里达州手术数据库２６１６４例肘管综合征患者,８０％采用原位松解,１６％采用前置手术.C h e n等[３４]报道１００９例肘管综合征患者,５００例采用原位松解减压术,５０９例采用神经松解前置术,两种术式的临床疗效差异无统计学意义,但原位松解术的并发症发生率明显低于后者.上述学者仅就疗效进行比较分析,缺乏术前病情分度.刘靖波等[３５]根据顾玉东肘管综合征分度法将５３例肘关节无畸形的肘管综合征患者分为中度㊁重度两组,行尺神经原位松解术,选取同一时期内行尺神经前置术的１３４例患者作为对照,结果表明两种术式疗效无差异.３４３㊀实用骨科杂志㊀第２４卷,第４期,２０１８年４月㊀单纯松解术操作简单㊁创伤小㊁并发症少,适用于尺神经无滑脱㊁尺神经沟内无占位㊁肘关节无畸形等情况[３６].但该术式不改变尺神经走行,尺神经仍处于原神经床,不能改善肘关节屈伸活动中的神经牵拉,其远期效果仍需要进一步关注.尺神经前置能降低肘关节屈伸活动时尺神经张力,同时消除尺神经卡压因素,减少了肘部屈伸活动中尺神经的牵拉与摩擦,适用于神经床欠佳,如肿瘤㊁囊肿㊁骨赘压迫,肘外翻畸形,肘关节不稳等情况[２４].只要保证不形成新的卡压点,前置术可充分解决肘管综合征症状[３７Ｇ３８].但因前置时对尺神经广泛游离,易损伤营养血管,对神经造成新的损害,而且皮下前置位置表浅,易触碰致局部不适,对患者生活略有影响.两种术式的选择仍需大样本㊁远期疗效统计分析结果的支持.２．３㊀开放性手术与内窥镜手术㊀近年内窥镜下尺神经松解及前置术虽得到很快的推广,但对于选择内窥镜手术还是开放性手术仍存在较大争议.S c h m i d t等[３９]将５４例肘管综合征患者随机双盲分为内镜组或开放组,术前用M c G o w a n㊁D e l l o n分型标准评估严重程度,术后应用改良B i s h o p评分评估疗效,并用神经电生理数据进行评价,平均随访２４个月,结论为两组患者早期和晚期随访的临床症状或神经电生理结果无差异㊁两组疗效无差异.杨明等[４０]将３５例患者按手术方式分为开放组２０例及内窥镜组１５例,术后平均随访１６个月,两种术式虽优良率无差异,但在手术时间㊁住院时间㊁回归工作生活时间等方面内窥镜组优于开放组.C o b b等[４１]对内窥镜手术及开放性手术术后复发率进行研究,认为内窥镜手术术后复发率明显低于开放性手术.尺神经肘部潜在卡压点较多,内窥镜下操作视野及操作空间有限,而且对术者技术要求较高㊁学习曲线较长㊁受设备限制等缺点,制约了内窥镜治疗的发展.对于两种术式的优劣,目前多为回顾性研究,缺乏大样本㊁多中心的研究数据报道.２．４㊀手术方式的选择㊀以现阶段术式的研究进展看,肱骨内上髁切除术㊁尺神经肌内前置术因并发症发生率较高,两种术式临床已很少使用;尺神经无滑脱㊁尺神经沟内无占位㊁肘关节无畸形的患者首选单纯尺神经松解术;需要行前置术的患者首选尺神经皮下前置术,其改良术式带血管蒂尺神经筋膜下前置术,可保障前置尺神经的血管,且重建松软的神经床,建议临床推广;复发性肘管综合征以及肘部皮肤瘢痕患者,可采用尺神经肌下前置术;内窥镜下手术具有恢复时间短㊁并发症少等优点,但其对术者技术要求高,受设备限制,相信随着内镜技术系统的发展,在临床应用上会有更广阔的前景.３㊀总结与展望高频超声㊁磁共振神经成像技术的进步,有助于临床医生术前对尺神经卡压综合评估,精准定位卡压部位,明确卡压原因,做出病因诊断.近年来微创技术及显微外科技术的应用,大大提高了手术疗效,减少了手术并发症,但各术式均有优点与不足,应严格把握各术式适应证,制定个体化手术方案.相信随着科学技术的发展,诊疗手段与日俱进,通过术前病因诊断,对应适应证选择术式,制定个体化手术方案,肘管综合征患者的疗效将会进一步提高.参考文献:[１]S o l t a n iAM,B e s tM J,F r a n c i sC S,e t a l．T r e n d s i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f c u b i t a l t u n n e l s y n d r o m e:a naＧn a l y s i s o f t h en a t i o n a 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肘管综合症

疾病名称：肘管综合症疾病别名：迟发性尺神经炎疾病概述肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，为临床认识已有100多年历史，较为常见。

常见的病因：肘外翻程度轻者．可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。

尺神经半脱位，肱骨外上髁骨折，如骨折块向下移位，即可压迫尺神经；创伤性骨化，肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处。

临床表现：麻木或刺痛，小指对掌无力及手指收展不灵活，尺神经沟处增厚或有包块等；尺神经前置术是基本治疗方法。

如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。

术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的肌肉却较难恢复正常体积。

疾病描述肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，为临床认识已有100多年历史，较为常见。

症状体征（查看内容）1、手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生，通常为麻木或刺痛。

2、继发生感觉异常一定时间黑可出现小指对掌无力及手指收展不灵活。

3、检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指正爪状畸形，前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性。

4、电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。

5、基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚黑有包块。

X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。

疾病病因（查看内容）虽然肘管的的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压，但以下几种原因临床较常见。

1、肘外翻这是最常见原因。

幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。

2、尺神经半脱位此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松驰，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

两种不同术式治疗中重度肘管综合征的疗效比较的开题报告

两种不同术式治疗中重度肘管综合征的疗效比较的
开题报告
1. 研究背景和意义
肘管综合征是一种常见的神经压迫疾病，特征为肘部疼痛、手指麻
木和力量减退。

其治疗方法主要有保守治疗和手术治疗两种，但目前对
于中重度患者的最佳治疗方案仍存在争议。

因此，比较两种不同术式治
疗中重度肘管综合征的疗效，在临床实践上具有重要的意义。

2. 研究目的
本研究的目的是比较两种不同术式治疗中重度肘管综合征的疗效，
分析其优劣，并为临床治疗提供参考。

3. 研究方法
本研究采用前瞻性、随机、对照的方法，共招募100例中重度肘管
综合征患者。

患者将随机分为两组，一组采用开放式手术治疗，另一组
采用内窥镜手术治疗。

通过比较两组患者的手术时间、手术费用、手术
效果、术后并发症和恢复时间等指标，分析两种手术治疗方案的优劣。

4. 预期结果
本研究预期结果是比较两种不同术式治疗中重度肘管综合征的疗效，得出结论，并为临床治疗提供参考。

5. 研究意义
本研究结果将有助于指导临床医生选择最佳的治疗方案，提高治疗
效果，减少并发症的发生率，降低患者的经济负担和生活质量损失。

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虞聪等口３］研究认为，中、重度肘管综合征术中如发现尺神经产生瘤样变，应同时行神经前置术、神经束间松解术；肘管综合征出现早期神经内水肿，中晚期外膜增厚、束间结缔组织增生，神经卡压程度进行性加重和时间延长引起髓纤维Ｗａｌｌｅｒ变性、柬间粘连及永久性瘢痕等３种病理变化过程是行选择性神经内松解术或外松解术的依据。虞聪等阻３还报道小切口单纯肘管松解术适应证为肘关节未伴有骨折、结核、先天性畸形等改变。病程短且无明显的肌萎缩和爪形手畸形，肘部上下５ｅｌｌａ尺神经段运动传导速度＞３０ｍ／ｓ。史其林等［３５１采用小切口内镜下尺神经松解术治疗肘管综合征，术后随访结果满意，认为该术式具有安全、简单、操作方便、皮肤切口小、组织创伤
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２病因
Ｉｂａ等Ｍ研究发现，重度肘管综合征患者肘管内神经外压力明显升高，这表明肘管内压力升高是造成肘管综合征的主要原因之一。Ｉｂａ等［７］还报道将肘管综合征患者分为患有骨关节炎组（Ａ组）和非患有骨关节炎组（Ｂ组），并在术中测量患肢伸肘与屈肘时神经外压力的变化，发现两组屈肘时压力较伸肘时均明显升高，Ａ组较Ｂ
不足。
４诊断与鉴别诊断肘管综合征患者常出现环小指及手背尺侧半麻木不适、疼痛或蚁走感，严重时可发生感觉减退或消失，肘关节活动时可加重。此外，还会出现运动功能异常，如手内在肌肌力减退、肌肉萎缩、爪形手畸形。Ｘ线检查可能会发现肘外翻畸形、骨关节炎等改变。体格检查往往会发现患者肘部Ｔｉｎｅｌ征阳性、Ｆｒｏｍｅｎｔ征阳性、Ｗａｒｔｅｎｂｅｒｇ征阳性、屈肘试验阳性。有学者［１４１指出某些肘管综合征患者肘关节屈伸活动时可听到捻发音。Ｋｕｓｃｈｎｅｒ等［１５］研究认为，屈肘试验最佳时间应为１ｍｉｎ，时间过长或过短均会造成假阳性和假阴性增加。肌电图对于诊断肘管综合征有较高的价值。沈丽英等［１６］研究认为，肘上５ｃｒｎ至肘下５ｅｌＴＩ段尺神经传导速度＜４０ｍ／ｓ时，应考虑为肘管综合征。成效敏等【１７０进一步研究指出，当怀疑有尺神经肘段卡压时，屈肘位肘上Ｃｒｆｌ至肘下５Ｃｒｆｌ段潜伏期较伸肘位延长超过０．４嬲，可作为确定卡压的依据。田东等¨蜘报道提出以肘段尺神经
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肘管综合征研究进展
陈浩梁炳生
摘要肘管综合征发病原因多种多样，包括肘管自身解剖结构的潜在卡压因素、占位性病变、外伤、肘外翻畸形等，对尺神经造成了不同程度的卡压或牵拉，引起一系列病理生理改变，产生相应的临床症状。电生理检查是诊断该病最常用方法。手术方式多种多样，有对传统术式的改进，也有新术式提出。该文就肘管综合征相关应用解剖、病因、病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗与预后研究进展作一综述。关键词肘管综合征；周围神经；应用解剖；诊断；治疗
作者单位：０３０００１太原．山西医科大学第二医院骨科

万方数据
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缔组织增生，使得神经干变硬、棱形膨大，直至产生瘤
样变‘１３｜。
分析后得出结论，尺神经原位松解术是治疗肘管综合征的首选术式，内上髁切除术则最不易被接受。Ｃｈｏ等乜５３对１５例肘管综合征患者进行尺神经简单松解术，其中采取小切口（＜２ｃｍ）行简单松解５例，术后随访显示１４例效果优良。５例小切口松解患者均表现出良好的手术效果。Ｂａｅｋ等【２６１研究发现．微小内上髁切除术与尺神经皮下前置术在手术效果上无统计学差异。Ｈａｈｎ等比７１进一步改进手术方式，在微小内上髁切除术基础上行尺神经松解，并缩小手术切口长度；经与尺神经皮下前置术比较后发现两者手术效果仍无统计学差异，但尺神经皮下前置术患者中有４例出现痛性神经瘤；因此主张行微小内上髁切除加尺神经松解术式，且手术操作较简单，对患者侵害也较小。张建华等汹３经对照研究发现，尺神经沟扩大神经束间松解术和尺神经皮下前置神经束间松解术均是治疗重度肘管综合征的有效方法，但前者疗效优于后者。Ｊａｄｄｕｅ等∽１比较研究尺神经皮下前置术与尺神经肌下前置术，发现皮下前置术切口更小，手术时间更短，术后疼痛轻、并发症少，手术效果也较好，因此患者需行神经前置术时应首先考虑皮下前置术。我院梁炳生等哺。报道尺神经筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征，术式要点：①首先对水肿的尺神经进行外膜或束间松解，再将尺神经及其伴行血管一同前置于旋前圆肌和屈肌表面，用深筋膜瓣进行包裹，并将筋膜瓣末端与肘前皮下筋膜横褥式缝合；②应注意避免尺神经在筋膜下成角，形成新的卡压。我们还将该术式与传统尺神经皮下前置术进行对比，发现其疗效明显优于传统术式，优点在于可为前置后的尺神经提供柔软的神经床，避免神经再度卡压。田万成等【３“在显微镜下行神经外膜或内膜松解，并将尺神经前置并埋于前臂屈肌群内，神经入口及出口处保持一定宽松度，术后用石膏托将肘关节固定于屈肘４５。位３周，随访效果满意。张春林等［３２］采用尺神经前置、深筋膜瓣包绕固定治疗５８例肘管综合征患者，并对中、重度患者同时行神经外膜松解术或显微镜下束问松解术，优良率为８９．７％。但这两项研究均未设对照组，说服力
５
运动神经传导速度区分肘管综合征严重程度的标准，即传导速度≥４５．０ｍ／ｓ为轻度卡压，传导速度＜４５．０ｍ／ｓ为中度卡压，传导速度＜剐）ｍ／ｓ为重度卡压。虽然有报道称电生理检查诊断肘管综合征的误诊率为２０％～４０％［１…，但电生理检查在一定程度上有助于肘管综合征与腕尺管综合征，胸廓出口综合征及进行性脊髓性肌萎缩症等疾患相鉴别瞳ｏ］。超声检查近年逐渐应用于诊断肘管综合征，它具有无创、安全、可重复操作等优点，可较准确地发现肘管综合征患者尺神经各种病理变化，如神经肿胀、外膜增厚等，可明确病变范围，帮助手术医师选择切口大小。但目前尚无超声检查诊断肘管综合征的公认标准［２１｜。５治疗与预后对肘管综合征行保守治疗还是手术治疗，至今仍无统一标准。Ｈｏｎｇ等【２２ｊ采用夹板固定对肘管综合征患者进行保守治疗，肘关节固定于屈曲４０。～７０。，前臂和腕关节固定于中立位，并设置对照组（在上述夹板固定基础上于肘关节内注射类固醇），１个月后发现对照组肘部尺神经传导速度明显加快，但６个月后两组症状均明显改善，疗效无统计学差异，因此认为单独采用夹板固定对于改善肘管综合征症状和肘部尺神经传导速度已足够，类固醇注射对于肘管综合征远期疗效无统计学意义。肘管综合征常见手术方法有尺神经原位松解术、内上髁切除术、皮下前置术、肌内前置术、肌下前置术、关节镜下尺神经松解术等。总治疗原则是术中对尺神经及其通路彻底松解减压，同时保证尺神经前置后的可靠固定及良好血供、组织床环境∞］。对各术式的效果，学者们持有不同观点。Ｂｒａｕｅｒ等ｎ４３查阅大量尺神经原位松解术、皮下前置术、肌下前置术、内上髁切除术文献并进行数据
万方数据
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１５８・
轻等优点，术后平均１０ｄ即可恢复日常工作，并指出肘管综合征中除了肘外翻畸形、尺神经滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳等症状外，其余均为内镜下尺神经减压术的适应证。但该术式在国内报道较少，仍处于起步探索阶段。除了上述术式外，国内还有关于小针刀治疗肘管综合征的报道，但疗效尚不确切ｍ捌。对于术后处理，也存在诸多观点。Ｌｕｎｄ等口４］研究认为，单纯原位松解术和皮下前置术无需夹板固定，术后２
～３ｄ即可开始功能锻炼，而肌下前置术后需将肘关节固
杂志，２０町；１５（７）：５３４－５３７
１２刘玉杰，卢世擘，罗毅，等．周围神经嵌压后脱髓鞘改变的实验研究．中华显微外科杂志，１９叼；２０（４）：２７３－ｚ７６１３ＮａｔｈａｎＲＣ。～‘ｅａｄｏｗｓＫＤ．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｔｕｄｙｏｆｕｌｎａｒｎ目№
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７０８３．２０１０．０３．００９
肘管综合征是Ｉ临床常见的周围神经卡压综合征之一，发病率仅次于腕管综合征［１］。Ｅａｒｌｅ于１８１６年首次报道该病，一１４岁女孩因肘下尺神经支配区严重疼痛并经３年保守治疗无效后接受尺神经肘管近端切断术，术后患者疼痛消失，但遗留严重的尺神经功能障碍Ｌ２］。此后近２个世纪对此病进行研究与探讨，但至今仍存在诸多争论。１相关应用解剖尺神经来源于颈。、胸，神经根，偶有颈，神经纤维加入，与正中神经内侧根、前臂内侧皮神经共同发自臂丛神经内侧束。肘管位于肘关节后内方，为一纤维性骨性通道，其前壁为尺侧副韧带，后壁为连接尺侧腕屈肌两头的三角韧带，内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌肱头，外侧壁为尺骨鹰嘴和尺侧腕屈肌尺骨头，尺神经经肘管离开臂部［３］。可造成尺神经卡压的解剖结构分别为Ｓｔｒｕｔｈｅｒｓ弓形组织、内侧肌间隔、肱骨内上髁、肘管和旋前圆肌腱膜［４］，任何一个部位发生异常均可对尺神经造成压迫，出现相应临床症状，故手术中应对以上部位逐一探查松解。尺神经血供主要有尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉后支，与尺神经伴行长度分别为１５．０
ｃｒｒ痢５．５ｃｍ，游离后可伴随尺神经跨过内上髁向桡侧前置至少７ｃｍｃ５｜。尺神经在肘部发出１～２支关节支
和２＂－＇３支肌支。梁炳生等［５］研究指出，肘部关节支可能是唯一妨碍尺神经前置的因素，可将其切断，进行带血供的尺神经前置；同时在新鲜尸体及经防腐处理的标本上均未能找到恒定的、可供应肘部前内侧深筋膜瓣的动脉，因此认为施行尺神经深筋膜瓣下前置术时应遵循任意皮瓣的原则。
５．０
ＣｌＴＩ、
组屈肘时压力升高更明显，Ａ组肘管近侧及远侧压力均升高，Ｂ组仅肘管近侧压力升高，因此推断这可能是骨关节炎患者更易罹患肘管综合征的原因之一。Ｃｈａｎｇ等ｎ１测量研究肘管综合征患者及健康人群的携带角，并与尺神经传导速度进行相关性分析。发现患者组平均携带角较健康组大，女性平均携带角较男性大，携带角大小与尺神经传导速度呈负相关，因此认为携带角增加是非创伤性尺神经疾病的独立危险因素。有学者一１研究认为，肘管段尺神经过粗、肘管相对浅窄、肱骨内上髁宽度过窄、尺神经沟变浅时，尺神经易发生半脱位，但是否为造成肘管综合征的主要原因，尚待进一步研究。Ｂａｒｔｅｌｓ等【１０１在一项病例对照研究中发现，吸烟、教育程度和工作经历是肘管综合征危险因素，而体重指数、饮酒、糖尿病、高血压、肘关节创伤并非肘管综合征危险因素。侯巍等［１妇对６５例肘管综合征患者进行术中观察，发现６０例患者存在肘管弓状韧带肥厚增生；同时分析指出肘部创伤及慢性劳损可导致肘管弓状韧带肥厚增生，并引起尺神经卡压磨损。而这正是肘管综合征最常见的病因，其他病因还包括慢性骨关节炎、占位性病变和先天异常、尺神经机械卡压和磨损等。３病理生理２０世纪ｌ；０年代中期，模拟人体周围神经慢性卡压动物实验研究已证实周围神经慢性卡压之病理变化主要是阶段性脱髓鞘改变及轴索变性。并观察到其病理过程有３个基本变化，即慢性缺血、血一神经屏障改变、严重的Ｗａｌｌｅｒ变性。但在临床实践中经常遇到患者不明原因的疼痛和神经干缺血，用各种局麻药、激素及维生素等混合液局部注射２＂－一３周后神经功能即有好转或恢复。这些不能单纯用神经脱髓鞘改变来解释。为此，有学者提出神经功能丧失除脱髓鞘改变外，还有理化改变。即损伤局部神经纤维电解质浓度及分布异常，通过改变损伤处微环境，可促进神经修复及再生。随着研究的深入，发现神经损伤后这两种变化均存在Ｄ２］。尺神经在肘管中卡压后，早期因神经局部缺血可导致血一神经屏障破坏、微循环障碍而发生神经内水肿，中期神经结缔组织发生变化而外膜增厚，晚期则神经束间结